什么叫蛛网膜下腔出血?

人脑的表面被覆三层膜,由内及外依次是软脑膜、蛛网膜、硬脑膜。蛛网膜与软脑膜之间的腔隙叫蛛网膜下腔,正常由无色透明的脑脊液充盈。是指各种外伤性或非外伤性颅内出血,血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征,约占急性脑卒中的 10% 左右。

蛛网膜下腔出血有哪些类型?

蛛网膜下腔出血(SAH)分为三种大的类型:
  • 非外伤性蛛网膜下腔出血:非外伤性蛛网膜下腔出血包括原发性蛛网膜下腔出血和继发性蛛网膜下腔出血,原发性蛛网膜下腔出血是指脑底部或表面的血管破裂后直接流入蛛网膜下腔。继发性蛛网膜下腔出血通常指脑实质出血、脑室出血、硬膜下或硬膜外血管破裂破入蛛网膜下腔;

  • 外伤性蛛网膜下腔出血:外伤性蛛网膜下腔出血指脑外伤或神经外科手术后出血流入蛛网膜下腔;

  • 不明原因蛛网膜下腔出血:大约 10% 为不明原因蛛网膜下腔出血。

  • 蛛网膜下腔出血有哪些症状?
    蛛网膜下腔出血典型的症状主要为头痛(约 90%):
  • 经典的头痛:突然、剧烈和持续性,经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征,局灶神经系统症状和意识丧失;

  • 爆炸样头痛:一生中最剧烈的头痛;

  • 脑膜刺激征(颈部僵硬感,活动困难或引起头痛加重),严重的话突然出现意识丧失甚至死亡;

  • 有部分患者表现为眼睑下垂、眼底可见玻璃体下片状出血,头晕、呕吐、癫痫发作起病,老年患者头痛不明显,主要表现为昏迷。

  • 蛛网膜下腔出血危险吗?
    蛛网膜下腔出血可出现以下情况:
  • 急性期死亡及猝死;

  • 脑血管痉挛及脑缺血;

  • 再出血:仍然是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的一个严重后果,再出血患者的病死率约为 70%;

  • 阻塞性脑积水;

  • 正常颅压性脑积水:蛛网膜下腔积血、化学性炎症等因素可影响脑脊液正常回吸收,最终需要通过脑脊液分流术治疗。

  • 蛛网膜下腔出血有哪些并发症?
    蛛网膜下腔出血最常见的并发症有:
  • 再出血:再出血是重要的并发症,两周内再破裂出血率为22%,一个月内为33%,占蛛网膜下腔出血死亡原因的 8%~22%。是否发生再出血,与患者的恢复情况密切相关。

  • 急性脑积水:在起病 72 小时内发生急性脑积水的机率为 15%~20%,这些脑积水为阻塞性脑积水。存在脑积水的蛛网膜下腔出血患者死亡率显著高于无脑积水的患者。治疗包括临时放置导管或者进行脑脊液分流。

  • 脑血管痉挛:发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管,痉挛程度与出血量相关,可导致约 1/3 以上病例脑实质缺血,常表现为波动性的轻偏瘫或失语,是死亡和致残的重要原因。病后 3~5 天开始发生,5~14 天为迟发性血管痉挛高峰期,2~4 周逐渐消失,经颅多普勒超声(TCD)或血管造影 (DSA) 可确诊。

  • 癫痫发作:5%~10% 的患者发生。

  • 低钠血症:由于抗利尿激素不当分泌或脑耗盐症候群而出现。因此脱水利尿治疗时应充分补充失钠。

  • 如何评估蛛网膜下腔出血的严重程度?
    原发性蛛网膜下腔出血(SAH)—般采用 Hunt-Hess 分级法对动脉瘤性 SAH 的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后,分类标准:
    Ⅰ级:无症状或轻微头痛及轻度颈强直;
    Ⅱ级:中-重度头痛,颈强直,除有颅神经麻痹外,无其他神经功能缺失;
    Ⅲ级:倦睡,意识模糊,或轻微的灶性神经功能缺失;
    Ⅳ级:昏迷,中或重度偏侧不全麻痹,可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍;
    Ⅴ级:深昏迷,去大脑强直,濒死状态,若有严重的全身疾患如:高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛要降一级。
    老年人蛛网膜下腔出血有哪些特点?
  • 老年人蛛网膜下腔出血发病率较年青人高;

  • 头痛不剧烈甚至不明显,而中青年蛛网膜下腔出血则以剧烈头痛为主要症状。这可能由于老年人有不同程度脑萎缩,颅腔相对增大,起到缓冲颅压增高的作用;还可能由于老年人对头痛反应迟钝和头痛阈明显增高有关。

  • 意识障碍及精神症状突出。

  • 颈项强直发生率低、程度轻、出现时间晚。颈项强直常在发病后 1~6 天才出现。

  • 发病时血压升高更明显。

  • 并发症多、死亡率高。

  • 蛛网膜下腔的常见病因有哪些?

  • 原发性蛛网膜下腔的病因有:颅内动脉瘤(约占该类型的 75%),动静脉畸形(多见于青少年和儿童,约占 2%),高血压动脉性动脉瘤(约占 1%),瘤卒中即肿瘤出血,脑底异常血管网病即所谓的烟雾病(约占儿童 20%),抗凝药物治疗的并发症;

  • 继发性蛛网膜下腔出血的病因有:脑室出血、脑实质出血、硬膜外或硬膜下血管破裂破入蛛网膜下腔。

  • 颅内动脉瘤是脑肿瘤吗?
    颅内动脉瘤是指脑动脉壁异常膨出部分,是蛛网膜下腔出血最常见的原因,跟我们平时说的脑实质的肿瘤不一样,并不是肿瘤,既不是良性肿瘤,也不是恶性肿瘤,它最大的危险是破裂导致脑内大量血液流入蛛网膜下腔而继发脑水肿、脑疝等而死亡。
    颅内动脉瘤一定会破裂引起蛛网膜下腔出血吗?
    颅内囊状动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血最常见的原因,约占 80% 蛛网膜下腔出血。破裂动脉瘤的发生率为(17.5-19.4)/10 万人/年。
    哪些情况易导致颅内动脉瘤破裂?
    颅内动脉瘤破裂有以下危险因素:年龄偏大、动脉瘤的大小和部位、既往发生过由于动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血(危险因素增加 11 倍)、动脉瘤家族史、高血压、吸烟(增加 11 倍)、中到大量饮酒、使用可卡因、身材瘦长、怀孕(20% 以上在怀孕和产后早期破裂)。
    哪些情况易导致蛛网膜下腔出血复发?
  • 蛛网膜下腔出血再出血很多情况都是有诱因的,常见诱因包括:①剧烈头痛,休息不好,焦虑症状,血压波动;②过早下床活动;③用力排便及咳嗽时。

  • 临床上一些情况也容易导致再出血:①最重要的为入院时意识水平,昏迷病人最危险;②颅内压和临床级别,首次严重的蛛网膜下腔出血往往通过颅内压增高而止血;③动脉瘤的大小,大动脉瘤为潜在危险;④年龄较大;⑤女性;⑥血压大于 170 mmHg。

  • 蛛网膜下腔出血会遗传吗?
    蛛网膜下腔出血本身一般不会遗传,但是蛛网膜下腔出血的最常见病因颅内动脉瘤和动静脉畸形可能有遗传,因此如果家族中有动脉瘤或者动静脉畸形患者应该进行筛查,发现病因并治疗后可避免蛛网膜下腔出血出现。
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