肝移植是什么？肝移植有哪些类型？

肝移植是指给患者体内移植一个健康的肝脏。

按照供肝的移植部位不同，可分为：

• 原位肝移植术：包括经典肝移植、背驮式肝移植；
• 异位肝移植术。

为解决供肝短缺和儿童肝移植的问题，又相继出现了：

• 活体肝移植；
• 减体积肝移植；
• 劈裂式（劈离式）肝移植；
• 多米诺骨牌式肝移植等。

按照供肝来源种群不同，可分为：

• 同种异体肝移植（人-人）；
• 异种肝移植（动物-人）：处于试验阶段，技术、伦理上诸多问题还亟待解决。

肝移植目前开展最多的是哪种？

目前全球开展最多的是同种异体原位肝移植，简而言之就是切除受者的病肝后，按照人体正常的解剖结构将供体肝脏植入受者病肝的部位。

辅助性肝移植是什么？哪些疾病适合行辅助性肝移植？

辅助性肝移植是指在保留受者肝脏或部分肝脏的情况下，将供肝植入受者体内，使肝衰竭的病人得到临时支持并使原肝功能得到代偿。当原来的肝脏再生恢复功能后，通过减少免疫抑制剂的用量使植入的肝脏萎缩或手术切除植入的肝脏。

目前主要用于对暴发性肝功能衰竭及某些肝脏代谢性疾病的治疗，目的是通过维持受者足够长的生存时间，以等待原来肝脏的功能恢复。

肝移植适用于哪些疾病？

原则上，所有急性和慢性肝病导致了不可逆的肝功能衰竭，药物或手术治疗都难以奏效的患者均应考虑行肝移植。

成人：

• 肝硬化失代偿：肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等；
• 爆发性肝衰竭：急性病毒性肝炎、药物中毒、妊娠期急性脂肪肝等；
• 原发性肝脏恶性肿瘤：不能切除的肝癌；
• 代谢性肝病：肝豆状核变性、糖原贮积症、血色素沉着病等；
• 静脉闭塞性疾病、布加综合征等。
• 再移植。

儿童：

• 先天性胆道闭锁；
• 代谢性肝病；
• 急性肝功能衰竭；
• 慢性活动性肝炎；
• 先天性肝内胆管发育不良症（Alagille 综合征）；
• 再移植等。

肝移植手术不适合哪些人做？

绝对禁忌证：

• 难以根治的肝外恶性肿瘤；
• 难以控制的感染（包括细菌、真菌和病毒感染）；
• 严重的心、肺、脑和肾等重要器官实质性病变；
• 难以控制的心理或精神疾病；
• 难以戒除的酗酒或吸毒^[1]。
• 人乳头瘤病毒（HIV ）感染；

相对禁忌证：

• 年龄大于 70 岁；
• 依从性差；
• 门静脉血栓形成或门静脉海绵样变；
• 既往有精神疾病史^[1]。

肝癌患者能否进行肝移植，判断标准是什么？

目前，被国内外大多数移植中心接受的是米兰标准，即：

• 单个肿瘤直径 ≤ 5 cm;
• 多发肿瘤 ≤ 3 个每个直径 ≤ 3 cm；且直径总和 ≤ 4.5 cm；
• 无大血管、淋巴浸润及肝外转移^[1]。

但米兰标准对肝癌大小和数目的限制过于严格，如果根据米兰标准，大部分肝癌患者将失去肝移植机会。因此近年来国际上出现一些新的肝癌肝移植受者选择标准，如加州大学洛杉矶分校标准、杭州标准等。

活体肝移植中的供者要符合什么条件?

在选择供者时，需经过严格详尽的术前检查，满足下列条件：

• 供者的手术必须以安全为前提；
• 供者能提供合适的供肝；
• 血型相容、组织相容性较好；
• 无重大器质性疾病；
• 主要脏器功能良好；
• 无感染性疾病、传染性疾病；
• 肝脏储备功能良好，无肝病史、无酗酒史；
• 肝脏及其主要血管、胆管结构正常，无重大变异；
• 年龄最好 在18～60 岁；
• 虽然供、受者之间血型相同即可行肝移植，但组织相容性应尽可能要好；
• 捐献者充分了解活体肝移植的过程，并能够克服可能的心理影响；
• 供体残留肝应不少于原体积的 30％～35％；
• 血缘亲属间移植指供受者为三代以内的血缘关系，不包括远亲；
• 非血缘间亲属限于配偶间移植，须正式结婚并同居一年以上；
• 接受无偿的器官捐献，严禁器官买卖^[2]。

肝移植术有哪些风险？

• 术后出血：术后出血可发生于任何时期，但多发生于术后 48 h 内，可发生在腹腔、胃肠道、胆道等部位。
• 胆道并发症：包括胆漏、胆管吻合口狭窄、胆管缺血性改变和胆管结石。
• 排异反应：主要由于组织配型不理想，术后免疫抑制治疗不规范、不合理，病人没有按医嘱服药等原因导致。
• 其它：如肝动脉血栓、门静脉血栓、下腔静脉狭窄、急性排异、心脑血管意外、肝肾功能不全等并发症^[3]。

活体肝移植中，供者有哪些风险？

• 首先，麻醉可能导致心脑血管意外等并发症；
• 其次，常见的并发症有胆漏、术中术后出血、感染等；
• 最危险的并发症是供者所剩下的肝脏发生功能不全。

活体肝移植事关两个人的生命，其中供者是健康人，对健康人施行手术不仅涉及医疗也牵涉伦理。虽然目前供肝切取手术发生并发症甚至死亡的风险已经很低，但还是存在一定的手术风险，患者在手术前需要明确。

肝移植在术前需要进行哪些检查？

• 病史、家族史检查：现在或过去曾患疾病。家族其他成员有无肝脏疾病、有无明显的糖尿病、心血管疾病、消化性溃疡、遗传性疾病、家族性精神疾病史以及肿瘤家族史。
• 体格检查：除常规全面体格检查外，还应该特别注意以下情况，肝萎缩或脾肿大程度；腹水及水肿情；食管、胃底和腹壁静脉曲张情况；全身营养和体力状况；心肺及肾功能状况；肝脏肿瘤远处转移的征象。
• 一般检查：包括 ABO 血型、血常规、尿常规、粪常规、血型检测、凝血全套、肝肾功能检查、电解质检查、血脂检测、空腹血糖测定、凝血功能、血气分析等，以了解患者的各项身体指标是否正常，判断能否进行手术。
• 免疫学检测：包括群体反应性抗体检测，供、受者交叉配型试验，人类白细胞抗原测定等，以明确肾源是否合适。
• 感染性疾病筛查：包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒抗体检测和梅毒、巨细胞病毒血清学检测等，以了解患者是否患有感染性疾病，防止发生相应感染。
• 辅助检查：心电图、胸部 X 线、心脏和腹部彩色多普勒超声、腹部增强 CT、肿瘤患者行胸部 CT、头颅 MRI 或 CT 及全身骨扫描等，排除肝外转移^[1]。

肝移植术前还需要做哪些准备？

• 一般准备：家属应帮患者提前准备好需要带进手术室的物品，如腹带等。
• 胃肠道准备：手术前禁食八至十二小时，禁饮四小时，并用温盐水灌肠，尽量将粪便排尽。
• 个人卫生准备：患者术前需要用抗菌沐浴或香皂清洗全身，以保持皮肤的清洁卫生，预防切口感染。配合护士进行手术部位的备皮（即在手术部位进行毛发剃除和体表清洁）^[1]。
• 学习疾病知识：与医生面对面的交流和沟通，表明目前心中的担忧，与医生探讨关于疾病的困惑，逐渐掌握关于疾病的知识。
• 提高积极性：消除和缓解疑虑，树立战胜疾病的信心。
• 放平心态：应坚持平稳心态，抱有希望的同时，也理智看待手术可能会出现的问题，了解术后疾病常见的并发症。

肝移植术前需要进行哪些治疗？可能会用哪些药？

• 预防性抗感染：术前一小时常规给予抗生素，可联合使用抗真菌药物。
• 降低静脉压：重度食管静脉曲张的患者，无论有无出血史，都应考虑预防性使用 β 受体阻滞剂以降低门静脉压力，减少致死性曲张静脉破裂出血的风险。
• 纠正电解质及酸碱平衡紊乱：当有肝硬化腹水可限制钠的摄入（≤2 g/d），应用利尿剂增加水和钠盐的排出^[1]。
• 纠正贫血：患者若有贫血情况，应在术前积极纠正，但要避免输血，可使用的药物有促红细胞生成素、铁剂、叶酸、维生素 B12 等。
• 减少肠内毒素的生成和吸收：手术前应禁食蛋白质；灌肠或导泻来清除肠内积食、积血或其他含氮物质。
• 纠正凝血功能障碍：补充凝血因子应在术前一天和手术当天早晨进行，根据凝血功能检查结果并作出估算，可分别输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物和新鲜血浆，防止术中发生广泛渗血。
• 镇静、抗焦虑：移植受者常紧张、焦虑，术前可运用药物改善患者情绪。有明显肝性脑病症状的患者可替换为右美托咪定镇静^[1]。

肝移植可以选择的麻醉方式有哪些？

全身麻醉：即全麻，指通过呼吸道吸入麻药或静脉、肌内注射麻药等方式，使病人的意识完全丧失^[4]。

全身麻醉联合区域神经阻滞：联合椎管内阻滞仍需全面评估后谨慎选择。联合椎管内阻滞在患者身能有效减轻手术应激，减少阿片类药物及丙泊酚的用量^[4]。

肝移植手术前等待期，有食管胃底静脉曲张的患者应注意什么?

有食管胃底静脉曲张的患者无论有无既往出血史，都有突发上消化道大出血的风险，积极预防十分必要。因此，伴有食管胃底静脉曲张的门脉高压病人在等待肝移植期间，应注意以下几项：

• 应少吃多餐，吃细软、易消化、温凉的食物；
• 忌食辛辣、干硬食物（如坚果类），慎食高蛋白、高盐、油腻甜腻食物，以免增加肝脏负担。
• 口服药物前先将药物碾碎；
• 养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力打喷嚏、剧烈咳嗽及抬重物；
• 及时制止呃逆及呕吐；
• 忌饮酒，合理用药；
• 避免接触和进食对肝脏有损害的物质，如烟、酒、某些药物及化学品等；
• 阿司匹林应慎用，以免诱发消化道黏膜破溃；
• 必要时在医生指导下，服用制酸药或黏膜保护剂；
• 不良情绪同样可诱发上消化道出血，紧张和焦虑容易导致胃黏膜糜烂出血，故慢性肝病病人应注意调节自己的情绪，保持愉快、豁达的心境；
• 当病人出现下列情况：呕血、上腹不适、头晕眼花、口干、出冷汗、乏力、面色苍白、大便呈柏油样等，有可能发生了上消化道出血。此时务必镇静，去枕取侧平卧位，保持呼吸道通畅并及时送医院抢救^[5]。

肝移植手术等待期间，终末期肝病患者如何避免发生肝性脑病？

预防肝性脑病的措施有：

• 避免高蛋白饮食，对肝功能差者，植物蛋白优于动物蛋白（植物蛋白包括谷类、豆类、坚果等，动物蛋白包括肉、蛋、奶等）。以往有肝性脑病发作史者，未发病时每日蛋白摄入不宜超过 70 克，发作期间每天不要超过 20 克，病情好转后才能每 3～5 天增加 10 克左右但最高也要低于 50 克^[6]；
• 保持大便通畅，粪便含有氨、胺类等毒素，便秘时毒素被吸收可诱发肝性脑病，便秘患者可口服乳果糖 ；
• 及时发现、控制消化道出血，注意大便颜色是否发生变化；大量出血时大便呈柏油样，小量出血大便颜色加深甚至无明显变化，应定期送检做粪便隐血试验；
• 控制各种感染，肝硬化病人抵抗力差，易并发肺炎、自发性腹膜炎等，感染可诱发肝性脑病；
• 不宜大量利尿，排尿过多会引起血容量不足和低血钾而诱发肝性脑病；
• 及早控制腹泻，肝硬化腹泻易致脱水、低血钾而诱发肝性脑病，腹泻可因肠道感染或菌群失调引起，前者宜用抗菌药，后者多用微生态制剂，如双歧杆菌、益生菌之类；
• 不要滥用镇静、催眠药；
• 要保证足够热量，每天热量不少于 1 200～1 600 千卡，以糖类为主，以避免低血糖诱发肝性脑病^[6]。

肝移植的最佳时机是什么时候？

若患者出现急性肝衰竭，且通过其他方法无法治疗，可考虑进行肝移植。
一般来说，慢性肝病患者出现以下情况时应考虑行肝移植：

• 有门脉高压或肝功能衰竭相关的并发症时：如反复食管-胃底静脉曲张破裂出血、难以控制的腹水、肝性脑病、严重凝血障碍、反复自发性腹膜炎和肝肾综合征等；
• 生活质量严重下降时：严重嗜睡、难于控制的瘙痒、严重代谢性骨病 (易发生骨折)、反复发作细菌性胆管炎等导致生活质量严重下降；
• 实验室检查提示：血浆白蛋 ≤ 25 克/升，凝血酶原时间超过正常上限五秒以上，血总胆红素 ≥ 50～100 毫克/升^[1]。

慢性肝病患者出现以上情况往往意味着较短的生存时间，一般不超过 6～12 个月。在较早的时间移植，短缺的供肝得不到公正、合理的应用；若过晚的阶段行肝移植，容易发生严重的并发症和较高的死亡率。

肝移植手术过程应该注意什么？

家属应在手术室外等候区耐心等待，尽量不要离开。手术中若出现意外情况，医生会找家属面谈处理办法，并取得家属同意。

手术过程中医生会密切关注患者的身体状况，并及时处理可能各种突发情况看。患者的家人及朋友应该给予医生信任与理解。

肝移植术后会用哪些药？

• 免疫抑制剂：可以预防和减少术后排斥反应的发生，提高移植肝的存活率。以预防排斥反应为目的的免疫抑制治疗，通常需要终生服用，对患者的长期生存起到决定性作用。常用药物有环孢素、硫唑嘌呤、泼尼松等。
• 抗生素：术后 4～5 天使用可预防感染，通常在拔去导尿管及引流管后停用。常用药物有青霉素、头孢拉啶等。
• 抗病毒药物：术后 1～2 个月患者容易发生巨细胞病毒（CMV）感染，预防性应用抗病毒药物，有助于降低 CMV 的感染率和发病率。常用药物有更昔洛韦、阿昔洛韦等^[7]。

肝移植术后会产生免疫排斥反应吗？

会。肝移植术后，免疫系统会将供肝作为外来物发起攻击，也就是排异反应。一般来说，肝移植术后排异反应主要分三种：

• 超急性排异反应：极为罕见，主要发生在肝移植术后数分钟到数小时内。原因主要是接受了血型不相容的供肝或者自身存在针对供者的抗体，使移植肝迅速失去功能，唯一有效的治疗手段就是再次肝移植。
• 急性排异反应：比较多见，经常发生在移植后五至七天，大部分发生在移植后 90 天以内。发生原因可能为供、受体之间的遗传性状相差较大，组织配型不理想，术后免疫抑制治疗不规范、不合理，病人没有按医嘱服药等。发生急性排异，临床上通常首先要以大剂量激素冲击，加大免疫抑制剂用量；或者改用其他更有效的免疫抑制剂，一般症状均可缓解，其严重程度和危害较轻。
• 慢性排异反应：不多见，可以在移植后几周内发生，也可以在数年后才被诊断。主要特点是由于胆管的缺血或慢性炎症损伤导致胆管数目减少甚至消失，临床称之为「胆管消失综合征」。调整免疫抑制剂用量可预防和减轻慢性排异反应，但疗效较差，经常是缓慢进展到移植肝丧失功能，需要再次肝移植^[7]。

肝移植术后如何随访？

肾移植术后通常需要终身定期随访，尤其是早期并发症常在术后六个月内发生，故此阶段随访频率较高。

• 移植术后三个月内：每周随访一次。
• 移植术后三个月时：应全面复查，除以上项目外，增加乙型肝炎血清学五项指标，巨噬细胞病毒 DNA 以及移植肝超声检查；成人肝移植受者还需行肺部 CT，必要时行上腹部增强 CT。
• 移植术后三至六个月内：每两周随访一次。
• 移植术后六至十二个月：每月随访一次。
• 移植术后第两年：每三个月随访一次。
• 移植术后第三年及以后：每年随访一至两次。

随访检查的主要项目有：血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、肝肾功能、免疫抑制剂药物浓度、腹部 B 超、腹部 CT，肿瘤患者还需监测肿瘤有无复发^[7]。

活体肝移植的供者术后需要休养多久？

肝脏有强大的再生能力，有文献报道，活体肝移植供者在术后两周至一个月期间残肝均出现显著再生，术后三个月可达到术前肝脏体积的 90% 左右。 因此供者在短暂的休息后 ，一般三到六个月就可以恢复正常工作和生活^[7]。

肝移植患者出院后需注意哪些方面？

肝移植患者需自我监测：

• 一般情况：有无食欲下降、厌食厌油，有无性格改变，有无腹痛、腹胀，有无浮肿；
• 注意巩膜（俗名「眼白」）、尿液、粪便的颜色，巩膜在自然光下应为白色，饮水足够的情况下小便为淡黄色或无色，在无腹泻、相同饮食的情况下粪便应为金黄色，如果巩膜逐渐变黄，尿色逐渐加深，粪便颜色逐渐变浅，需立即就诊；
• 监测血压、末梢血糖。
• 绝对禁止吸烟、饮酒。
• 不要接种麻疹、牛疹、腮腺炎等疫苗，不要接触近期有接种史的人员。
• 禁吃生食、饮生水。
• 禁补增加免疫力的中成药。
• 定期复查：如肝功、肝脏 B 超及监测药物浓度。
• 术前有活动性肝炎的病人，术后在医生指导下服用预防肝炎复发的药物。
• 术前为肝癌患者，术后根据医生建议可能需行化疗^[7]。

肝移植术后的患儿能接种疫苗吗？

一般情况下，做完肝移植的患儿不要接种活疫苗 (包括牛痘疫苗、麻疹疫苗、腮腺炎疫苗、脊髓灰质炎疫苗等)，其他疫苗能否接种需咨询医生。

肝移植术后能否养花种草？

因为泥土中有致病的微生物，所以不赞成在室内放置盆栽植物。如为水生植物，建议不要栽培在厨房或卧室内。在移植术后的第一年内，建议不要从事任何园内劳作，因为这样的感染概率很高。

等情况渐渐好转，可以从事一些轻松的劳动，但应尽量避免接触泥土、微生物的工作如栽花、收集树叶等。此外，进行园艺工作时一定要戴手套、口罩以做好防护。

肝移植术后能否饲养小动物？

因为宠物会增加肝移植术后患者的感染机会，所以一般不建议家中饲养宠物。

但如果患者术前已习惯与宠物相伴，术后最好谨慎挑选种类，同时坚持与宠物分室而居。鱼类、爬行动物和小型啮齿类动物引起感染的机会较小，狗相对容易保持清洁、防病控病。

不建议养猫，因为有传播弓形虫病的危险，更不建议养鸟，因为可以携带葡萄球菌、隐球菌等病原体。

此外，饲养宠物的过程中要避免接触它们的排泄物。不要让宠物舔舐手脸，如果被舔，及时用肥皂和水冲洗。

肝移植术后能否参加体育运动？

如果恢复顺利，肝移植术后五到七天就可以下地活动，有助于防止肺部感染、血栓形成等并发症。

随着体力增强，可以进行散步、太极拳、慢跑等运动，强度以少量流汗、不感到疲劳为限，快跑、跳跃等剧烈运动或强烈牵拉腹肌、幅度大的运动在术后早期不适合患者，以免发生血管扭转、肠扭转、腹壁疝等风险。

总之，肝移植术后运动务必秉持循序渐进的原则。

肝移植术后如何预防心脑血管疾病？

肝移植术后患者常出现高血压、高血脂、高血糖，为免疫抑制治疗的常见副反应，任其发展可能会造成严重的心脑血管疾病。

肝移植术后高血压的治疗：

• 使用降压药控制血压至正常范围。平稳控制血压要注意以下问题：
• 不要血压降下来就马上停药，要平稳降压逐渐达到目标血压值^[7]。

肝移植术后高血脂的治疗：

• 降低饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入。
• 降低饮食总能量的摄入。
• 推荐含有植物甾醇的饮食，如米糠油、玉米油、芝麻油、蔬菜、水果、豆类、坚果及谷物。
• 饮食控制效果欠佳或不能有效控制饮食时，可考虑适当应用降血脂的药物，常用药物为：阿托伐他汀、辛伐他汀等。
• 注意在部分病人中，降血脂药物对肝功能有一定损害^[7]。

肝移植术后高血糖的治疗：

• 调整饮食和生活习惯；
• 减轻体质量，增加运动量；
• 严格控制血糖；
• 减少或早期撤除糖皮质激素，
• 减少环孢素或他克莫司剂量；
• 吗替麦考酚酯和西罗莫司可替换糖皮质激素、环孢素和他克莫司，以缓解包括糖尿病在内的代谢并发症。
• 大多数患者血糖可恢复正常，但部分患者需长期应用胰岛素控制血糖。
• 因口服降糖药对肝脏有损害，不推荐应用^[7]。

肝移植术后如何预防病毒性肝炎复发？

乙肝相关的肝移植患者：肝移植术后需警惕乙肝复发，口服抗病毒药物及注射乙肝免疫球蛋白，定期复查乙肝两对半和乙肝病毒核酸定量。

丙肝相关的肝移植患者：肝移植术后丙肝复发率很高，需定期检测丙型肝炎病毒（ HCV）-RNA^[7]。

肝移植供体是如何分配的？

在一些发达国家，器官分配在政府监督下实施，如美国器官资源共享中心（UNOS）作为人体器官分配协调管理机构和器官分配网络体系，通过计算机网络调控器官的分配。

对肝移植的供体肝分配，UNOS 采用终末期肝病模型（MELD）评分系统，按肝功能情况、全身状况和等待供体的时间等因素综合评分。根据评分分配供体，原则上「最危险者优先」^[8]。

我国由于医疗体制不同，地区间医疗卫生水平、患者间经济水平差异极大，无法形成统一的器官分配网络，但分配的基本原则仍是按照患者的危险程度以及开始等待的早晚决定接受移植的先后顺序。随着经济发展、法律法规健全，我国的肝移植供体分配必然会更加公平、公正、合理。

肝移植的供肝如何保存？能保存多久？

肝脏从供者体内切除下来之后，失去了血液供应，在缺血、缺氧的条件下，肝细胞会发生不可逆的损伤改变。移植进入受者体内，血流重新开放后，肝脏又要遭受血流再灌注带来的损伤。

所以，供肝首先要尽快用 0～4 ℃ 灌注液（UW 液，含有酶抑制剂、细胞膜结构稳定剂、血液再灌注时恢复正常代谢所需的底物及辅助因子等）行肝动脉、门静脉灌注。整个运输、保存过程中保持供肝处于 0～4 ℃ 低温下。供肝在 UW 液保存下最多可保存 24 小时^[9]。

边缘性供肝是什么？

简单来说，就是质量不那么好的肝，主要是由于供肝的严重短缺出现的。供肝短缺限制了肝移植的进一步发展，许多患者因等待过久导致病情进展不再符合移植条件甚至在等待过程中死亡。

因此，有些移植中心提出应用「边缘性供肝」，主要包括年龄 > 50 岁、有高血压和 (或) 糖尿病、缺血时间稍长、脂肪肝的供肝等^[10]。

使用边缘性供肝有一定风险，如术后供肝功能障碍，并发症增多等。但另一方面，边缘性供肝扩大了供体来源且挽救了一大批濒危患者。