陈伟呈

陈伟呈 主治医师

复旦大学附属儿科医院 心胸外科

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患者

2019-05-18 08:51:16

孩子从出生就吸不了母乳,尝试过很多次,一吸母乳就恶心吐,哪怕间隔了4小时不吃东西,呕吐量很少也从鼻腔出来,奶瓶喂养也呕吐,稍微好点,出生时有紫绀,之后慢慢好了,他不进食不会呕吐,吃饱了跑,或者哭闹也很容易。还有就是进食的过程中,粘糊一些,恶心两次,就可以把胃的东西全吐了,喂养特别困难。
消化科儿科的医生也看过,胃镜,造影什么都做了,找不到原因呀!我不得不往迷走的右锁骨下动脉找原因,您分析得也有道理,所以我一直在纠结。。我在网上也查过相关文献!也有朋友是这样解释
血管每次搏动都会对食管造成压迫,在脊柱两侧有交感神经节,在食管两侧有迷走神经纤维,当进食时,食管充盈,食管周的压力变大,对迷走神经是一刺激,今儿引发剧烈呕吐。先天漏斗胸,胸腔空间本身就小。
左右为难,担心做了还是一样会吐,你还有什么好的建议!是不是先把漏斗胸做了(CT上看漏斗胸最凹的地方食管都没有受压)

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陈伟呈

陈伟呈

2019-05-18 10:10:46

本身来说,呕吐并不是食道受压的特异表现,用食道狭窄去解释呕吐现象是解释不通的。至于喂养困难的原因有很多,这个从食道狭窄上解释,很牵强。

陈伟呈

陈伟呈

2019-05-18 11:20:56

血管每次搏动都会对食管造成压迫,在脊柱两侧有交感神经节,在食管两侧有迷走神经纤维,当进食时,食管充盈,食管周的压力变大,对迷走神经是一刺激,今儿引发剧烈呕吐。先天漏斗胸,胸腔空间本身就小。

这个说法本身我是有疑问的,即便确实是因为食道压迫了迷走神经,那也得是食道局部膨大,导致压力增高才会引起的吧,但是钡剂的造影(这个过程就是模拟进食),并没有食道扩张的迹象。

至于漏斗胸,这个和位于后纵膈的食道之间是没有什么关系的,漏斗胸主要是心肺的压迫。

陈伟呈

陈伟呈

2019-05-18 11:23:11

左右为难,担心做了还是一样会吐,你还有什么好的建议!是不是先把漏斗胸做了(CT上看漏斗胸最凹的地方食管都没有受压)

是的,你如果考虑似乎这个原因,可以把这个迷走的锁骨下动脉切断,孩子小,容易形成一些侧枝血管供应右侧上肢的血供,通常以后影响不大的。但是我认为可能手术的意义不大,因为目前这个情况无法解释。

至于漏斗胸,现在年龄还偏小,建议4岁再做,否则容易复发

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患者

2019-05-18 13:49:41

他的表现是把食物先吞咽下去,食物刺激到舌根,做呕吐样一次,食物不出,继儿又做呕吐样,食物就全出来了。总感觉是他咽不下,卡住在咽喉部,他吃东西老喜欢变换体位,如果看着电视不跑不跳就更加容易吐,所以我想如果吞咽顺畅就不会恶心,就不会呕吐!

假设是右锁骨下动脉的压迫,现在的年龄做血管移植是不是还会发生再度狭窄的可能?听说做移植需要正中开口,且如果现在做是不是也会影响以后做NUSS手术?

如果是结扎术,只需要在左腋下开口,是否还需要结扎同侧的椎动脉?假设如果结扎孩子出现窃血症还能有补救措施吗?t着急是因为孩子小,血供丰富,担心过了婴幼儿时期就只能做移植了。
你觉得呢?我锻炼他是真锻炼不来,吃苹果梨这些硬食物,基本缝吃必吐,如果遇上一下小感冒就更加了,吃奶啥都吐,别嫌弃我啰嗦哈😊我带孩子确实是带得都崩溃了。。右锁骨下动脉只是绕过,就像你说的并没有卡扣环,但是文献确实是有右锁骨压迫到食管的案例,但是都是成年人居多。

陈伟呈

陈伟呈

2019-05-18 15:35:59

假设是右锁骨下动脉的压迫,现在的年龄做血管移植是不是还会发生再度狭窄的可能?听说做移植需要正中开口,且如果现在做是不是也会影响以后做NUSS手术? 这么大的孩子,做血管移植很难的,而且容易狭窄,血管移植肯定要正中切口做的,而且通常是在体外循环辅助下做。这个对NUSS有一定影响,不过问题不大,NUSS以后也是可以做的。

陈伟呈

陈伟呈

2019-05-18 15:38:39

如果是结扎术,只需要在左腋下开口,是否还需要结扎同侧的椎动脉?假设如果结扎孩子出现窃血症还能有补救措施吗?t着急是因为孩子小,血供丰富,担心过了婴幼儿时期就只能做移植了。

结扎术,就是把右锁骨下动脉结扎切断就行了,通常不需要结扎椎动脉。儿童的情况,这种侧枝动脉会大量形成,通常是不会影响到右侧手臂的供血的,和成人的情况不太一样。这种动脉在先心病的手术中,经常会遇到,有时候实在没办法保留,就只能断掉,术后影响不大的。

陈伟呈

陈伟呈

2019-05-18 15:44:57

你觉得呢?我锻炼他是真锻炼不来,吃苹果梨这些硬食物,基本缝吃必吐,如果遇上一下小感冒就更加了,吃奶啥都吐,别嫌弃我啰嗦哈😊我带孩子确实是带得都崩溃了。。右锁骨下动脉只是绕过,就像你说的并没有卡扣环,但是文献确实是有右锁骨压迫到食管的案例,但是都是成年人居多。

首先我觉得,从各种检查结果来看,都没有明确的证据能够说明目前的情况就是这个右侧锁骨下动脉的卡压所致,食道通畅,也没有狭窄和扩张的表现。的确,右侧锁骨下动脉有80%是在食道之后的,形成不完全的血管环,虽然会局部把食道顶起,但是大多数都没有任何症状的,仅有10%左右可能会导致食道的压迫,通常见于成年人。但是这些情况能够成为吞咽困难和呕吐病因的解释是,确实食道受影响是比较明显的情况下,目前你们孩子的情况,显然是没有这种证据。如果你一定要做手术,是可以进去探查看看的,有时候,影像结果是和实际情况有一点不一样的。也存在这种可能,就是把这个迷走的血管切断结扎后,有可能症状就消失了。

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患者

2019-05-18 18:30:23

最后一次追问的机会了,周一我再去医院看看CT片子,如果压迫的那一段刚好是T4那个位置,能说明原因吗?这边主任说这个血管的起始段有膨大,且上个月住院这边也请了儿科医生来看,也说可能是压迫。
我带他看过儿科,儿科医生说,有可能(遗传代谢病),我并没有查基因,因为我觉得意义不大;带他看过消化科,说有可能十二指肠淤积压迫综合征,食管裂孔疝,这次做了上消化道造影也可以排除了;还有脑部疾病也可以排除了,能做的检查基本都做了。

最后一个问题,如果您作为家长,你应该怎么选择?是手术还是观察,如果手术选择那种,孩子3岁我还想上幼儿园这种情况不知道如何是好,他跟我们出去旅游,外边的东西都吃不下,吃得下了又吐,导致他也很害怕吃。

我发一个病历,症状跟我孩子很像,孩子呕吐的时候,都是呛咳,食物都从鼻腔出来他特别难受。
如果是单纯结扎,我主要担心的是窃血症,虹吸作用导致椎动脉的血反流来供应右手,看了很多说几乎婴幼儿时期不会,成年人是会发生窃血的,因为如果是发生窃血,我就怕没补救措施。

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陈伟呈

陈伟呈

2019-05-18 21:44:51

这个右锁骨下动脉就位于食道的后方,这点是无疑的,所以说到压迫,那是肯定存在的,但是压迫不等于会引起食道的狭窄,继而引发吞咽困难和呕吐的表现,食道和气道不同,是肌肉构成的,是软的,有弹性的,所以只是单侧的局部隆起,这个对食道吞咽几乎是没有影响的。到目前为止,没有任何的依据,能说明食道因为受压而狭窄,食物通过困难,整个的食道来说,局部走形有点异常,但是整个是通畅的,如果说,要引起你描述的这么严重的胃肠道症状,到了2岁都吃不了硬的食物,而且经常吃了就吐,那这个是无法解释的。因为要有这么明显的症状,这得是很严重的狭窄了。临床上我们碰到食道狭窄最多的疾病是食道闭锁术后的食道狭窄,这种狭窄在钡剂造影的时候是很明显的有个局限狭窄,但是临床上的表现都没有你们孩子这么严重,所以如果把病因归咎于这个血管的一个单侧的压迫,是很难说得通的。

陈伟呈

陈伟呈

2019-05-18 22:03:16

右锁骨下动脉迷走,导致食道梗阻的,这种情况本身就少,而且基本都是随着发育,到了成年之后才出现的,在儿童期基本上不会出现,除非是形成了卡压血管环的情况下,才会早期出现食道梗阻。所以你们的情况和这个报道并不相同。我倒觉得,基因诊断可以做做看的,这种喂养的问题,和一些先天性的神经发育异常可能是有关系的,做了脑子的CT或者MR,以及脑电图等,这些并不能排除所有脑发育的问题的,只能说是排除掉一部分。这种检查本身就是抽个血,我认为目前你们这个情况,硬往这个迷走的血管上去靠,至少目前是解释不通的。

至于说手术,这么大的孩子可以直接做结扎切断的,因为随着发育会有大量侧枝血管形成,供应右上肢,这种情况下,是不会出现你说的窃血的,手术也简单容易操作,不需要体外,这种移植的血管狭窄的概率也是很高的。