张福奎

张福奎 主任医师

首都医科大学附属北京友谊医院 肝病科

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患者

2019-07-01 10:29:38

张教授,你好(若忙,可在空闲时间回复):
本人86年出生,男性,乙肝病人,11年9月前属于携带状态(有跟踪检查),12年6月因消瘦,四肢乏力检查肝炎发作,打破免疫耐受住院,后长期抗病毒治疗至今(16前吃恩替,目前替诺),出院后每年每隔6个月复查肝功,彩超,DNA,甲胎蛋白至今均无问题。

最近两次检查,第一次检查为19年2月检查所有指标正常。
但19年6月29日复查彩超及增强CT检查发现有问题,本人于18年后有过几次少量饮酒。(DNA病毒报告今日拿到),肝功能谷草转氨酶ast略高估计因为检查前健身肌肉损伤的路都不好走升高了,现请教如下问题:
1:以您的经验如何看待我的体检报告。
2:什么是低密度无强化灶?
3:我看过骆抗先老人的博客,他说小于0.5公分的癌症增强CT有时看不出来,他说后期只需每6个月内配合甲胎蛋白及彩超检查,这个对吗,我很担心会癌症。
3:今天怀着忐忑的心还是想去做下核磁共振,但平诊医生(今天无专家)我觉得不专业,他说我必须要做,而且要住院,必要是要穿刺,因为彩超报告我有东西,你觉得有必要做增强核磁共振吗?


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张福奎

张福奎

2019-07-01 11:07:52

您好!非常感谢对我的信任,我正在开会,所以,请您见谅耐心等待,等会议结束,我会尽快对您的情况进行全面分析评估,给您详细回复建议。

张福奎

张福奎

2019-07-01 13:09:59

感谢您的耐心等待,回答建议如下:
1)鼓励继续长期抗病毒治疗:男性,33岁,慢性乙肝感染病史,12年因为乙肝发作,开始应用恩替卡韦抗病毒治疗,于16年换用替诺福韦【恩替卡韦和替诺福韦均为强效、低耐药的一线抗病毒药物,二选一均可,当时为什么换用替诺福韦?不过,有研究表明,替诺福韦预防肝癌的效果可能优于恩替卡韦,从这个角度,我倒是支持您换用替诺福韦治疗】,维持HBV DNA阴性,肝功能正常,复查彩超、甲胎蛋白水平等均正常。近日复查乙肝五项仍然为“大三阳”,表明仍然需要很长期的巩固治疗。通过长期抗病毒治疗,持续抑制HBV DNA,可以阻断肝病进展,大大降低肝硬化或肝癌的发生风险。
2)上次(19年2月)化验肝功能指标均正常,这次化验肝功能结果示丙氨酸氨基转移酶(ALT)为49 U/L(正常范围内高限),天门冬氨酸转移酶(AST)为137 U/L,AST升高为主,并且AST/ALT比值超过2,符合酒精性肝损伤及健身肌肉损伤的特点,建议严格戒酒,适当休息3周左右,再次复查肝功能。
3)等待HBV DNA结果,相信您一直规律服药,应该会维持良好的病毒学应答(HBV DNA阴性)。
4)腹部超声示“轻中度脂肪肝,肝内低密度灶”;增强CT检查示“肝右叶低密度无强化灶”,低密度是指局部的回声低于其他部位的肝实质回声,无强化,是指并非富含动脉血供(如果为“强化灶”,则是表明局部富含动脉血供,而“富含动脉血供”为肝癌的血供特点),是除外恶性的重要影像学检查表现。
具体到您的情况,为不均匀脂肪肝(局部脂肪沉积更明显)或良性肿瘤(比方说,血管瘤或肝腺瘤等)可能性较大,另外,您年轻,维持病毒学应答良好,无肝硬化基础,化验甲胎蛋白水平正常,肝功能指标中的碱性磷酸酶(ALP)和谷氨酰转肽酶(GGT)均正常,也是不用担心肝癌的检查依据。
5)“小于0.5公分的癌症,增强CT有时看不出来”,正确,每种检查都有其灵敏度、特异度和准确性的限制,不过,不用过分担心“小于0.5公分的癌症”,即使当时有小于0.5公分的癌症没有检出,然后,癌症不断增长,根据肿瘤的倍增时间大概为3个月左右推算,经过6个月左右的时间,肿瘤大小仍然不超过2-3公分,也就是说,6个月时再次复查,仍然属于早期发现,可以采取治愈性的措施,达到治愈目的,而不会延误诊断和治疗,也不会影响寿命【只要单个肝癌不超过5-6公分,就可望达到治愈】。
6)同意您完善增强核磁共振成像检查,虽然必要性不大,但是,考虑到您的性格特点为特别谨慎,容易陷入焦虑、紧张情绪,所以,建议进行增强核磁共振检查,结果正常的话,才可以真正让您放松心情,摆脱恐癌症的困扰。
7)如此小的低密度灶,即使是超声引导下,也不易穿刺成功,并且穿刺为有创性,所以,暂不建议穿刺。
再次感谢对我的信任,见谅让您久等了。希望上述建议对您有所帮助,如果有相关问题或其他资料,请发给我,祝放松心情,健康快乐!

张福奎

张福奎

2019-07-01 13:21:01

关于超声报告轻中度脂肪肝的建议:
1)腹部超声检查示轻中度脂肪肝,您没有过量饮酒的情况(建议最好严格戒酒),所以,考虑为非酒精性脂肪性肝病。
不知道平时的饮食和运动习惯如何?这次检查前健身,是一直有健身习惯吗?体重和腰围情况如何?另外,近半年-1年的体重及腰围情况有没有明显变化(腰围非常重要,如果腰围增粗,则往往提示内脏肥胖)?之前体检是否化验血脂指标?建议近期复查肝功能时,加上血糖、血脂、尿酸等指标,有助于全面评估机体代谢情况。另外,可以用专门的身体成分测量仪(有的体检中心有该设备)或者智能秤(一般的智能秤都可以检测,准确性不如身体成分测量仪)检测一下体脂比例,看看是否有体脂比例超标的情况(即体内过多脂肪沉积)。非酒精性脂肪肝,是由于脂质代谢异常,过多脂肪(主要为甘油三酯成分)在肝内沉积所致,往往与生活方式不健康,体重超重或腰围增粗有关,通过积极的生活方式干预,机体新陈代谢改善之后,会得到改善的。
2)生活方式干预:对于非酒精性脂肪肝,最重要和最有效的治疗措施就是通过积极的生活方式干预,逐步控制体重或体脂比例,从而使肝内脂肪沉积减轻。
在饮食方面,每餐进食量减为之前饭量的7-8分饱为宜,尤其是晚饭不要过晚、过饱或过于油腻,限制高脂高糖高热量食物,少吃肥肉和动物内脏,少吃油炸、熏烤或腌制食物,少吃火腿和香肠等肉制品,不喝碳酸饮料,限制饮酒或最好戒酒,可以喝淡茶或咖啡(最好不要加糖或少加糖,不要加咖啡伴侣,可以加牛奶),保证充足优质蛋白(适量鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼和豆制品等,在低脂低热量方面,鸡和鱼肉优于猪牛羊肉)和新鲜水果蔬菜摄入,鼓励全谷类食物,可以用紫薯、玉米、南瓜、山药等代替部分主食。血糖偏高的话,还要限制升糖指数较高的食物。
在运动方面,每天至少半个小时以上快走、慢跑、跳舞、游泳、骑行、球类等有氧运动,配合一定的耐力训练。
放松心情,保持乐观心态,避免焦虑、紧张、压力过大等不良情绪。脂肪肝是完全可逆的,相信通过积极的生活方式干预,轻中度脂肪肝可以完全恢复健康。并且对心肺功能和全身健康都有益处。
生活规律,保证充足睡眠时间,每天睡眠7-8个小时左右为宜。
3)如果化验的血脂指标正常或仅为轻度升高,则暂不需要降脂肝药物治疗,通过上述积极的生活方式干预,可以改善血脂水平。
4)定期复查:积极保持健康的生活方式,可以自备智能秤,定期监测体重和体脂比例,定期复查肝功能、血脂、血糖、尿酸等生化指标,复查腹部超声。
再次感谢对我的信任和鼓励,祝健康快乐!

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患者

2019-07-01 14:48:45

感谢张教授百忙之中耐心解答,您医术精湛且又能揣摩人心,是我后辈学习的榜样,本人没有一直健身习惯,今年5月份有坚持了一个月后因工作原因终止(当时身高180,体重180,自己感觉胖了很多,且办健身卡时体脂测试为肥胖),后减下去约10斤终止,就在这次体检前一晚上发现自己很久没运动了,过度在家卷腹,蹬腿,导致第二天大腿根部酸痛无比,这可能是AST升高的原因。

虽看到结果时,本人确实心慌了半分钟,但过后也安慰自己,生死由命,富贵在天,重在预防,在此,再向老前辈请教几个问题。

1:既然CT和甲胎蛋白正常,那么核磁共振在我心里也没有多大必要,但确实不了解核磁共振与ct哪个更好,能解答下吗?如果确实是为了分析病理而不是缓解心病,那我一定要去做。(本人在看骆抗先老先生博文时也说体检排查肝癌就是AFP结合彩超)

2:本人读博文时听得"小肝癌"为2公分以内,2公分以上就只能安享余生了,是否医学文献有出入?

3:后期再检查是否将彩超检查改为核磁共振或CT?

张福奎

张福奎

2019-07-01 15:14:03

1)可以没有“健身”习惯,但是,要保证基本的体力活动要求,即每天至少半个小时以上快走、慢跑等有氧运动,每周至少4次或以上,以维持理想的体质指数和体脂比例,对心肺功能、肝脏健康和全身健康均有益处。
这次化验AST升高,考虑与您体检前的突击健身有关,“过度在家卷腹,蹬腿,导致第二天大腿根部酸痛”,无疑会导致AST升高。循序渐进,保持良好的运动习惯,管理体重,改善脂肪肝。
2)甲胎蛋白水平正常,增强CT也没有异常(无强化灶),从诊断和鉴别诊断角度,进一步增强核磁共振检查确实并非必要。一般来说,增强核磁共振和增强CT对于检出肝癌而言,都是灵敏度较高的手段,优于常规腹部超声检查,准确性均能达到90%以上,增强核磁共振的准确性稍稍优于增强CT。对于您目前情况,从病情诊断角度,可以暂不需要增强核磁共振检查。而是可以积极生活方式干预,逐步减轻体重几公斤,3-4个月左右复查腹部超声,一是看脂肪肝的改善,二是观察低密度灶的变化(如果为非均匀性脂肪肝,则有可能消退)。
3)常规筛查肝癌的检查手段就是化验AFP结合腹部超声,如果结果可疑,诸如肝硬化结节、AFP升高等高风险人群,进一步增强CT或增强核磁共振检查的话,与腹部超声相比,有可能更早检出更小的肝癌。您目前进行增强CT或增强核磁共振检查的意义较小,常规AFP结合腹部超声检查即可。
4)如果肝癌结节为2公分以内的话,肯定属于小肝癌,如果肝癌结节为单个,直径不超过5公分的话,有的也称为小肝癌,或者为早期肝癌,通过局部消融(射频、微波等技术手段)或外科手术切除,绝大多数可以达到治愈目的,当然,如果是发生在严重肝硬化基础上,也可以考虑肝移植治疗(同时去除肝癌,以及将硬化的肝脏换为健康肝脏),也可达到治愈和长期生存的目的【附图为2017年我国《原发性肝癌诊疗规范》肝癌临床分期及治疗路线图部分,不超过5cm,均属于Ia期,可望治愈】。

张福奎

张福奎

2019-07-01 15:20:41

综合建议:1)继续替诺福韦巩固治疗,定期复查;2)保持健康的生活方式,逐步控制体重,改善脂肪肝;3)可以一个月左右复查肝功能(考虑这次AST升高受到健身影响),3-4个月左右复查血生化(全套肝功能、血脂、血糖、尿酸等)、甲胎蛋白、腹部超声;4)可以到当地大型综合医院或专科医院,进行肝脏瞬时弹性成像检测,用类似超声的一种仪器,检测肝脏硬度值,协助评估有没有肝纤维化及其程度,有的同时可以检测受控衰减参数(CAP),以定量检测脂肪肝的程度,将来每半年定期复查。

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患者

2019-07-01 16:21:37

再次感谢张教授完美建议,DNA结果已出,在此祝您及家人身体健康,好人一生平安。

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张福奎

张福奎

2019-07-01 16:29:25

乙肝病毒量维持阴性,表明抗病毒治疗的效果满意【维持HBV DNA阴性,为最重要的抗病毒治疗目标】。
注意放松心情,保持健康的生活方式,继续规律治疗,定期复查,享受健康的幸福生活!