2020年02月06日
第1次提问
母亲63岁,脑血栓两年多,复发过一次,有房颤带心脏起搏器6年多,1月2号偏瘫侧摔了,胯部有点骨裂,一直在静养中,血压与心跳正常。之前偏瘫侧也摔过,在去年8月进行了人工髋关节置换。一直可能因为脑血栓后遗症的原因脚麻木,按摩后缓解,晚上有时睡不着,困也睡不着,自脑血栓得病后,有时会头痛头晕。1.有时已经打呼但本人觉得根本没睡着,请问是什么原因,有什么方法可以改善脚麻木以及失眠吗? 现在在服倍他乐克一日两次,阿司匹林早上饭前一次,失眠的话有时晚上有喝一点酸枣仁泡的水,然后家里有银杏叶片,之前服用过一段,感觉服用银杏叶片会对脚麻有些帮助,但后来发现银杏片说明书上不良反应有出血倾向等就没服用了。2.不知道是否可以服用银杏叶片? 由于骨裂卧床可能还需1—2月,也很担心房颤引起的脑血栓会复发等,请问有什么方法可以帮助预防一下吗,因为疫情影响出门买药等方式也不太好,可以进行一些卧床锻炼来预防吗?感觉阿司匹林的抗凝作用可能有限,但之前脑血栓复发后服过华法林,然后出现肾栓塞,被医生停用。
2020年02月06日
收到您的问题,谢谢信任。
我看过老人家的病史,还需要您提供更加详细的病史,等会儿我会问您一些问题,以便对老人家有更加详细的了解。
请稍等,此条不用回复。
2020年02月06日
老人家基础的问题比较多,有两次脑梗死的病史,有房颤的病史,有心脏起搏器植入,1月2号摔倒造成骨裂,目前在修养。

目前您的问诊主要有4个问题:
1.有时已经打呼但本人觉得根本没睡着,请问是什么原因,有什么方法可以改善脚麻木以及失眠吗?

2.感觉服用银杏叶片会对脚麻有些帮助,但后来发现银杏片说明书上不良反应有出血倾向等就没服用了。不知道是否可以服用银杏叶片?

3. 可以进行一些卧床锻炼来预防吗?

4. 也很担心房颤引起的脑血栓会复发等,请问有什么方法可以帮助预防一下吗,

5. 感觉阿司匹林的抗凝作用可能有限,但之前脑血栓复发后服过华法林,然后出现肾栓塞,被医生停用。

您提供的病史比较详细,看得出来你的思维比较有条理。我还需要您补充下面的信息。

1. 您母亲两只次脑梗死分别在什么时候?请把最近一次脑梗死的磁共振片子给我看一下,或者头颅ct的片子。老人家这一次摔倒发生骨裂之前的状态是什么?能自己行走吗?哪个手不行,哪个脚不行,具体的表现是什么?

2. 一直可能因为脑血栓后遗症的原因脚麻木,按摩后缓解,晚上有时睡不着,困也睡不着,自脑血栓得病后,有时会头痛头晕。哪一侧的脚麻木?每天能睡多长时间?上床之后多长时间才能睡得着?有没有做噩梦?有没有早醒的情况?
头痛头晕具体的表现是什么?什么部位的头痛?多长时间发作一回?头晕是天旋地转的,头晕还是只是头昏昏沉沉的感觉?和睡眠有没有关系?和心情有没有关系?

3. 老人家只有60多岁,发生两次的脑栓塞,这样的情况发生卒中后抑郁非常的常见,那么老人家两次中风之后情绪怎么样?有没有经常愁眉苦脸,觉得自己的病好不了,或者是因为肢体动不了而垂头丧气,经常发脾气或者性格改变了?

4. 老人家的骨裂在什么地方?有片子吗?把片子给我看看。骨科大夫建议卧床1~2个月,现在老人家已经卧床满一个月了,人家现在是用什么器材固定的还是什么样的情况呢?

5. 老人家目前在服用哪些药物?把所有的药物列举给我看一下。华法林好像我还没听见过服用华法林会出现对肾栓塞的情况,您确定是华法林引起的吗?停用华法林之后没有服用其他的抗凝药物吗?

6. 老人家还有其他什么基础的毛病吗?高血压,糖尿病,冠心病,高血脂?

7. 老人家65公斤,他多高呢?夜里打呼噜严重吗?明显吗?有没有憋醒的情况呢?

2020年02月06日
第2次提问
1.第一次大概是14年左右,可能时间记不太清了。第二次是在18年5月,这一次摔倒前因为半年前股骨头置换恢复可以通过拐棍进行站立,通过拐棍行走,左腿有不太上劲。股骨头置换和这次受伤都是第二次脑梗后的偏瘫侧。也就是左手和左脚和左腿。这一次摔倒之前左手及胳膊抬不高,可以抬一定高度,左腿等在行走锻炼时膝盖有时会痛。有时脚也会麻,行走锻炼后有改善。 2.左侧脚麻木,每天睡眠时间不等,有时感觉睡了5个小时不到,有时感觉可以达到8小时,平时他总说没睡着,我是根据呼噜时间来计算,在睡觉的时候经常是睡不到半小时,醒一下或者说梦话然后有时继续睡有时睡不着了。问她没有憋醒感觉,没有做噩梦情况有时会说梦话怕摔倒之类的,上床之后有时不到半小时就睡着,有时一直睡不着到下半夜可以睡着,有时4点醒有时5点醒不等。 头晕每天不同时候可能都有,头疼脑顶疼,弯着弯着疼,据他说是昏昏沉沉的头晕,但有时也会天旋地转的感觉,与睡眠有一定原因,与心情可能没太大原因 因为字数限制,我将三点之后放在了上传的截图中,望查看。 卧床期间也出现便秘情况。

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2020年02月06日
收到您的回复,因为昨天晚上上夜班,下午我休息了一会儿。老请稍等。
2020年02月06日
久等了,因为需要一段比较长的时间回复。

我详细看过了老人家的片子和病史。
我用红笔圈出来和指出来的地方是老人家右侧的丘脑,丘脑是我们全身感觉的中转站,它的损伤会导致一侧躯体的感觉障碍具体表现为麻木和疼痛,但是以麻为主还是以痛为主要因人而异和更细微的位置决定。

黄笔圈出来的地方是老人家上一次脑梗死遗留下来的大片软化灶,包括了岛叶,基底节区,额叶等,直接导致了他左侧的肢体力量不好,可能还有比较明显的僵硬,这是脑梗死引起的后遗症。
这一次的梗死考虑可能是个心源性的栓子脱落直接梗塞了右侧大脑中动脉的下干而引起的完全性梗死。坦白讲,这么大面积的脑梗死,老人家能恢复到拄拐杖行走是相当不错的。

但是老人家确实的基础疾病确实比较多,有房颤,心脏起搏器植入,1月份有骨折而卧床至今。
因为房颤的最基本的治疗是抗凝治疗,阿司匹林是不能明显降低方便而引起的卒中风险,也就是说阿司匹林预防心源性的栓塞效果是比较差的。同时因为老人家有骨折,所以应该是绝对的卧床而卧床期间,因为两个下肢活动比较少,双下肢深静脉形成血栓的风险是比较高的,所以这种情况务必要注意双下肢小腿周径。如果发现有一侧的小腿明显增粗了,那么发生深静脉血栓的可能性就比较高了。

但是双下肢的活动,具体能进行到什么程度,要看他当时候骨折的部位,如果人家只是单纯的骨裂,您可以问一下骨科大夫,可不可以在床上练习抬腿和屈膝的动作,就是左右腿轮流抬起来,如果不能做这个动作的话,那么家里人就要每天隔一个小时活动双下肢20分钟,其余的时间尽量用枕头把它垫高,不然的话很容易发生下肢深静脉血栓。当然这些是在没有下肢深静脉血栓形成的前提下,我们才可以做这些活动。如果您发现老人家两边的小腿明显不一样粗了,那么这种情况是不应该活动的,因为如果有下次神经脉血栓形成的话,活动反而有造成血栓脱落,而血栓的脱落会沿着静脉回流到肺动脉,形成肺栓塞,虽然栓子脱落的风险很低,但是一旦有肺栓塞的形成,那么是一个非常危重的疾病,是有猝死风险的,但是病情的轻重要看脱落栓子的大小和堵塞的肺动脉的粗细。

上下肢的周径可以用一个绳子或者一个软尺子来测量,一般情况下双下肢的周径差异不会超过一厘米,测量的部位是在膝盖下面的15公分处。

下面我们回到您最初的问题
1.有时已经打呼但本人觉得根本没睡着,请问是什么原因,有什么方法可以改善脚麻木以及失眠吗?
虽然他的睡眠质量并不是很好,但是主要还是他的个人感觉睡眠不太好,其实她已经睡了足够的时间了,像这种要打呼噜的人,有时候觉得自己没睡着,可能跟他的性格改变有关系,这也没法治疗的,也不需要干预。

失眠问题一般只能通过安眠药来改善,其他的所有所有的中成药什么的对她的失眠问题是没有多大的改善效果的,如果她每天都能睡四五个小时,对这个年纪足够了。

前面我跟您讲了他的感觉障碍,主要是因为基底节区和丘脑部分的脑梗死所引起的,这种感觉障碍,一般情况是很难恢复的,不管服用什么样的药物。准确来讲银杏叶片并不具备明显缓解麻木这个作用,如果说银杏叶片能缓解麻木,那么很可能是心理的作用。
如果确实很难受,可以尝试服用普瑞巴林普瑞(每天晚上一片)或者加巴喷丁(开始是一天三次一次一粒,后面逐渐加为一天三次,一次两粒,如果没有效果,那么就停掉)这一类治疗神经痛的药物。如果这一类药物都没有效果,那么可能要服用一些抗焦虑的药物,很多时候抗焦虑和抑郁的药物反而有利于缓解这种麻木的感觉,临床上是非常常见的。

2.感觉服用银杏叶片会对脚麻有些帮助,但后来发现银杏片说明书上不良反应有出血倾向等就没服用了。不知道是否可以服用银杏叶片?
银杏叶片主要的功效是活血化瘀,但是它有多大的作用,没有循证医学的证据,所以这一类药物并不具有明显的出血的倾向。同时不具备治疗脚麻的作用请参考我前面的回复。这种情况可吃可不吃。

3. 可以进行一些卧床锻炼来预防吗?

在床上能做哪一些锻炼?其实这个需要问骨科大夫。如果骨科大夫说没有问题,只要不下床就行了,那么每天就要尽可能多的练习抬腿动作和弯膝动作,一方面可以促进激励的恢复,另一方面可以预防下肢深静脉血栓形成。

4. 也很担心房颤引起的脑血栓会复发等,请问有什么方法可以帮助预防一下吗,

房颤没有看您治疗当然再发心源性栓塞的可能性非常高。具体的原因请参考我前面的回复。一般情况下老人家这种情况应该看您治疗,他看您治疗的指征非常的明确。如果华法林不能用,那么还有其他的新型抗凝药,比如达比加群酯和利伐沙班,这两种抗凝药物在国内是最常用的。但是这两种药物的缺点就是偏贵,比华法林的花费要明显要高,但是好消息就是今年已经纳入医保了,这两个药的费用都可能在三四百块钱一个月,但是具体我还不太清楚。

而他头晕的症状和头痛的症状不要紧,为什么呢?因为他可能跟他的情绪睡眠和性格改变都有关系,这个很难去深究。

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2020年02月06日
第3次提问
使用心脏起搏器算是治疗房颤吗?因为第二次复发后医院只回来让吃阿司匹林和倍他乐克,后面自己服用了几天华法林就出现了肾栓塞,后面血糖也高了,去到医院大夫说不让吃华法林。1.如果现在这种情况的话感觉需要疫情结束后再去医院复诊看看是否可以服用抗凝药物?2.另外说华法林与肾栓塞没有直接关系是不是说肾栓塞的原因是服用了华法林仍然没有用,仍然有血栓脱落的危险?3.不过上次肾栓塞之前扎过关于疏通血管的滴流以及大便时有些过于用力,还是肾栓塞比较可能是这方面的原因?4.另外心源性栓塞是因为由于心脏原因导致血流比较慢粘稠等导致心脏部位有血栓吗?5.那是否可以根据ct检测到,是否需要定期去拍片检查?
收到您的问题,请稍等。
2020年02月06日
使用心脏起搏器算是治疗房颤吗?
心脏起搏器主要是治疗心动过缓,然而,心脏起搏器不能纠正心房颤动,只能防止长时间间隔。对于房颤本身的治疗,如抗凝药物仍需应用。至于当时候为什么您的主治大夫会给老人家服用阿司匹林,可能当时候是有原因的,比如说大面积脑梗死不适合抗凝治疗,因为会有出血转化的风险。但是具体的原因我没法了解。

1.如果现在这种情况的话感觉需要疫情结束后再去医院复诊看看是否可以服用抗凝药物?
需要的,而且脑梗死也需要去复诊,同时您说老人家的血液粘稠度比较高,目前长期的卧床发生肾静脉血栓形成的风险比较高,但是您并没有告诉我老人家下肢有没有不等大的情况,到时候的话让医生注意一下观察下肢就可以了。

2.另外说华法林与肾栓塞没有直接关系是不是说肾栓塞的原因是服用了华法林仍然没有用,仍然有血栓脱落的危险?
我说的血栓脱落风险是下肢的脱落风险,并没有说肾栓塞,当时候为什么会发生肾栓塞,我并不是很清楚,但是心源性的栓子脱落确实有导致肾栓塞的风险,因为我们的血液系统是经过心脏输送到全身各个器官,如果栓子掉下来,可以随着血液的流动造成脑梗死,肾脏梗死等等。但是华法林是抗凝的药物,和肾栓塞没有直接的因果关系。

3.不过上次肾栓塞之前扎过关于疏通血管的滴流以及大便时有些过于用力,还是肾栓塞比较可能是这方面的原因?
肾栓塞发生的原因,参考我第2个回答,和输液,大便用力这都没有关系。心房里面的栓子掉下来,它是随机的,一般没有原因的。

4.另外心源性栓塞是因为由于心脏原因导致血流比较慢粘稠等导致心脏部位有血栓吗?

我们正常的人心脏是节律性的收缩和舒张,所以血液的流动是非常有规律的,但是心法先唱的患者,他的心脏是不规律的收缩和舒张,所以血液就会在心房里面很容易形成湍流,而湍流有一部分血液就没有流出去,血液不流动它就很容易形成栓子,这就是房颤形成栓子的原理。栓子在心房里面并不是固定的,它是在一个空间里面,里面有血液,里面有栓子,所以它掉下来进入心室,然后输送到全身,这是个随机的过程。要阻止这个过程,只有抗凝治疗,预防栓子的形成。这才是最基础的治疗方案。

5.那是否可以根据ct检测到,是否需要定期去拍片检查?

Ct是没有办法检测到心房里面有没有栓子的,只有经食管超声才能看到心房里面有没有血栓形成,经食道超声心房栓子的检出率达到95%以上,但是也并没有100%的检出率。而下肢静脉血栓是否存在可以通过下肢的彩超检出来。

所以目前因为肺炎疫情的比较严峻,建议等到疫情控制之后再回到医院去复诊和咨询。

祝老人家早日康复,祝您生活愉快。

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