您好，提问收到，非常感谢您的信任并提问。我需要总结一下回复您，会尽快回复您，请稍等。本条信息不需要回复，以免浪费追加的机会。感谢您的耐心等待。

您好，感谢您的耐心等待，结合您的问题回答一下。
1，根据您的描述，诊断晚期肺腺癌，存在EGFR19突变，应用三代靶向药耐药，之后行培曲塞+卡铂+贝伐化疗，病情进展。

2，对于三代靶向药物奥西替尼，耐药机制比较复杂，如MET扩增，EGFR C797S突变，Her2扩增，小细胞转化等。因此如果有条件，在药物耐药之后可以再次进行基因检测，寻找一下有无可能的耐药机制，来选择有针对性的治疗。目前应用化疗联合靶向疾病再次进展，所以建议可以做一下基因检测，指导后续治疗。

3，另外，免疫治疗为新型治疗，现在的免疫治疗主要是为PD1抑制剂及PDL1抑制剂，前者应用更为广泛。PD1抑制剂进口的有两种，Keytruda（简称K药）、Opdivo（简称O药），是由不同的公司生产的。当然国内现在也有很多公司生产PD1抑制剂，如恒瑞，君实，百济等。当然pd1抑制剂也不是对所有肿瘤都有效。也有很多关于疗效标志物的研究。
整体来讲，最常见的疗效标志物有：微卫星不稳定（MSI），肿瘤突变负荷（TMB），PDL1表达。
当然也有研究显示EGFR突变患者，因为免疫治疗效果不太好，但EGFR突变也并不是应用免疫治疗的禁忌症。所以，也可以检测以上几个可能的疗效标志物来指导免疫治疗的应用。

4，如果不想做基因检测，也不想采用免疫治疗，后续可以选择化疗。化疗方案可以选择紫杉类药物，如多西他赛，或白蛋白紫杉醇。此外还可以选择安罗替尼，这是一个小分子抗血管生成靶向药物，可以用于晚期肺癌的三线治疗。但是值得注意的是，药物治疗的疗效，也是随着用药周期和线数的增加而逐渐降低的。

以上回答供您参考，希望对您有所帮助。如有问题可继续咨询。感谢您的信任。

您好，提问收到，稍后给您回复，感谢您的耐心等待。

您好，感谢您的耐心等待。
1，KRAS突变，P53突变，图片后都没有相应的靶向药物治疗，而且突变提示治疗效果不好，很容易耐药。

2，二次行白蛋白紫杉醇加吉西它滨加贝伐化疗，两周期后腹水增加，也转移至肝，胰腺，考虑疾病进展，但也需要做一下全面的检查，综合评估一下病情。如果进展，可以尝试使用安罗替尼，这是一个口服的靶向药物，但有效率也有限。

3，总体来讲EGFR突变免疫治疗效果不好，但也可以检测一下以上提到的免疫疗效标志物，判断一下免疫治疗是否可能有效。

4，此外，腹水增多也可以考虑进行腹腔穿刺置管，腹水引流，以及腹腔内注射抗肿瘤药物，增强腹水的控制。

您好，提问收到，稍后给您回复，感谢您的耐心等待。

您好，感谢您的耐心等待。
1，根据您的描述，最开始是存在EGFR突变，这也的确是靶向药物的敏感突变，但是随着治疗情况，体内的基因状态会发生改变。有的甚至于病理类型也会改变，有些患者会出现小细胞转换，后续治疗可以建议以小细胞为主的方案。
因为目前已经做了肝脏穿刺，所以也可以等一下穿刺的结果，此外穿刺的结果建议也再去重新做一下基因检测，看一下目前状态下体内的基因状况。
尽管以前存在EGFR突变，提示EGFR靶向药物有效，但目前出现了KRAS突变，这是一个耐药的突变，也不再建议应用EGFR靶向药物。
2，可以检测一下免疫疗效标志物，如果提示免疫治疗效果好，也可以采用免疫治疗。而如果免疫疗效标志物都提升免疫治疗效果不好，也不推荐应用免疫治疗。
3，安罗替尼单药的有效率有限，但也可以作为一种选择，也可以现在服用。或者等一下肝穿刺的结果，以及免疫疗效标志物的检测结果，再综合考虑。