刘虹辰

刘虹辰 主治医师

大连医科大学附属第二医院 血液科

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患者

2019-07-04 11:33:07

麻烦继续咨询。

一。
第一张,脾大
第二三张,骨穿。

结果说是中度骨髓纤维化。但是前面检查血小板又是偏高,不咋符合白血病特征呢,是不是?
这病到底是什么病呢?现在我父亲也没具体表现特征异常的地方。后面会出现什么症状么?

二。
医生建议吃药或打干扰素。
吃药一年费用8万左右,干扰素2000多元一个月,费用太高承受不起。有没有其他便宜的治疗方法呢,比如吃便宜的什么药?最后如果不吃药不打干扰素会是什么样的情况发生呢?

谢谢。

提示为保护患者隐私,患者上传的文件仅患者本人和医生可见
刘虹辰

刘虹辰

2019-07-04 13:09:53

您好,非常感谢您的信任和耐心等待。
您的信息资料已详细查阅。
根据您所提供的资料考虑您父亲肝脾超声提示脾脏增大;骨髓活检发现明确的纤维组织增生,没有发现恶性细胞或肉芽肿等(此项可以除外转移肿瘤的可能),故存在骨髓纤维化的表现; 骨髓细胞学检查显示:粒细胞分叶增多,巨核细胞虽未提示形态异常,但各阶段细胞均存在;结合之前您所提供的克隆标志(JAK2基因检测阳性)、贫血、血小板增多的情况,目前考虑您父亲存在原发性骨髓纤维化的可能性很大,但是,由于没有提供外周血涂片检查结果,还需要与其它慢性骨髓增殖性疾病相鉴别:比如说慢性粒细胞白血病(可以通过检测BCR-ABL融合基因是否存在来鉴别)、慢性粒单核细胞白血病(可以通过监测外周血单核细胞数来鉴别)、其它骨髓增殖性疾病后期转化而来的(比如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等)、伴有骨髓纤维化的血液系统疾病(比如淋巴瘤、多发性骨髓瘤等,但是目前暂时没有发现相关诊断依据)、恶性肿瘤的转移(目前并没有发现相关证据)、非血液系统疾病(如自身免疫病等,比较罕见)等。
请您了解,根据骨髓活检的结果可以将原发性骨髓纤维化的病程发展分为3期:第一期:全血细胞增生期,此期可以出现白细胞、血小板等细胞的明显增多;第二期:骨髓萎缩与纤维化期,此期骨髓出现造血组织萎缩及纤维组织增生;第三期:骨髓纤维化与骨质硬化期,此期么骨髓严重纤维化及骨质显著硬化。
因此,根据您提供的资料考虑您父亲处于第一期与第二期的位置,所以存在血小板增多及骨髓的纤维化情况并存,这并不矛盾;也并不是所有的白血病都是血细胞减少的情况,毕竟白血病的分类很多,每一类的白血病临床表现都是不一样的。
套用教材中的话来给您解释一下原发性骨髓纤维化是什么病。它其实是一种造血干细胞克隆性增殖所导致的骨髓增殖性肿瘤的一种,主要表现是不同程度的血细胞减少或增多,外周血出现幼红、幼粒细胞、泪滴形红细胞,骨髓纤维化及髓外造血,通常伴随肝脾肿大。说直白一点,它的发病机制就是骨髓中原本应该造血的细胞由于未知的原因“变坏了”,不造血而造成大量纤维组织增生,从而造成骨髓慢慢失去造血功能而造成的血细胞数明显改变及髓外(肝脾脏肿大)造血的出现。
您父亲已经表现出特征异常的地方了,比如说:贫血、血小板增多、骨髓纤维组织明显增生、基因检测中JAK2突变阳性、脾大(髓外造血组织增生),这些都是比较明确的临床表现。
后面的发展因人而异,但是一般的病程为贫血及脾肿大继续加重,引起乏力、食欲减退、上腹痛等。还会出现代谢增高所致的发热、夜间大量出汗、体重明显下降等。甚至少数人会出现骨痛、痛风及肾结石等情况。晚期的时候多会出现严重的贫血及出血。如果脾晚期增大到一定程度可能会压迫门静脉,导致门静脉高压的一系列表现,比如低白蛋白、腹水等。
您的问题比较多,本次回复暂时先回答您第一部分的问题,一会儿给您补充第二部分关于治疗的问题,请您见谅并稍等。
希望以上能回答您的疑问。非常感谢您的理解和信任。

刘虹辰

刘虹辰

2019-07-04 17:33:08

您好,第一部分再给您补充一下:关于骨髓纤维化的预后情况。
一般来说,骨髓纤维化的预后很大程度上取决于以下方面:比如,贫血、脾脏痛性增大、全身症状、难治性血细胞减少、血小板增多、门静脉高压、髓外造血病灶造成的压迫症状等。
约有20%的患者可能最后演变为急性白血病。骨髓纤维化的患者常见的致死原因为严重的贫血、心力衰竭、出血或反复感染。
现在给您补充回答第二部分的问题。
关于骨髓纤维化的治疗,其实很大程度上取决于疾病进展的风险及根据预后评分系统所进行的疾病危险度分层及评估的总生存期。
对于原发性的骨髓纤维化来说,低危的患者可以支持治疗生存10年以上。
但是,综合您所提供的您父亲目前的资料,按照国际预后积分系统(DIPSS PLUS)评分,您父亲的危险度目前为中危-2组,评估中位生存时间大概为3年左右。
其实来说,异基因骨髓移植是治愈本病的根本方法,但是因为老人高龄,存在较高的移植相关死亡风险,而且花费也是相当高。目前,相关指导中建议鼓励有条件的情况下不能进行骨髓移植的患者可以参加临床试验。这种治疗本质上主要目标是控制症状和提高生存质量,最大程度地减小治疗的相关毒性。
不知道当地医生给您推荐的药物是什么药?是否是一种靶向药物名叫芦可替尼?
因为按照“原发性骨髓纤维化的处理”指导意见,芦可替尼是可以用来治疗中高危的骨髓纤维化的患者,它可以改善症状及生存质量,但不能减少转化成白血病的风险。常用于出现严重影响日常活动能力的全身症状或有严重症状的脾肿大,同时不适合异基因HCT的患者的一种治疗选择。有研究表明芦可替尼可以延长生存期。但是,问题是比较贵,大概花费是您所列出来的费用。对一般家庭来说确实难以承受。
但是,对于您父亲这种情况,目前从经济及耐受性角度考虑可以进行症状导向型治疗,比如,减少脾脏的体积、控制白细胞及血小板的增多以及控制全身的症状(如骨头痛、发热等),那么这样的话,羟基脲可能是一个较好的选择。而且羟基脲的疗效可能与JAK2突变相关,研究表明含有JAK2突变的患者对羟基脲的治疗反应较好。但是,羟基脲起效较慢,而且存在明显的骨髓抑制和免疫抑制作用(皮肤粘膜的溃疡等),因此,服药期间应严格密切地监测血常规变化,及时调整用药量,以防止重度骨髓抑制导致严重并发症的发生。但这个药的好处是相对便宜,刚开始可以先1天1片(约50mg)口服,连续服用3-4天监测复查血常规情况,以调整用药量。如果血细胞减少比较明显,可以改为2天服用1片,并继续监测血常规。另外,需要注意的是,服用羟基脲期间不能接种疫苗,及应增加饮水量,增加排尿等。大概一个月的费用不到100元。但是,您必须要了解的是,这个药只能缓解脾大及血小板增多等症状,并不能治愈骨髓纤维化,也不能降低任何后期的转化风险,比如演变成白血病的风险不变。而且,治疗的同时需要频繁地监测血常规的变化,否则将会有比较严重的抑制后果。而且,如果到了后期,血细胞已经出现较重度的低下了,那么可能存在不能应用羟基脲的可能。

刘虹辰

刘虹辰

2019-07-04 17:33:29

另外,应用沙利度胺(或来那度胺)联合激素泼尼松治疗在20%-40%的原发性骨髓纤维化的患者中有效,但是毒性发生率较高,比如可以出现嗜睡、便秘、乏力、中性粒细胞减少等。也可以出现白细胞及血小板增多,并且不能有效缓解脾肿大。大概一个月花费200百元左右。
如果脾肿大伴疼痛、贫血、难治性的血细胞减少或存在严重门静脉高压症,那么可以考虑脾切除。但是,手术存在较高的死亡率及并发症,一般不轻易进行。
另外,放疗有助于控制髓外造血引起的症状,例如骨痛、肺高压等。
治疗期间应定期评估超声检查脾脏及肝脏的大小以及血常规、外周血涂片中血细胞的变化,必要时要进行骨髓细胞学及活检检查评估疗效。
目前,如果您父亲并不存在脾肿大的压迫症状、疼痛、发热、体重减轻、重度贫血、血小板增多导致的血栓或出血事件等严重影响正常生活的情况,那么可以暂时将他归到无症状患者中。那么需要对它进行之前提到过的排除性检查,如维生素B12缺乏、铁缺乏等。同时,每3-6个月必须到当地医院进行全面体检,复查血常规、外周周涂片、肝肾功、生化检查、腹部超声等项目。直到监测发现需要输血、出现全身症状或严重的脾肿大时,考虑开始治疗。
如果不进行任何治疗,那么可能您父亲存在的相关症状会继续发展加重,包括可能会发展为巨脾、重度贫血、门脉高压症、腹水、浅静脉破裂出血等。到时,可能会出现严重无力、盗汗、骨痛难耐,频繁需要输血支持治疗等。患者的生活质量会显著下降,也可能会难以忍受。
因为具体的治疗相关的评估过程很复杂,这里只能大概给您介绍一下相关的治疗方法。但是,请您了解,目前并不存在任何完美的药物既便宜又能治愈疾病。所以,只能根据您及您父亲的具体情况来与医生讨论决定适合您父亲的治疗方案,这一点其实很重要。
但是,由于信息所限,目前也只是根据您现有的资料进行的相关分析,并不代表您父亲可能的真实情况,还是建议您继续与当地医生沟通并完善相关的鉴别诊断检查,以明确最后的诊断和治疗方案。如果您需要开药,也可以来找我直接在这里给您开处方拿药。或者您需要复诊,也可以给您开具复诊单。
希望以上能够回答您的疑问,打字太费时间,抱歉回复晚了,再次感谢您的理解和信任。

2次提问
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患者

2019-07-04 20:41:34

我父亲是中危-2组,评估中位生存时间大概为3年左右。
是不是寿命只有3年左右了?

现在是无症状患者,现在就需要吃药治疗了吗?

并且每3-6个月进行体检一回么?

刘虹辰

刘虹辰

2019-07-05 00:13:42

您好,非常感谢您的信任和耐心等待。
您的回复信息已详细查阅。
先需要跟您讲清楚的是,给您列出来的是按照国际预后积分系统(DIPSS PLUS)进行评分之后,对您父亲可能的预后进行评估的结果。这其中存在几个问题:
一、目前的评估仅仅是从您所提供的信息中获取的,还存在未包括您父亲还没有做的检查(比如外周血涂片及某些特殊基因的检测等),评估过程存在着误差;
二、这个评估系统是根据临床大规模数据研究的结果而得出来的推测结果,并不是肯定,也不是绝对的结果。而且,所列出来的是中位生存时间,给您解释一下中位生存时间,就是指患有同样疾病的人中有一半(50%)的人死亡的时间。所以,这个时间其实也是一个概率,并不能也不可能是一个确定的预测时间。
请您了解,目前给您的所有解答依据的都是循证医学的证据,也就是都来自于国际国内的大规模临床研究的结果发现。所有的答案实际上都是给您列出来的概率。医生不是神仙,不可能也不能预测任何人的生死时间:(。这一点还请您能够理解见谅。
总结一下,也就是说,按照目前的信息,您的父亲可以归类到中危-2组,那么按照国际大数据研究的结果表明,大概50%的骨髓纤维化病人死亡的时间为3年左右。但是,您父亲寿命的长短还是取决于导致疾病进展的各项基本因素的多少及严重程度。如果老人骨髓纤维化进展缓慢,血细胞特性变化不大,又不存在出血、血栓及脾大压迫等之前所述的症状,那么也有可能达到3年以上的生存时间。这其实也就是大家平时所说的“生命力顽强”。但是,这种情况下个体差异太大,完全取决于个人的反应,实在无法预测,也无法告知您究竟能不能,可不可以。
关于吃药治疗的问题,前面也给您做过介绍,因为之前主要考虑您的经济问题,所以建议您的父亲如果目前并不存在之前所列的提示病情进展或严重的症状的话,可以暂时观察。但是,想跟您纠正一下,之前跟您所说的3-6个月体检是考虑不周。因为,这种等待治疗适用于低危或极低危的原发性骨髓纤维化的患者,并不适用中高危的患者。如果之前的评分属实的话,那么由于根据国际评分系统评估后,您父亲目前处于中危-2组,按照“原发性骨髓纤维化的处理”中建议必须要尽早开始治疗。但是,如果不采用骨髓移植及靶向药物治疗,仅仅采用症状导向治疗,研究表明预估的生存期可能比较短。即使您想暂时观察,那么也需要频繁密切地监测,比如1-2周至少要复查血常规、外周周涂片、肝肾功、生化检查、腹部超声等项目。
所以,现在又回到之前的问题了,究竟该用什么药?这个问题,之前的回复也跟您说过,治疗方案的选择其实是医生与患者及患者家属之间反复讨论商量的结果,并不是医生一个人说了算的。因为,每个人角度不同,家庭条件不出,身体素质不同,个体差异都比较大,医生如果可以什么都不考虑,当然会推荐您用最好最有效的治疗方法。但是,最有效的治疗往往都花费不菲,正如您所说的,家庭负担不起这么昂贵的治疗,那么,就只能跟您讨论进行症状导向性治疗,暂时性地控制及缓解症状。但是,这种治疗其实又延长不了生存的时间,往往给人一种不值得的感觉。
因此,还是建议您与家人,或者继续与当地医生沟通,并在完善相关的鉴别诊断检查基础上,选择确定最后的治疗方案。这里我完全能够体会并理解您的心情。但是,遗憾的是我并不能为您做出选择。我只能尽最大能力把各种可能的治疗方案的优缺点讲给您听,让您明白它们到底是起什么作用,会有什么样的副作用。最终由您参与治疗方案的制定。我想,这种方法应该是目前最人性最直接最好的方法了。
希望以上能回答您的疑问。也希望您能尽快配合医生找出答案,解决这个棘手的问题。再次感谢您的理解和信任。