胸壁重建是什么？

胸壁重建通常是针对于胸壁受到巨大创伤、先天性胸廓畸形或者由于胸壁肿物切除术后造成的胸壁大范围损伤等需要进行修复的一种手术方式和治疗手段。

胸壁重建包括什么？

有医生使用肌皮瓣、骨膜瓣、膈肌及对侧乳房等组织修复胸壁缺损，获得一定程度的成功。

但是由于自体软组织强度不够，取材不便，手术创伤较大等原因，激发了医学界对人工修复材料的研究和探索。

根据目前临床所采用的治疗方式，胸壁重建一般应用「三明治模式」，主要包括骨骼重建、胸膜重建和软组织重建。

胸壁重建的过程是怎样的？

• 第一步：胸膜重建。胸膜重建在胸壁重建手术中具有非常重要的意义。破损的胸膜用可吸收缝线进行缝合，最大限度的维持受损部位的血供，这样能够有效维持胸膜腔的稳定，使肺表面脏层胸膜与人工胸膜发生黏连，减少积液和积气发生。又可以促进周围软组织尽快粘附于硬质的植入物，缩短康复周期。
• 第二步：骨骼重建。骨骼重建对于胸廓的外观起到至关重要的影响，术前需要对重建的受损部位进行胸部薄层 CT 扫描，得到植入物的具体尺寸。手术中将植入物放在合适的位置，以保证胸廓的美观和稳定，这是胸壁重建能否成功最重要的一步。骨骼重建的主要问题在于植入物的选择，但是关于如何正确合理使用重建材料尚无明确规范。
• 第三步：软组织重建。胸壁假体植入后需要用良好的软组织进行覆盖，可以减少伤口并发症。如果是胸壁软组织缺损常用邻近的肌肉和皮肤组织进行修复。对于小于 5 厘米的皮肤软组织缺损，充分游离双侧胸壁肌肉和皮肤组织，可以直接进行对位缝合。但是较大的肌肉和皮肤缺损，需转移邻近的肌皮瓣进行缺损覆盖。

背阔肌瓣及其肌皮瓣：主要供血管是胸背动脉, 辅助血供来源于腰背穿支和肋间血管，可用于前、侧和后胸壁缺损的修复。

胸大肌瓣：主要供应血管为胸肩峰动脉,辅助供血来源于胸廓内血管、肋间血管和胸外侧动脉，肱骨附着点切断后可移动旋转度很大, 是重建颈部、胸上部和胸骨缺损的首选材料。

胸壁重建常见于哪些人群？

需要重建的胸壁缺损常见于以下几种人群：

• 胸壁及胸膜肿瘤(原发或转移性)的切除术后者；
• 胸壁严重且久治不愈的局灶性感染病变者；
• 胸壁严重的放射性溃疡坏死灶的患者；
• 先天性胸廓畸形；
• 严重外伤伤口的清创后。

胸壁重建的原则是什么？

• 恢复胸壁的坚固性和稳定性，避免胸壁浮动。这是毋庸置疑的，因为胸壁重建的目的就是为了恢复其坚固性和稳定性，只有这样才能保证生命安全。
• 保持胸壁的密封性，防止气体进出。如果胸壁的密闭性遭到破坏，空气就会随即进入胸腔内，这样就形成了我们所经常听说的气胸，气胸本身也是一种胸外科常见疾病，需要进行手术治疗，所以保持胸壁的密闭性是很重要的。
• 术式简单易行，损伤轻，不增加解剖范围。越简单的手术，风险也就会越小，损伤也就会越轻，这个是我们大家所公认的，对于术者来说，不额外增加创伤，是他们所遵循的手术原则之一。
• 尽量维持原有胸壁外观。人们常说「东西还是原装的好」，这句话也适用在胸壁重建的手术中，原有的胸壁外观首先符合人们的长期审美，再者对于恢复胸廓的坚固性和稳定性也是非常有帮助的。

胸壁重建哪些人不能做？

• 高龄患者且损失较为严重者；
• 心功能差，不能耐受手术者；
• FEV1 预计值小于 80% 者；
• 运动平板阳性且冠脉 CT 提示动脉严重狭窄者；
• 大量胸腔积液，皮下气肿严重者等。

胸壁重建有什么风险？怎么避免？

胸壁重建的风险如下：

• 最主要的风险是大出血。对于手术而言常规出血都是存在的，因为血管存在于周身的各个部位，而且呼吸系统和循环系统血供更加丰富，所以在手术的过程中，常规出血是难以避免的。手术中止血的方法也是有很多种的，例如：结扎止血，电极止血，止血纱止血，人工材料止血等。但是大出血可能会导致失血性休克，严重的会威胁生命。这就需要术者高超的技术，以及术前所作的各项充足的准备。
• 肺破裂、心脏压迫等也是可能会遇到的风险。在进行假体植入的过程中，因为植入物材料和性质的问题，可能会对肺组织有一定的破坏，也有可能对心脏产生压迫，所以植入物的选择非常重要，但是关于如何正确合理使用重建材料尚无明确规范。

胸壁重建术后的总体并发症仍然较高，发生率约为 24％～46％，主要包括呼吸系统相关并发症、植入物相关并发症：

• 呼吸系统常见的并发症包括肺部感染、肺不张、反常呼吸、呼吸限制、慢性呼吸衰竭等。有效的肺保护措施能够有效降低呼吸系统并发症，包括术前腹式呼吸锻炼、术前运动锻炼、术后有效的咳嗽和雾化治疗、使用必要的化痰药物等。
• 植入物感染是少见但严重的并发症，既往文献中报道使用钛板重建胸壁后感染的发生率在 5％ 左右，由于胸壁具有维持胸膜腔负压的生理功能，术后早期感染并不一定需要立即取出植入物，因取出后易导致开放性胸壁损伤，对呼吸系统产生较大影响。
  因此，出现植入物感染后应早期积极处理，通过局部清创引流结合全身抗感染治疗，应力争使感染局限化，避免感染向胸膜腔和广泛胸壁组织蔓延，可在局部清创引流结合全身抗感染治疗的基础上，等待胸膜纤维板的形成，致密的纤维板能够有效防止反常呼吸。

胸壁重建之前应该注意什么？

• 与主管医生充分的交流沟通，了解病情、手术风险以及术后并发症。
• 进行心理疏导，术前其尽可能轻松应对。
• 术前进行腹式呼吸锻炼和运动锻炼，对降低术后并发症非常有帮助。
• 术前必要性的使用雾化吸入剂可降低肺部感染和肺不张的发生率。
• 对肺功能稍有怀疑者强调行动脉血气分析、肺功能试验, 并请呼吸内科会诊。
• 对有呼吸道感染史者应行痰培养检查, 以明确病原微生物, 并予以合适的抗生素及气道扩张剂治疗, 以改善肺功能。

胸壁重建必须全身麻醉吗？为什么？

胸壁重建必须全身麻醉，胸壁重建包括骨骼重建、胸膜重建和软组织重建。

在重建的过程中与外界相通，由于进入胸腔会打破本来胸腔的负压环境，对呼吸力学、血流动力学等有较大影响所以这一类手术是目前全麻的绝对适应证。

胸壁重建之后应该注意什么？

• 要做好照顾和护理工作，督促其咳嗽、咳痰。因为咳嗽、咳痰是术后恢复的重中之重，它是预防肺不张和肺部感染的主要措施；
• 应用必要的止咳、化痰、平喘类药物治疗。
• 预防性的使用抗生素，防治肺部感染的的发生。
• 术后注重营养，蛋白质的补充是非常必要的，低蛋白对于伤口的愈合和术后的恢复是非常不利的。
• 加强身体锻炼，在许可的情况下尽早下床活动。

胸壁重建术后出现什么状况应该及时呼叫医生？

• 术后出现口唇发绀、呼吸困难等呼吸系统症状时，可能是出现了呼吸系统术后并发症应及时主管医生联系，及时进行处理，否则会出现生命危险。
• 术后出现腹痛、腹胀等消化系统症状时，可能是由于麻醉药物的影响致使消化系统无法正常蠕动，这时也应该及时呼叫医生进行处理。
• 术后出现血压较低、脉搏短促、心率失常等循环系统症状时，可能是术后有慢性失血存在，也可能是机体对于手术创伤所产生的一种应激反应，这时也应及时呼叫医生。

胸壁重建后多久可以出院？多久完全恢复？

胸壁重建术中顺利术后恢复良好者一般 7～9 天可以出院，依据临床状况具体情况具体分析；针对于不同的人群术后恢复是不同的，一般 1～2 年可完全恢复。

胸壁重建手术成功的标准是什么？

• 良好的胸壁骨性结构解剖学重建。这个是胸壁重建手术的目的和原则，同时也是手术是否成功的标准。
• 无显著的反常呼吸和呼吸限制。反常呼吸和呼吸限制都是胸壁重建手术后呼吸系统常见的并发症，有效的减少术后并发症的发生是手术成功的评判标准之一。

胸壁重建之后要复查吗？

胸壁重建术后患者需行常规复查，建议术后 2 年内每 3个月复查 1 次，2 年后每半年复查 1 次，检查项目包括胸部CT及胸廓三维重建、心脏彩超、肺通气功能检查、血气分析、血清肿瘤标志物等项目。

胸壁重建理想的胸壁修补材料应该具备什么特点？常用的材料有哪些？

• 稳定性好，可防止胸壁浮动；
• 不发生排斥反应，能在体内长期存留；
• 便于切割塑型及固定；
• 便于灭菌；
• 可穿透放射线。

常用的胸壁修补材料有以下三类：

• 第一类是自体组织，如肌瓣、肌皮瓣、阔筋膜或髂骨；
• 第二类是同种异体骨组织，如胸骨；
• 第三类是人工材料，如 Marlex 网、Prolene 网、Da-cron布、涤纶布、骨水泥、不锈钢板、钛合金不锈钢片、钢丝、医用有机玻璃等。

其中，最常用的为前 3 种:4 mm 厚的聚四氟乙烯补片、高密度聚乙烯网和聚丙烯网，这些材料因具有微孔或直接织成网状，便于组织长入融合而被广泛应用。

胸壁重建的 3D 打印材料可靠吗？

根据近年来的研究进展可以发现，3D 打印胸肋骨植入物是胸壁重建领域的最新进展之一，在当前的临床研究中实现了个性化解剖学胸壁重建的目的。

该植入物是根据患者术前薄层胸部 CT 所给出的具体数据设计的，植入物依据患者胸肋骨 1∶1 进行制作，所以其具有非常好的解剖学适配性。但这项技术对术者和工程师的配合度要求很高。

术者必须在术前充分评估病变的切除范围，不仅如此还需要对在手术过程中可能遇到的意外情况进行充分的预估，之所以要求这两点，主要是因为现有的植入物无法在术中调整其形状和尺寸。

目前应用的 3D 打印材料主要包括钛合金、PEEK 等。对于不同材料所具有的材料属性、生物相关性及力学性能是有所差异的。PEEK 等高分子聚合物在生物力学方面具有天然优势，其弹性模量与皮质骨非常接近，是理想的非承重骨植入物材料。

值得一提的是，植入物的力学强度不仅取决于材料的力学性能，还取决于自身的结构性能。

对于切除胸锁关节囊的患者，能够按照解剖学特点完整的重建出胸骨柄结构这是 3D 打印胸骨植入物的优势所在，然后再使用钛板或钛丝固定锁骨和植入物。对于肋骨残端，既可以使用钛钉固定，又可以采用钛丝环抱式捆绑固定的方式。

由于植入物与皮质骨之间的生物力学属性差异，连接处易出现出血、移位、断裂等情况，因此环抱式捆绑固定具有更好的牢固性，这种方式可以促使植入物与骨骼残端发生骨融合，相比较来说是目前最为理想的连接方式。

从材料的生物相容性方面来讲：

• 钛合金与骨组织较容易发生骨融合，从而使植入物与组织之间的连接更加牢固。但是就材料物理属性而言，钛合金等金属材料的密度较高，术后影像学检查常常会出现很明显的伪影，这会对后续疾病的诊断和治疗造成一定的影响。
• 而对于PEEK 等高分子聚合物材料而言，通常具有良好的射线可穿透性，X 线、CT 及 MRI 等检查均不显影，因此对后续诊疗的影响也相对较小。

综合近些年来的研究情况看，在胸部重建手术过程中，3D 打印胸部重建材料的应用表现还是不错的，但是国际上关于如何正确合理使用重建材料仍尚无明确的规范。