经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）是什么？

经颈静脉肝内门静脉系统分流术，简称「经颈静脉肝内门体分流术」（transjugular intrahepatic portosystemic shut, TIPS）。

TIPS 是通过肝静脉与门静脉之间的肝实质内通过置入一个自膨式金属支架来建立分流道，显著降低门静脉压力，可有效缓解门静脉高压、食管胃曲张静脉破裂出血和腹腔积液等并发症。

原理是采用特殊的介入治疗器械，在 X 线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。

肝硬化和门静脉高压是什么？

肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。

• 在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。

门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征。

• 常见于肝硬化、血吸虫病或肝外门静脉血栓患者中。它是门静脉血流受阻的结果，可能会导致静脉曲张出血和腹水等并发症。门静脉高压症导致的食管胃曲张静脉破裂出血病死率较高。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）对门静脉高压患者有什么帮助？

门静脉高压患者最主要的临床表现有食管胃底静脉曲张，腹腔积液等表现。而食管胃底静脉曲张有破裂出血的风险，严重时危及生命。TIPS 是解决门静脉高压患者食管胃底静脉曲张、顽固性腹水的主要方案之一。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）的手术指证有哪些？

1. 门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血，尤其适合肝功能较差及等待肝移植期间发生出血的患者。
2. 门脉高压所致的顽固性腹水。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）是紧急手术还是择期手术？

根据实际病情，急诊手术和择期手术均可以进行。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）的绝对禁忌证有哪些？

• 心力衰竭；
• 重度肺动脉高压；
• 未控制的肝内或全身感染；
• 重度三尖瓣关闭不全。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）相对禁忌证有哪些？

• 肝细胞癌(尤其是中央型)；
• 门静脉血栓形成或门静脉系统广泛闭塞；
• 严重凝血功能障碍或血小板减少症。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）的术中风险有什么？

1. 麻醉相关风险：一般局麻无麻醉风险；若选择全身麻醉，会有麻醉相关风险，与其他类型手术的全身麻醉风险相同。若选择全身麻醉，术前需充分的麻醉风险评估。
2. 心律失常：术中可能会导致心律失常。术前需纠正电解质紊乱及酸碱失衡，无论选择哪种麻醉方式，术中需要心电监护。
3. 穿破肝包膜：该并发症最常见于两种情况：

• 一是肝脏缩小、变硬、被腹水上抬，进而导致从肝静脉进入门静脉的角度非常小时。
• 二是门静脉有血栓形成及有侧支循环替代时。肝包膜破裂和/或撕裂的处理方式包括气囊压迫和弹簧圈栓塞出血血管。

4. 穿破门静脉：置入 TIPS 支架有可能穿破肝外门静脉，此时若尝试扩大门静脉穿刺部位则会引起严重出血，这种并发症尽管罕见但可能致命。因此，最好经肝内穿刺进入门静脉以避免出血并发症，不过有多项报告称利用 TIPS 覆膜支架穿过损伤部位可实现止血。
5. 肝内胆管损伤或形成门静脉胆道瘘：TIPS 术中形成胆瘘的情况并不多见。虽然单纯胆管损伤可能不会引起严重后果，但胆瘘或血管瘘可能导致胆道出血、胆管炎和感染。
6. 此外，TIPS 支架与胆道系统之间的交通也可能引起分流道狭窄和闭塞。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）术后常见的并发症是什么？

肝性脑病是 TIPS 最常见的并发症之一，由血液从门静脉分流至体循环引起。

1. 发生率：在 TIPS 术后的发生率为 30%～45%，多达 25% 的患者可能会发生慢性肝性脑病。

2. 发生原因：可能是对流经肝脏的门静脉血液进行分流限制了肝实质的代谢过滤功能，从而导致患者在 TIPS 术后新发肝性脑病或原有肝性脑病加重。

TIPS 术后发生肝性脑病的危险因素包括：低钠血症、肌少症、高龄、既往肝性脑病病史、分流道直径较大（如，> 10 mm）。

3. 临床表现：明显的肝性脑病临床表现通常出现在 TIPS 术后 2～3 周，而术后 6 周或更晚才出现的肝性脑病一般是由消化道出血诱发。

肝性脑病的其他诱发因素和症状与未接受 TIPS 的肝硬化患者相似。 特征是认知障碍和神经肌肉功能受损。

• 轻微肝性脑病患者的认知障碍不明显，经常看似无症状，可能只有通过精神运动或电生理检测才可发现。
• 显性肝性脑病患者存在临床上可发现的体征和症状，无需进行精神运动检测）但精神运动检测可能有助于评估轻度肝性脑病患者）。患者除存在肝性脑病的临床表现外，还经常存在慢性肝病的临床表现。

4. 如何预防：有数据表明 TIPS 术后进行药物预防无效，因此不建议在 TIPS 术后使用预防性治疗（比如乳果糖、利福昔明）来预防肝性脑病。

5. 如何治疗：TIPS 术后肝性脑病的治疗与其他情况下的肝性脑病相似。当 TIPS 术后出现新发肝性脑病或原有肝性脑病加重时，应评估患者是否存在诱发因素（如，消化道出血、脱水和感染），并尽量治疗这些共存疾病。

如果 TIPS 术后肝性脑病经药物治疗无效，也可修正分流术以减小分流道的直径或封堵分流道，但这种方法也会使患者在分流术中的获益丧失。

更多详细的临床表现\诊断和治疗内容可见「[肝性脑病」专题。]

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）的其它术后并发症有哪些？

1. 颈部穿刺点血肿：压迫不当或穿刺颈静脉时损伤颈动脉所致，一般勿须特殊处理。
2. 支架管异位或脱落：多出现在气囊膨胀式支撑架，它多由于气囊扩张时囊壁破裂或扩张后回抽气囊导管时发生。
3. 支架管狭窄及闭塞：术后初期多由于栓塞所致，见于 4%～5% 的患者。TIPS 支架狭窄或闭塞是由肝实质分流通道内或肝静脉流出道内的假性内膜增生导致。

闭塞的支架表面覆有被内皮细胞覆盖的胶原基质。术后需行多普勒超声检查支架通畅情况，发现异常应及时扩张处理。

与金属裸支架相比，常规使用覆膜支架可提高支架的长期通畅率。

4. 肝衰竭：TIPS 术后肝衰竭是指总胆红素升高至 ≥ 3 倍和 / 或 INR 升高至 ≥ 2 倍，并需要进一步干预（如，肝移植）或导致不良结局（即，死亡）。肝衰竭的 TIPS 术前危险因素包括终末期肝病模型（Model for End-stage Liver Disease, MELD）评分较高（即，MELD > 20），以及基础心血管疾病。

5. 溶血：采用 PTFE 覆膜支架（而不是金属裸支架）进行 TIPS 偶尔可引起溶血性贫血。TIPS 相关的溶血性贫血是指排除了其他原因（如，棘刺红细胞贫血）的新发溶血，伴或不伴贫血。

发生 TIPS 相关的溶血时，患者通常在置入支架后 7～14 日内发病，表现为非结合胆红素为主的血清胆红素升高，并伴网织红细胞增多和血清结合珠蛋白减少。

大多数患者的 TIPS 相关溶血一般会在 8～12 周内自行消退，但恢复机制尚不明确，可能是因为血管内皮细胞覆盖了支架的金属丝，以及肝实质分流通道的边缘变得平滑，从而削弱了剪应力。

6. 心力衰竭：心功能失代偿和 / 或心力衰竭是 TIPS 的并发症之一，其原因是大量血液从内脏循环直接进入体循环，增加了静脉回心血量、心输出量和右心压力。

在某些患者中，静脉回心血量增加可使容量负荷增加，从而暴露之前未诊断出的肝硬化性心肌病或加重门脉性肺高压。然而，虽然患者在术后即就存在容量超负荷，但大多数患者在 TIPS 术后的前几个月内可实现心血管稳定，进行专科会诊（如，心脏科和和肺科）有助于指导治疗。

心功能失代偿的危险因素包括：主动脉瓣狭窄、超声心动图示舒张功能不全、QTc间期延长以及 TIPS 术前脑钠肽（BNP）和 N 末端 BNP 前体升高。

7. 感染：TIPS 相关感染并不常见，包括血管内分流道感染和围术期脓毒症，均可通过静脉给予抗生素来治疗。TIPS 相关感染的抗生素治疗与其他腹腔感染相似。血管内 TIPS 支架感染（称为支架内炎）相关的菌血症（或真菌血症）很少见，但可发生于置入或修复 TIPS 支架之后，感染大多源于消化道和皮肤，支架内炎的死亡率较高。

8. 血栓形成：据报道，多达 12% 的患者在 TIPS 术后存在 TIPS分 流道、门静脉或脾静脉的广泛血栓形成。然而，现有数据主要来自对金属裸支架的研究，而覆膜支架的血栓形成风险尚不明确。TIPS 术后无需通过预防性抗凝来维持分流道通畅。如果确有血栓形成，患者一般会在 TIPS 术后首月内发病。治疗方法包括溶栓、抗凝或血栓抽吸。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）术后能存活多久？

与 TIPS 手术直接相关的死亡率为 0～2 %，TIPS 术后的总体死亡率（多数研究统计至术后 30 日）为 5%～50%， 与高死亡风险相关的因素包括：Child-Pugh C 级肝硬化、TIPS 术中血流动力学不稳定和 / 或活动性出血、急诊手术（即，急性静脉曲张出血）、血清胆红素水平升高（如，> 3.0 mg/dL）。

TIPS 术后死亡通常与基础肝病、肝衰竭、多器官衰竭和 / 或脓毒症有关。但与静脉曲张出血的其他治疗方法相比，TIPS 相关的死亡率并没有上升。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）的术后还有出血风险吗？

TIPS 术后还有再狭窄可能，故仍有再出血风险。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）对生活有影响吗？

TIPS 术后对生活影响较大的就是肝性脑病的发生率增加，其他方面对生活无特别影响。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）对生育有影响吗？

TIPS 手术本身对生育无影响，不过，肝硬化失代偿期这个疾病对生育有一定影响。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）是否需要术前停药？

无需特别的停药。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）手术前有没有饮食方面的注意事项？

因为手术过程中病情变化的不确定，术前需要禁食 ＞ 8 小时。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）手术之前应该进行哪些检查？

常规的检查有：

1. 检验：血常规、肝功能、凝血图、血型、血氨、电解质、感染性疾病筛查；
2. 检查：胸部平片（或 CT）、上腹部增强 CT。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）手术前应该做哪些准备？

需向院方告知：

1. 有无造影剂过敏史及其他药物过敏史。
2. 有无孕育情况。
3. 正在使用的药物。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）手术前应该用哪些药？

对于急诊止血，术前和术中会延续使用生长抑素、PPI 类药物，以降低门静脉压力和抑酸。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）可以选择的麻醉方式有哪些？

全麻和局麻均有选择。

• 局麻：患者病情稳定，可耐受手术。
• 全麻：若患者不能耐受手术、因病情不能配合手术，可在选择全身麻醉。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）是否需要家属陪护？

TIPS 手术为风险较大手术，手术前后均需要家属陪护。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）期间会发生什么？

若为急诊止血，可能会出现大出血甚至休克、死亡，但这跟手术无关，与疾病进展相关。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）过程应该注意什么？

若为急诊止血，需抢时间，需积极配合。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）手术持续时间多久？

视具体情况，数小时不等，一般需要 1～3 小时。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）中是否需要进行病理检查？

不需要。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）后应该用哪些药？

目前尚缺乏指导 TIPS 术后调整用药的数据。我们用药方案的选择主要基于既往的临床经验和施行 TIPS 的指征：

1. 静脉曲张出血：如果因活动性静脉曲张出血而行 TIPS，临床通常会继续使用药物治疗（奥曲肽或生长抑素）24～48 小时，在确认无进一步出血时停药。
2. 难治性腹水：如果因难治性腹水而行 TIPS，通常会在术后继续限钠，并延用 TIPS 术前的利尿方案。如果腹水没有重新聚集，可在之后的数月内逐渐缓慢减少利尿剂的用量。
3. 保肝药的使用存在争议。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）切口应该如何护理？

TIPS 为微创手术，手术切口较小，12 小时内取掉压迫器，后常规更换敷料即可。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）术后多久需要进行随访？

为评估 TIPS 分流道的通畅性，我们在术后 3～6 个月行肝脏多普勒超声，之后每 6 个月评估 1 次，连续评估 2 年。如果 2 年后 TIPS 分流道仍通畅，则不再监测。然而，大多数肝硬化患者仍需要每 6 个月进行 1 次肝脏超声以筛查肝细胞癌。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）是否需要手术后病理？

不需要。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）后饮食需要注意什么？

基于患者多有肝硬化背景以及 TIPS 术后易发生肝性脑病。营养支持应该包括维持能量摄入在 35～40 kcal/(kg·d)，同时蛋白质摄入在 1.2～1.5 g/(kg·d)。

肝硬化患者往往营养不良，而限制蛋白质与死亡率升高有关，因此通常不应限制肝性脑病患者摄入蛋白质。

轻至中度肝性脑病患者通常可经口摄入营养素。重度肝性脑病患者通常不经口摄入营养素。一旦其病情改善，可给予标准饮食。应告知患者在白天少食多餐，深夜加餐复合碳水化合物，因为空腹会导致氨基酸转变为葡萄糖，从而产生氨。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）后多久能出院？

1. 术后 6 小时内：TIPS 术后患者需接受至少 6 小时的观察，以确定有无出血（低血压、心动过速）、肝性脑病、心功能不全或肺高压（如，呼吸困难）的症状和体征。

TIPS 使静脉回心血量迅速增多，因而可能会暴露患者的心功能不全或肺高压。

2. 术后 72 小时内：临床一般在 TIPS 术后 72 小时内进行实验室检查，怀疑有急性肝衰竭等并发症时应提前；具体检查项目包括全血细胞计数、国际标准化比值（INR）以及肝生化和肝功能检查。TIPS 术后次日应通过肝脏多普勒超声来确定分流道是否通畅，若超声结果提示 TIPS 分流道狭窄，可施行血管造影肝静脉压力梯度（HVPG）检测。
3. 出院：各项检查指标和生命体征稳定，可以在 5～7 天安排出院。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）后生活上应该注意什么？

TIPS 术后易出现肝性脑病，需注意在饮食上控制每次的高蛋白饮食的摄入，并保持大便通畅，避免肝性脑病的发生。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）后多久恢复正常生活？

如果是择期手术，术后 1 周左右即可恢复手术前的生活方式。

##经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）后可以抽烟吗？
TIPS 手术与抽烟没有直接关系。对健康而言，所有人都不推荐吸烟，特别是肝硬化病患有吸烟者，建议戒烟。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）如何知道是否成功了？

TIPS 术后次日应通过肝脏多普勒超声来确定分流道是否通畅，若超声结果提示 TIPS 分流道狭窄，可施行血管造影肝静脉压力梯度（HVPG）检测。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）影响肝移植吗？

这个手术设计之初就是为肝移植的过渡治疗，不影响肝移植。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）后可以做核磁共振吗？

要看支架材质，铁磁性（能受电磁场影响的金属）的不可以做磁共振。

磁共振检查对金属物品会产生不好影响（可能会发热、损坏、对身体造成伤害等），所以一般磁共振检查前医生、护士都要检查患者是否有金属假牙、心脏起搏器等。

若植入的是 PTFE 覆膜支架，理论上可以做核磁共振，但实际情况要根据当地医院的要求决定。

若植入的是金属裸支架，不能行核磁共振。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）中用到的耗材有哪些，怎么选择？

最重要的耗材是支架，而支架目前分为 PTFE 覆膜支架和金属裸支架。一般覆膜支架发生再狭窄的可能性更低，优先选择覆膜支架。

经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）的费用大概是多少，可以报销医保吗？

3～8万 不等，根据支架的选择不同和手术医院的不同，费用不同。手术费用可以报销，但是，医用耗材不一定会报销。