胸膜腔是什么？

胸膜腔是位于人体胸廓内，由胸壁，纵隔，横膈，肺表面构成的密闭空间。通俗的理解，可以想象成一袋食品外包装与内部小包装之间的空隙。胸膜腔的表面覆盖有胸膜，内衬于胸廓内面的称为壁层胸膜，覆盖在脏器表面的为脏层胸膜。

胸膜腔有什么作用？

胸膜腔内通常处于负压状态，配合胸廓膈肌的运动，容纳和辅助肺的舒张收缩，实现呼吸功能。胸膜细胞能够分泌和吸收少量组织液，实现动态平衡。胸膜腔内的组织液能够起到减少肺表面与胸壁摩擦的作用，保护肺组织。

胸膜腔穿刺是什么？

为了诊断和治疗目的，在经验性定位或者影像技术引导下，使用穿刺针穿刺胸膜腔，建立胸膜腔与体外的通道，排出气体，引流积液积血积脓，获取胸水检测标本，注入治疗药物，实现诊断或治疗疾病目的的技术。

胸膜腔穿刺是一项可以在床旁实施的简单手术，能有效帮助医生缩小疾病鉴别诊断范围，制定诊疗计划。

大容量胸膜腔穿刺技术是指在治疗性胸膜腔穿刺术期间排出超过 1 升的胸腔积液。

胸膜腔穿刺有哪些种类？

• 按照目的，可以分为：诊断性和治疗性。

诊断性胸腔穿刺：旨在取得胸水，微生物，脱落细胞，检查其理化性质，成分等指标，辅助疾病诊断。

治疗性胸腔穿刺：旨在通过引流排空胸腔积存的气体，胸水，血液，脓液等物质，达到减轻呼吸困难，恢复呼吸功能的目的；或者经穿刺途径，注入药物，杀灭致病微生物或者癌细胞，控制疾病进展。

• 按照穿刺方式，可以分为：单纯胸腔穿刺，持续性胸腔引流，胸腔闭式引流。

单纯胸腔穿刺：取样或者治疗操作完成后，即拔出穿刺工具。如后续需要，可以再次穿刺。

持续性胸腔引流：穿刺完成后，留置胸腔引流管，持续发挥引流作用或者建立通道方便下次再次取样，减少多次穿刺的痛苦。

胸腔闭式引流：是一种特殊性质的胸腔穿刺引流，用于胸部重大创伤或者手术后。使用胸腔闭式引流装置，遵照物理原理，持续排出胸腔积液积气。用于观察有无活动性出血，胸腔感染，吻合口瘘等并发症。

• 根据穿刺时患者的体位，还可以分为卧位和坐位穿刺。

• 按照穿刺方法分为经验性穿刺和影像技术（B 超、CT）引导下穿刺。

范围延伸开来，以肺部病灶为目标的穿刺，由于也涉及胸腔，可以参照胸膜腔穿刺理解和管理。

胸膜腔穿刺在哪些情况下需要进行？

新发胸腔积液是诊断性胸膜腔穿刺的主要适应证。其他情况还包括：恶性肿瘤，脓胸，结核性胸膜炎，胸膜腔真菌感染，乳糜胸，胆固醇性积液，食管破裂，血胸，气胸等。

积液为游离性，影像学检查提示积液较多（比如 CT 显示液层厚度大于 25 毫米），包裹性积液，怀疑脓胸时，均应穿刺取样。包裹性积液一般需要在影像学技术引导下完成穿刺。

胸腔积液量少并且临床诊断(如，病毒性胸膜炎)比较明确，有临床明显的心力衰竭且无不典型特征的患者可不行穿刺。

还有一些非常少见的疾病适应证，如职业暴露（石棉等）。

大容量胸膜腔穿刺一般用于因中大量胸腔积液导致的呼吸困难，需要体格检查和胸部影像学检查证实，而且如果明确是由肝功能衰竭导致的，或者明确患侧肺实变无法复张的，因弊端大于好处，不建议穿刺。

胸膜腔穿刺的作用是什么？

• 诊断。获取胸水标本，借此可以完成胸水生化检查，评估积液性质；也可以完成涂片和微生物培养检查，查找致病微生物；还可以寻找脱落细胞，帮助诊断癌症。

• 治疗。排空胸腔积聚的气体、液体，使压迫的肺组织得以复张，恢复呼吸功能。还可以直接向胸腔注入抗微生物药物，控制感染。一些特殊的肿瘤，比如肺癌，还可以在获取胸腔积液中的脱落肿瘤细胞后，进一步完成基因测序，指导化疗和生物治疗，靶向治疗，免疫治疗。特殊情况下，还可以向胸腔内注入生理盐水，制造人工胸水，阻隔保护肺组织，实现对邻近病变的特殊治疗（比如射频，或者高能聚焦超声）。

胸膜腔穿刺有什么用？

胸膜腔穿刺的目的是建立胸膜腔与外界的通道，帮助完成获取检验标本，或者建立给药途径。

其意义在于，能够帮助更快速、准确地诊断疾病，对疾病定性，或对疾病严重程度做出区分；也可以指导选择更加具有针对性的治疗方案，评估治疗效果，拟定随访计划。

这一手段在普通疾病中，不一定会常规使用，体现不出重要性。但在疑难危重情况下，是帮助医务人员提高诊断准确率，提高治疗成功率的重要手段。

胸膜腔穿刺在哪些情况下禁止进行？

绝对禁忌证：

• 血细胞异常，凝血功能障碍，有严重出血倾向；
• 极度衰弱，病情危重，完全无法配合或者难以耐受穿刺操作者；
• 特殊感染，如包虫病，穿刺可能导致感染扩散病情加重者；
• 穿刺部位或邻近区域存在感染者。

相对禁忌证：

• 创伤性气胸，血胸，联枷胸等，需要紧急胸腔闭式引流，清创手术，肋骨固定等技术干预，不宜通过穿刺置管解决。

胸膜腔穿刺会引起哪些疾病？

• 气胸。穿刺损伤肺组织，导致肺内气体漏出至胸腔。一般此种情况发生率不高，针刺损伤也较轻微，漏气量不大，无需额外处理。

• 出血。穿刺定位时，一般会强调避开血管密集部位；同时，也需要排查患者有无凝血功能障碍或出血倾向。但是即便如此，穿刺过程中仍然有极小部分患者会出现出血。不过此种出血大多较轻微，通常退针后按压即可止血。常见的需要避开的易出血部位有：肋骨下缘，避免损伤肋间血管引发出血；前上胸部穿刺时，注意避免锁骨下血管损伤；左侧胸腔穿刺时，还要注意避免进针过深，损伤心包、心脏。

• 感染。无菌操作不严格，免疫功能受损的患者，易发生穿刺部位感染；管道管理不当，致病微生物还可能随体液逆流，导致体腔深部感染。

• 胸膜反应。穿刺过程中，由于紧张，体位变化导致血压波动，疼痛刺激，穿刺时胸膜牵拉等因素，可能出现大汗，肤色苍白，肢体无力，呼吸急促，甚至意识丧失等类似休克样表现。通常需要即刻停止操作，平卧，吸氧，必要时使用肾上腺素等药物。

• 管道相关并发症。疼痛，引流不畅，大量引流后肺复张性水肿，感染等。一般情况下，规范操作不会发生此类问题。但因管道质量问题或者操作、维护、管理不当，可能发生堵塞，折断，遗留在体内等事件。导管在建立检测治疗通道的同时，也是感染传播的重要途径，拔除管道时，常规留取尖端做微生物培养。

• 置管操作相关并发症，包括：疼痛，管道置于异常位置，脏器损伤等。

胸膜腔穿刺前有什么注意事项？

• 做好患者的思想工作，安抚其情绪；
• 评估患者的基础状态和精神状态，评估能否配合检查；
• 检查患者是否有出/凝血功能障碍；
• 检查患者是否合并有其他疾病，若心肺功能降低需提前备好呼吸装置。

胸膜腔穿刺是怎样做的？

• 评估与准备。主要判断患者有没有穿刺的适应证，禁忌证。评估是否需要穿刺，实施细节，预期结果如何，以及紧急预案。备好相应的工具、药物和耗材，联系后续检查检验部门。

• 知情同意。胸腔穿刺属于有创操作，需要与患者本人或监护人沟通，取得书面知情同意。知情同意内容应该包括：病情介绍，穿刺目的，大致流程，预期结果，风险和注意事项，替代选择等。情况紧急（危重疾病抢救等）时，履行相应简易手续。

• 定位。根据具体疾病性质，病灶位置，穿刺目的，经验性或者在影像技术的支持下，预设穿刺体位，选定穿刺位置，做好体表标记。一般情况下，针对气胸的穿刺选择前胸壁第 2 肋间；针对胸腔积液的穿刺选择肩胛线或者腋后线线第 7、8、9 肋间；针对包裹性积液或特殊位置的病灶，借助影像学手段选择相应的位置。
  穿刺位置的选择需要考虑：

• 准确性：最大限度保障穿刺成功率；

• 有效性，最大限度达到预期目标；

• 安全性，最大限度保障穿刺安全、减少穿刺相关并发症；

• 简便性，尽可能保证操作程序易于完成。定位完成后，穿刺实施前，还要告知患者相关注意事项，取得其最大限度地配合，并备好相应急救措施。

• 麻醉。通常采用局部浸润麻醉。药物可选择利多卡因等。

• 穿刺。穿刺应由经过培训的医务人员，选择合适的工具，遵照操作规范完成，采集到的生物样本要避免污染，准确标记，及时送检。

• 敷料覆盖。完成操作后，妥善消毒，创面覆盖敷料，避免感染。如有留置管道，需要妥善固定，加强护理，动态观察有无异常，及时记录各项数据。

在穿刺过程中，还要结合患者本身的体力状态，给予氧气吸入等支持措施，并尽快完成。如遇穿刺失败，发生出血、胸膜反应等情况时，及时中止。

胸膜腔穿刺过程中有什么注意事项？

穿刺时。为了最大限度地降低肺、膈肌等器官组织的损伤，应尽可能鼓励患者保持体位固定，暂停呼吸运动或减小吸气幅度。

遇有强烈不适时，及时示意终止操作。

胸膜腔穿刺如何进行管道管理？

单纯性胸膜腔穿刺占所有胸膜腔穿刺的比例并不高，很多时候，都需要留置管道。留置管道的管理是胸膜腔穿刺整个流程中的重点。

• 妥善固定。穿刺置管完成后，需要在穿刺点附近的皮肤上缝针固定管道（目前虽然也有免缝合固定器，但应用不广），以免管道滑出或滑入，引发问题。

• 定期消毒。保护隔离管道穿刺点的敷料需要定期更换，穿刺部位定期消毒，避免外界污染和定植菌繁殖导致感染。

• 引流装置管理。引流管道和集液装置也需要定期更换。操作过程中需要遵守无菌原则。引流装置应摆放于比胸腔更低的位置，避免倒流。水封瓶等用于胸腔闭式引流的特殊装置更加要小心摆放，确保液面水平合乎要求。卧床翻身，起床活动时，患者或其护理人员也需要注意这些装置是否正确发挥功能。

• 引流物记录。引流物的性状和多少，需要准确记录，用于疾病情况判断和治疗措施的调整。如，原本澄清的胸水突然变成鲜红色，提示胸腔内有活动性出血；引流量每日基本一致时，突然有一天大幅减少，应该高度怀疑管道扭折或堵塞，需要调整。

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