胡蓉妇科主治医师
马从顺生殖中心主治医师
发布时间 2020年08月21日
最后修订时间 2023年08月07日
子宫切除手术是指通过手术将子宫切除,可能会用经腹部、经阴道或腹腔镜方法来进行,施行子宫切除术时不一定会切除卵巢。
子宫切除术的目的是治疗与子宫有关的疾病,经药物或其他保守治疗无效,或者是卵巢、输卵管发现恶性肿瘤时一并切除。
经腹部和经阴道子宫切除术是较为传统的手术方式。随着科技的进步,腹腔镜手术切除子宫也是很成熟的手术方式。
近年来,还有达芬奇机器人手术切除子宫的案例,因手术费用昂贵,目前没有普遍开展。
1. 全子宫切除术
是指把宫颈和子宫体全部切除。
2. 次全子宫切除术
切除子宫体,保留宫颈,又叫做部分子宫切除术。
3. 广泛性子宫切除
又叫根治性子宫切除术,把子宫及宫旁组织(圆韧带、阔韧带、宫骶韧带和主韧带)和阴道上 1/3~1/2 部分全部切除,通常也会进行盆腔淋巴结清扫,适用于宫颈癌、子宫内膜癌等恶性肿瘤。
子宫切除手术有三种手术途径,经腹部、经阴道和腹腔镜,虽然途径不同,但适用的手术范围相同。
1. 经腹部
从腹部进入,切开腹壁进行手术,恢复时间较慢,大约需要 4~6 周,有的需要更长时间。
2. 经阴道
就是从阴道内做子宫切除手术。这种手术方式的成本较低,并发症少、恢复快,住院时间短。与经腹部切除子宫相比,平均恢复正常活动的时间约提前 12 天,住院时间约缩短 1 天;与腹腔镜切除子宫相比,平均手术时间缩短 17 分钟。
3. 腹腔镜手术
通过腹部小切口,俗称 「打洞」,将腹腔镜器械置入腹腔进行切除手术。与经腹部切除子宫相比,平均恢复正常活动的时间缩短 15 天以上。伤口或腹壁感染发生率约降低 70%,但也有缺点,包括:泌尿道 (膀胱或输尿管) 损伤风险增加至 2 倍,手术时间可能会增加,平均约 30 分钟。
适合选择哪种手术需要术前综合评估。
除了每种途径的子宫切除方式单独应用外,还可联合 2 种上述途径进行,例如,为从腹腔取出子宫,可采用腹腔镜辅助经阴道子宫切除术或腹腔镜子宫切除术结合腹壁小切口。
全子宫切除术适用于良性疾病以及一些早期的恶性病变和癌前病变等情况,比如 ⅠA 期子宫内膜癌,宫颈上皮内瘤变 Ⅲ 级等,经药物等保守治疗无效时,无保留宫颈的需求,可以做全子宫切除术,比如子宫肌瘤、子宫异常出血、盆腔器官脱垂、子宫内膜异位症等。
此外,还有产后胎盘植入,产后大出血,其他治疗方式无效时,子宫切除手术是最后的治疗手段。
适用于子宫颈和子宫体无恶性病变或癌前病变,强烈要求保留宫颈的患者,或者患者盆腔粘连严重、全身严重并发症,无法行全子宫切除术。
其实,就目前研究来看,如果没有上述内科或外科的理由,子宫颈和子宫一起切除易于操作,就建议采用全子宫切除术,连宫颈一起切除。
因为两种手术方式的结局,比如性功能、肠道、尿道、手术恢复时间等并没有明显差异。并且,次全子宫切除术有明显缺点:需要持续进行宫颈癌症筛查,有的患者还可能会发生周期性阴道出血。
广泛性子宫切除术是宫颈癌 ⅠA2 至 ⅠB1 期患者及部分子宫内膜癌 Ⅱ 期患者的主要治疗方法。该手术的罕见适应证包括:阴道上段癌、子宫或宫颈肉瘤,以及其他局限于宫颈、子宫和 / 或阴道上段的罕见恶性肿瘤,还可作为宫颈癌复发或宫颈癌病灶持续局限于宫颈患者的挽救疗法。
子宫切除手术需要麻醉,通常是采用全身麻醉的方法,有呼吸、心跳骤停,血压变化,发生心脑血管疾病等风险。
但是正常情况下,麻醉的风险发生概率比较小,不用担心。
切除子宫不影响性生活,手术后阴道长度虽然可能会缩短,但并不影响正常功能。
术前有妇科症状,比如腹痛、性交痛影响性生活的患者,在手术后,症状缓解能使性功能得到改善,反而会使性生活时的体验更愉悦。
子宫切除后不能自己孕育胎儿,保留卵巢时也依然具有生育能力。女性身体需要的激素是来自于卵巢,而不是子宫。失去子宫后,卵巢依然正常工作、每个月排卵、分泌激素,以前怎么排卵,现在依然如故,卵泡排到盆腔内自动 「死亡」。
但遗憾的是,如果想要生育,需要从自己的卵巢内取卵,进行代孕。
如果手术切除了子宫,自然也没有子宫内膜的脱落,月经也就不会出现了。
有研究显示,切除子宫后会影响卵巢血供,导致卵巢储备功能下降,有可能会提前进入绝经期或衰老,但目前结论尚不明确。
关于子宫切除术在盆底功能发生中的作用、对尿失禁的影响不一,目前研究结果不一致。一般来说,已发生盆腔器官脱垂的患者进行子宫切除术,将来发生盆底功能异常的风险似乎增高,而术前盆底功能正常盆的女性发病风险尚不明确。
手术后的常见并发症如下:
腹腔内出血、感染、深静脉血栓形成引起血栓栓塞性疾病,泌尿系统损伤、肠道损伤、肠梗阻、肠粘连等。
手术中仔细止血,检查膀胱与输尿管,使用抗粘连屏障,细致缝合伤口,都是降低并发症的有力措施。
术前需要做肝肾功能、血常规、凝血功能、艾滋、梅毒、肝炎、血压、心脏、血糖、肝胆胰脾肾 B 超、盆腔 B 超或磁共振等影像学检查,恶性肿瘤时还要抽血查肿瘤标志物等。
做检查的目的是为了排除手术禁忌证,当全身情况不适合手术时,需要先治疗再手术,降低术中、术后的风险和并发症发生概率。
影响凝血功能的药物,比如华法林、氯吡格雷、肝素等,需要停药。
其中,阿司匹林比较特殊,对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者,建议手术期间继续服用阿司匹林。伴有血栓栓塞低危的患者,建议术前停用阿司匹林 7~10 天。
糖尿病患者长期口服用药,术前应该遵循内分泌科医生的建议,改用短效类胰岛素,手术当天停用口服降糖药。
手术当日禁食禁水,术前当晚至少需要禁食 6~8 小时。
有的医院手术前需要灌肠、腹部会阴备皮,目前研究显示这些措施属于非必须,即使不做也不影响手术效果。
如果预计手术中出血较多,特别是恶性肿瘤行广泛性全子宫切除术时,术前医生会要求常规备血。
有的患者术前心理紧张或血压升高,可以酌情给予镇静降压药物。为预防手术感染,也可以在术前给予一次性静脉使用抗生素。
手术时间根据病情和医生手术的熟练程度有关,1~3 小时不等,手术复杂时可能需要更长时间。
恶性肿瘤或癌前病变时,术中需要进行病理检查,对判断手术方式有帮助。
良性疾病时,手术中的病理检查不是一定要做,能做当然更好。
目前绝大多数医院都要求手术中进行病理检查。
腹部手术的住院时间为3至5天或更长,阴道或腹腔镜辅助阴道手术的住院时间为1至2天(也可能更长)。如果存在并发症等问题,住院时间需要延长。
美国妇产科医师学会建议,在子宫切除术后的 6 周内应避免往阴道内填塞任何东西,所以在术后 6 周内肯定不建议性生活。
通常会建议至少术后 6~8 周后再恢复性生活。
当然,这是平均时间,每个人的恢复速度不一样,术后还要根据复查情况,征求医生建议后再进行性生活。
术后饮食注意清淡容易消化,多吃富含维生素和蛋白质的食物,有利于恢复。
良性疾病行子宫切除术后留置尿管 24 小时即可拔除。如果是恶性肿瘤行广泛性子宫切除术,留置尿管时间延长,大约需要 2 周。
术后注意保持大便通畅、避免便秘,不要久蹲;术后 4~6 周内避免提重物 (从地面提起大于 13 磅的重物),因为这些动作会增加腹压,影响伤口和盆腔内筋膜的恢复。
术前预防性使用抗生素,术后注意伤口清洁消毒,保持干燥。饮食营养均衡,积极治疗原有的基础疾病,比如控制血糖。
术后1~2周进行一次复查,观察是否有并发症,伤口,阴道残端。如果行动不便,也可遵医嘱确定术后复查时间。
术后如果有腹痛、阴道出血、较多阴道流液,或者分泌物有臭味,随时去医院复查。
根据不同的手术方式和不同地区,手术费用不同,大致为 1~3 万左右。