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吴垠主任医师
血液科 首都医科大学附属北京朝阳医院
2021年07月25日
第1次提问
症状描述：咽喉疼痛，失声，反复发热。肝损害、低蛋白血症、全血细胞减少、淋巴结肿大。eb病毒感染。
患病时长：35天
吴主任您好，我的奶奶六月份开始鼻咽喉不舒服，并且反复发烧。一开始找不出病因，所以在济宁医学院附属做了大量的检查。
几乎化验了所有常见病原体和至病因素例如：新冠病毒、结核杆菌、布氏杆菌、弓形虫、肺炎支原体、风湿因子等，均排除。后又做了淋巴检查、胸腹部ct、全身pet/ct，排除恶性肿瘤。后又做了脊髓穿刺，排除白血病。
最终查出来是eb病毒感染。但医院告知无特效药，所以进行退烧治疗后就出院了。在家仅服用醋酸泼尼松治疗。但在家一直反复发烧，体质每况愈下。复查结果（附图）显示血液异常。
请问现在作为病人家属应该怎么办？需要做更多检查还是去更大的医院治疗？像这种85岁老人感染eb病毒并且反复发烧是不是很危险？恳请吴主任指点迷津，谢谢！
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2021年07月25日
你好！患者的病情描述和化验单我看到了，我需要先了解一些情况再回答你的问题。患者发热一共有多长时间了？发热前有没有寒战？是每天都烧，还是间断发热，间隔多久？体温最高多少度？有没有皮疹、腹泻、咳嗽、咯痰？有没有盗汗的情况？都用过哪些药物，目前激素用量是多少？以前得过哪些疾病，肺间质纤维化有多久了？以前是否摔倒过，椎体骨折有多久了？请把血自身抗体和免疫球蛋白结果，生化肝肾功能结果，炎症因子结果，甲状腺功能结果，PET/CT报告传上来我看看。
2021年07月25日
第2次提问
1.第一次发烧到现在50天；2.未见明显寒战，发烧时手和嘴唇有些颤抖；3.7月初每天发烧持续一周的时间，7月18日出院后到今天发烧两次，昨天晚上发烧体温38.8度；4.腹泻、咳嗽、咯痰在7月初均出现，现在没有这些症状了。吃完醋酸泼尼松后会出汗，目前除发烧外最明显的症状是嗓子哑，说话几乎没有声音；5.住院期间用药已附图，目前仅服用醋酸泼尼松。泼尼松最开始一次三片一日两次，现在逐渐减到一次两片一日两次。6.老人身体之前非常健康，没有得过疾病，椎体骨折和肺间质纤维化是这次检查发现的；7.没有摔倒过。8.目前上传了打印出来的相关报告，还有一部分未打印，如需要我再去打印。谢谢！
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2021年07月25日
好的，患者的大概情况是间断发热50日，体温最高38.8℃，无寒战。曾有咳嗽、腹泻，抗感染治疗后好转。当地医院住院期间检查EBV-DNA+，铁蛋白升高，LDH升高，血IgA轻度升高，IFE阴性。血常规显示全血细胞减少，抗人球实验阴性，骨穿结果未提供。病原学检测阴性，PET-CT见纵膈淋巴结肿大伴代谢增加，脾代谢略增加，胸腰椎多发压缩骨折，肺间质纤维化。给予泼尼松30mg/日治疗出院。目前，声音嘶哑，仍有发热。既往体健，否认摔倒史。根据现有的临床资料考虑几种情况：
1. 噬血细胞综合征 噬血细胞综合征是感染或肿瘤如淋巴瘤等引起免疫系统功能紊乱，释放大量炎症因子引起的炎症反应。表现为高热、肝脾肿大、全血细胞减少，高甘油三酯血症、低纤维蛋白原，铁蛋白升高，NK细胞活性减低、骨髓噬血现象等。患者间断发热50日，肺部存在间质性肺炎，铁蛋白升高，全血细胞减少不除外存在过度炎症反应。建议复查骨髓和炎症因子，NK细胞活性和可溶性CD25的表达，复查明显四项等。
2. 淋巴瘤。患者有间断发热，EBV感染，PET-CT显示纵隔淋巴结肿大伴代谢活性增加，存在多发椎体压缩骨折，不能除外淋巴瘤。
3. 自身免疫病 自身免疫病是体内免疫系统功能异常，产生针对自身组织细胞的抗体，引起自身细胞破坏并产生相应的症状如口干、眼干、手指关节疼、皮疹、反复发烧等。自身免疫病是全身性疾病还可引起肺间质纤维化，肝损伤等。患者有发热、肺间质纤维化等不能完全除外自身免疫病。
3. 实体瘤 中枢肿瘤以及消化道肿瘤也可引起发热，并且PET-CT有时不能发现，因而不能完全除外这些部位的肿瘤。
综上所述，根据现有的临床资料，考虑患者淋巴瘤的可能性较大，同时也不能除外噬血细胞综合征和实体瘤。建议监测血清铁蛋白，复查生化血脂，凝血功能，查NK细胞活性和可溶性CD25水平，做头颅MRI，必要时行椎体活检明确诊断。患者声音嘶哑建议耳鼻喉科就诊并行喉镜检查，如无明显异常，可能与激素药物有关。
1. 噬血细胞综合征 噬血细胞综合征是感染或肿瘤如淋巴瘤等引起免疫系统功能紊乱，释放大量炎症因子引起的炎症反应。表现为高热、肝脾肿大、全血细胞减少，高甘油三酯血症、低纤维蛋白原，铁蛋白升高，NK细胞活性减低、骨髓噬血现象等。患者间断发热50日，肺部存在间质性肺炎，铁蛋白升高，全血细胞减少不除外存在过度炎症反应。建议复查骨髓和炎症因子，NK细胞活性和可溶性CD25的表达，复查明显四项等。
2. 淋巴瘤。患者有间断发热，EBV感染，PET-CT显示纵隔淋巴结肿大伴代谢活性增加，存在多发椎体压缩骨折，不能除外淋巴瘤。
3. 自身免疫病 自身免疫病是体内免疫系统功能异常，产生针对自身组织细胞的抗体，引起自身细胞破坏并产生相应的症状如口干、眼干、手指关节疼、皮疹、反复发烧等。自身免疫病是全身性疾病还可引起肺间质纤维化，肝损伤等。患者有发热、肺间质纤维化等不能完全除外自身免疫病。
3. 实体瘤 中枢肿瘤以及消化道肿瘤也可引起发热，并且PET-CT有时不能发现，因而不能完全除外这些部位的肿瘤。
综上所述，根据现有的临床资料，考虑患者淋巴瘤的可能性较大，同时也不能除外噬血细胞综合征和实体瘤。建议监测血清铁蛋白，复查生化血脂，凝血功能，查NK细胞活性和可溶性CD25水平，做头颅MRI，必要时行椎体活检明确诊断。患者声音嘶哑建议耳鼻喉科就诊并行喉镜检查，如无明显异常，可能与激素药物有关。
2021年07月26日
第3次提问
您好，听了您的建议，我联系当地医院去做nk细胞活性和可溶性cd25水平了。但是要送样出去做，结果还没有出来。我想问一下如果是确诊eb病毒感染引起的继发性噬血细胞综合症，是不是情况就比较危急了？这种疾病目前都采取什么办法治疗？老人现在身体很虚弱，家属是否应该立即准备带患者去高一级的医院进行住院治疗？谢谢！
2021年07月26日
患者目前血细胞减少不是很严重，铁蛋白较高，存在免疫活化，是否能够确诊噬血细胞综合征还需要等其它结果。如果符合诊断标准需要尽快开始治疗，最好去三甲医院进行治疗。目前诊断不明确，可继续泼尼松治疗，并加用抗病毒药物。另外，患者还需要除外有否淋巴瘤，尽快住院诊治吧。
祝好！
祝好！
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d***9
医生您好，我今年45岁，女。
日常饮食不喜吃肉，喜欢清淡，平时月经量较大。最近症状：乏力，轻微头晕，容易困倦，无精神。以下是去年年底和前几天的检验结果。当地医院明确为缺铁性贫血，曾经口服过菲普利 蛋白琥珀酸铁口服溶液和速力菲 琥珀酸亚铁片各一个月。麻烦医生帮我诊断并线上开药。
s***i
吴主任好，我目前就职丁香园，看到您参与多发性骨髓瘤编委，问诊回答非常细心全面专业，向您请教我父亲的疾病诊断和后续处理建议：年轻时有腰椎间盘突出症，近两年疼痛频繁，使用针灸中药等方式有缓解，近期有一些特殊症状，目前在安徽省立医院就医
3.10 日：有低烧一般出现在下午黄昏时刻，体温37.2
3.20 日：持续低近 2周晚上没胃口吃饭，以为是感冒咳嗽去社区拿了消炎药缓解，没有在发烧
3.25 日左右：腰背疼痛以为是肺部去医院做了肺CT检查无异样
3.26 日：夜间疼痛加剧表现为活动身体会感到疼痛，平躺不痛不动不痛；
3.28 日：县医院检查【溶骨性骨质破坏】，当天就近转去安徽省立，次日做骨肿瘤相关的检查项目
4.12：骨穿病理结果出来后，血液科做了一些检查，主要是多发性骨髓瘤的相关指标。
附上报告
1.腰椎穿刺的报告：图1/2
2.腰椎穿刺报告后又转血液科就诊，图3-9是血液检查的结果
3.fish检查基因缺失检查都阴性
想跟您进一步咨询下：
1. 是否确定是恶性肿瘤？ 我不确定是否可能会是脊柱结核
2.目前诊断是骨头问题，还是血液问题呢，应该选择哪个科室就医
3.您的专业治疗建议
3.10 日：有低烧一般出现在下午黄昏时刻，体温37.2
3.20 日：持续低近 2周晚上没胃口吃饭，以为是感冒咳嗽去社区拿了消炎药缓解，没有在发烧
3.25 日左右：腰背疼痛以为是肺部去医院做了肺CT检查无异样
3.26 日：夜间疼痛加剧表现为活动身体会感到疼痛，平躺不痛不动不痛；
3.28 日：县医院检查【溶骨性骨质破坏】，当天就近转去安徽省立，次日做骨肿瘤相关的检查项目
4.12：骨穿病理结果出来后，血液科做了一些检查，主要是多发性骨髓瘤的相关指标。
附上报告
1.腰椎穿刺的报告：图1/2
2.腰椎穿刺报告后又转血液科就诊，图3-9是血液检查的结果
3.fish检查基因缺失检查都阴性
想跟您进一步咨询下：
1. 是否确定是恶性肿瘤？ 我不确定是否可能会是脊柱结核
2.目前诊断是骨头问题，还是血液问题呢，应该选择哪个科室就医
3.您的专业治疗建议
d***2
您好，我爸爸今天57岁，上周五无意间发现左侧脖子上有凸起，摸着可滑动，不痛不痒，去我们本地医院做彩超结果是左侧锁骨上窝淋巴结肿大，换了两家医院咨询，说的也不一样，请问这样严重吗？还应该做什么检查？
d***r
吴医生您好！
宝宝10月3日出生现在两个月27天。目前身上无明显针状出血点，无青紫现象。(太小抱在手上，也碰不到)，指尖采血无流血不止现象，无发热咳嗽，吃奶状况良好。晚上睡眠较好，白天容易惊醒，皮肤，耳朵等皱褶处长了湿疹，右耳淋巴发炎起了一个小包，家中无宠物无遗传疾病。
一出生就打了乙肝和卡介疫苗，当天因新生儿肺炎入院，入院后10月4号做了血常规，11月4号体检做了血常规。之后11月25号打了进口的13价肺炎疫苗，12月13号打了进口五联疫苗，19号体检血常规血小板77，21号复查血小板349。白细胞****。
(19号血常规是在儿童医院检查的，其它三次血常规都在妇幼保健院儿科检查的)
请问这几次血常规检查的血小板和白细胞的变化是否正常？是否因疫苗引起的血小板和白细胞的变化？ 如果是疫苗引起的变化是否需可以再打疫苗？疫苗引起的这些变化是否要治疗？如果不治疗，是否需要复查？如果复查多久复查？或什么情况下再复查？
宝宝现在还小，不知道血常规的频繁检查对孩子和检查结果会不会有影响？另外除了血常规和骨穿刺是否有其他对孩子没有影响的检查可以相对确定？
谢谢
宝宝10月3日出生现在两个月27天。目前身上无明显针状出血点，无青紫现象。(太小抱在手上，也碰不到)，指尖采血无流血不止现象，无发热咳嗽，吃奶状况良好。晚上睡眠较好，白天容易惊醒，皮肤，耳朵等皱褶处长了湿疹，右耳淋巴发炎起了一个小包，家中无宠物无遗传疾病。
一出生就打了乙肝和卡介疫苗，当天因新生儿肺炎入院，入院后10月4号做了血常规，11月4号体检做了血常规。之后11月25号打了进口的13价肺炎疫苗，12月13号打了进口五联疫苗，19号体检血常规血小板77，21号复查血小板349。白细胞****。
(19号血常规是在儿童医院检查的，其它三次血常规都在妇幼保健院儿科检查的)
请问这几次血常规检查的血小板和白细胞的变化是否正常？是否因疫苗引起的血小板和白细胞的变化？ 如果是疫苗引起的变化是否需可以再打疫苗？疫苗引起的这些变化是否要治疗？如果不治疗，是否需要复查？如果复查多久复查？或什么情况下再复查？
宝宝现在还小，不知道血常规的频繁检查对孩子和检查结果会不会有影响？另外除了血常规和骨穿刺是否有其他对孩子没有影响的检查可以相对确定？
谢谢
老***青
吴医生，您好！我叫何培德，男，73岁，住海淀区西三旗永泰西里。上个月我到北大医院体检中心体检，结果血检部分多为异常，共19项异常。特别突出的是白细胞、红细胞数减少。本想到医院就诊，但上周患了感冒，打喷嚏，流清鼻涕，反反复复，至今一直没有完全治愈。我想咨询吴医生，白细胞减少是怎么回事？该如何治疗？需服些什么药？平时生活中有哪些需要注意？我把体检结果发送过来（异常部分）。请吴医生给予指导。另外我也想问一下，我年年体检，血检都比较好，怎么突然会出现这么多异常？我从5月份起开始服米氮平片，每天1／3片，会不会有关系（因睡眠不好长期服用舒乐安定，5月起改服米氮平片）？给您添麻烦了！
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