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马医生很耐心!

2019年05月17日
第1次提问
马医生您好! 孩子昨天中午又服了一次莫西沙星,共计服了五天。昨天早晨起床,孩子就很困倦,坚持去上课了。但她中午回家说,又睡了两节课。是那种怎么也叫不醒的睡。今晨也困倦起不来,干脆不去学校睡了。她说,这二天的困倦比以前更特别,别人叫都叫不醒。 我查百度,也有不少服莫西沙星说,出现嗜睡的。 但今天睡到十二点起床,我问她还困吗?她说睡到现在倒不困了。 还有孩从前天(5月15日)开始,我闻到她轻微的口臭味,开始舌苔又带浅褐黄腻苔(轻微),昨天今天口臭又更明显,舌苔褐黄腻又更明显。是不是菌群失调呢? 这次发病前,也是舌苔渐黄腻,伴随咳增多的。奇怪的是,一服莫西沙星,第二天舌苔迅即变薄白了。在服阿奇霉素时,黄褐舌苔从未变白过,只是咳的次数减少,会否不是阿奇霉素在起作用,是枇杷止咳胶囊在起作用,所以停阿奇后仍有咳,然后停三天后又渐厉害? 现在服莫西沙星第三天后舌苔又渐褐黄腻,虽然孩子已没啥症状,只剩偶有说话粘喉感。但我还是不免担心,病又发作起来。 孩子抵抗力太差了,依赖药物有点过。停和不停药,有点费踌躇。 医院和卫生院的医生都说过,老用药,孩子有可能会厌氧菌或真菌感染。 您看,会吗?
您好,提问收到,非常感谢您的信任并提问。感谢您选择丁香医生马医生。

因为目前刚好中午工作非常繁忙(查房和抢救患者),我会在 三点后回复您,请稍等。

暂时不要补充问题,也不要回复简单的礼貌语,比方说“好的,谢谢您,知道了”等。
以免浪费追加的机会。

感谢您的耐心等待。
2019年05月17日
不好意思,因工作关系让您久等了。

因为病史比较熟悉,简单回答。

之前我说过,临床上确实遇到莫西沙星对于睡眠的影响,更多是以兴奋失眠为主,但是不排除您女儿确实比较敏感,而且出现嗜睡。毕竟之前在没服药之前就有嗜睡犯困的现象,所以我个人认为莫西沙星导致您孩子爱睡觉这方面可能性小于10%,但不需要再去深究,究竟到今天已经六天的服药周期,基本也ok了。确实不能百分百排除莫西沙星嗜睡副作用,明天可停用。如果停用后,精神明显改善,或者以后下一次再用,一用又很快出现嗜睡犯困副作用 那么以后就记住了,莫西沙星您孩子吃了有爱睡觉副作用。

关于是否菌群失调,一般在使用强有力广谱抗生素治疗或长期腹泻以后出现。而它的表现一般以消化道症状 腹泻或便秘为多,腹泻更多见。您孩子之前最多是属于滥用或不规范使用抗生素,确实存在可能有菌群失调的诱因,导致局部益生菌减少,但可能性不大。此外 在您孩子身上,表现的“轻微的口臭味,开始舌苔又带浅褐黄腻苔(轻微),昨天今天口臭又更明显,舌苔褐黄腻又更明显”这些描述,更像中医说的上火,虽然我不太懂 和菌群失调没有一点关系。口臭和舌苔黄腻,如果需要找原因,更多考虑是否有牙周病或消化不良。当然想要了解是否有菌群失调也很简单,查一下大便涂片即可了解。或者经验性给补充一下益生菌。譬如益力多等酸奶或者购买思连康,金双歧或培菲康这一类益生菌即可。这句话的意思是:目前您的描述不支持菌群失调,但是因为您孩子还经常腹痛情况,可以适当口服益生菌改善消化情况。此外如果你孩子有反酸干呕等消化不良症状,可以口服吗丁啉10mg一天三次,雷贝拉唑10mg一天两次。如果有龋齿 烂牙或牙龈出血等 可以假期到口腔科就诊。

关于枇杷止咳治疗,没有那么神的作用,咳嗽改善和它最多有三分之一的作用,不能再多了。阿奇霉素片在于慢性鼻窦炎效果还是可以,虽然成年人支原体感染对阿奇霉素耐药70%以上,但毕竟你孩子属于慢性感染 考虑耐药几率不大。而且服药后还是有所改善的。为啥说枇杷止咳治疗有限呢,因为在服用阿奇霉素之前,枇杷止咳药物也一直在用的,最起码应该服用五六天了,而且前面也一直服用头孢和阿莫西林克拉维酸钾抗生素,但相对来说起效好一些是在口服阿奇霉素之后。但这些都是猜测为主,我个人不认为中医在治疗急性炎症这方面,会有什么奇效。所以对于它的止咳效果,也只是持怀疑态度的。我更喜欢研究相对明确的西药,该化痰化痰,该消炎就消炎。中医在慢性病调理,譬如改善食欲,调整情绪方面有时候确实可以发挥一定的作用。

最后关于厌氧菌或真菌感染,或者是否有耐药细菌感染这话题,实际上就是泛泛而谈了,都有可能。因为厌氧菌是任何一个人都可以得,只是一般多见于龋齿烂牙,胆囊炎,腹腔感染或妇科炎症或一些肺脓肿或者胃内幽门螺旋杆菌感染患者,这个和你女儿多年用药没关系,鼻窦炎偶尔也有厌氧菌感染,但目前莫西沙星针对厌氧菌是有效的。谈到真菌感染或耐药细菌感染这话题,就和长期用药或乱用抗生素有关了。真菌感染一般多见于免疫力底下患者或者使用广谱有力抗生素后二重感染,有时候也和吸入真菌有关。耐药细菌感染,很多时候和局部结构破坏,然后不规范使用抗生素,导致耐药细菌可以选择定植下来。这两方面,前提都是弱小,毒力小的细菌被杀死,清除掉,然后剩下来的是相对毒力强大的细菌,而且对常见抗生素耐药了。

不过的是,真菌感染一般多见于广谱抗生素使用或免疫力底下,宿主因素基础差,和乱用抗生素关系不大,相对来说鼻窦真菌感染常见,年轻人肺部真菌感染少。

耐药细菌感染,一般和局部结构破坏,既往长期使用或滥用抗生素或居住icu,有创操作后院内感染有关。您应该听过超级细菌,指的是对所有抗生素几乎耐药。这也是类似优胜劣汰,弱小的细菌被杀死留下来的是毒王,同个道理。

那么针对真菌感染或耐药细菌感染 很简单,假期做一下真菌培养和普通细菌感染培养即可。同时可以了解是否有真菌感染和耐药细菌感染。

关于厌氧菌感染,一般对于细菌室要求较高,临床上我们根据是否需要覆盖厌氧菌而选择抗生素即可。这个和以前使用抗生素后继发感染关系不大,只是说如果常见需氧菌效果不佳,要评估局部部位感染是否需要加用厌氧菌即可。

非常辛苦打下这么多字,希望你耐心看完和理解,不再纠结。此外不需要在中医等脉象,情况上过度解读,也不要百度查看一些情况,然后胡思乱想。
所以目前情况就是:可以试着停用莫西沙星。观察咳嗽咳痰情况,以及嗜睡等情况。适当调整饮食结构,可以口服抑酸护胃促胃肠蠕动药物治疗。

是否有真菌感染或耐药细菌感染,可以假期做鼻涕 痰液细菌培养。
2019年05月17日
第2次提问
马医生,非常感谢您的耐心和专业! 中午刚咨询过您,然后就又听到一声她的咳嗽,这咳声太熟习了。自从吃了一次莫西沙星,第二天早晨以后就再没听到过她咳,当时我还觉着神奇呢。今天第六天,中午的莫西还没吃呢,就又咳!我今天的莫西到现在还没敢给她吃。真怕她的严重嗜睡,加上几天来彻底消失的咳又回来(虽才一声),还口臭了,真不知再吃或不吃莫西沙星? 孩子小时候就经常便秘拉不出,使用过几次的开塞露。到如今她上厕所的时间总是很久,二十分钟不稀奇。问她是否便秘粪太硬拉不出。又说不会呢,正常。但我在她小时候看过,粪比我这大人还粗。叫她吃思连康,酸奶,又很被动,抗拒。我认为孩子是逆反心理,加上食欲差,挑食,也不好强求她。益生菌就吃得较少。想来,她的付作用表现比别人更明显严重(嗜睡困倦,腹痛),可能就是菌群失调导致便秘有关,排毒能力更差了,付作用就更重了。 有个私人诊所医生建议服下图中的益生菌,说能抗过敏和提高抵抗力。一盒十六小包,每晚睡前二包,八天服完。怎么看说明上,全是别的杆菌,没有双歧杆菌。有用吗?还挺贵的。我酸奶也有益生菌,他说酸奶菌数太少了。您看呢?

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收到补充信息,非常感谢您的配合,我会尽快给您总结病情和合适用药建议,请您稍等片刻,手机打字时间大概需要半小时。

感谢您的耐心等待。
2019年05月17日
03:01
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01:20
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2019年05月17日
01:24
播放时请勿静音转文字
2019年05月18日
肠道菌群失调的治疗需采取去除病因和给予微生态调节剂的综合措施,具体要做到以下几个方面:
  1、找并去除诱因:对于特异性病原如志贺菌引起的慢性菌痢,真菌引起的肠炎、艰难梭状芽孢杆菌引起的假膜性肠炎等,需要选择敏感的抗生素进行治疗;如果有难以去除的诱因如器官移植后使用免疫抑制剂,肿瘤病人行放疗等,应加强扶正治疗。
  2、生素使用的管理:因使用抗生素尤其是广谱抗生素导致的菌群失调,要在严密观察下停用广谱抗生素或改用窄谱的敏感抗生素。
  3、改善病人全身状况:全身情况的改善与肠道菌群的自身调整有着密切的关系,注意通过各种治疗改善病人的全身状况。
  4、调整饮食:饮食应注意吃些新鲜易消化的食物,一次进食量不宜过多,保证足够的维生素。对腐败性腹泻,可采用高碳水化合物和低蛋白饮食,对发酵性腹泻应采用高蛋白、低碳水化合物饮食。
  5、微生态调节剂的服用:使用微生态制剂的主要目的是提髙双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌的含量,恢复肠菌群的平衡。
  预防肠道菌群失调的发生,应从机体内外两个方面加强管理。患有慢性消耗性疾病又确有感染的患者(如信中提到的蔡先生)在使用抗生素时,应严格掌握适应症,作药物敏感试验,有针对性地选择最敏感的窄谱抗生素治疗,并尽量肠道外给药,而且用量不宜过大,疗程不宜过长,应杜绝无理由地长期大量使用广谱抗生素。老人、婴幼儿及病后体弱者在使用抗生素或者激素的同时,可以配合使用微生态调节剂和适量补充维生素。
肠道菌群失调的治疗需采取去除病因和给予微生态调节剂的综合措施,具体要做到以下几个方面:
  1、找并去除诱因:对于特异性病原如志贺菌引起的慢性菌痢,真菌引起的肠炎、艰难梭状芽孢杆菌引起的假膜性肠炎等,需要选择敏感的抗生素进行治疗;如果有难以去除的诱因如器官移植后使用免疫抑制剂,肿瘤病人行放疗等,应加强扶正治疗。
  2、生素使用的管理:因使用抗生素尤其是广谱抗生素导致的菌群失调,要在严密观察下停用广谱抗生素或改用窄谱的敏感抗生素。
  3、改善病人全身状况:全身情况的改善与肠道菌群的自身调整有着密切的关系,注意通过各种治疗改善病人的全身状况。
  4、调整饮食:饮食应注意吃些新鲜易消化的食物,一次进食量不宜过多,保证足够的维生素。对腐败性腹泻,可采用高碳水化合物和低蛋白饮食,对发酵性腹泻应采用高蛋白、低碳水化合物饮食。
  5、微生态调节剂的服用:使用微生态制剂的主要目的是提髙双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌的含量,恢复肠菌群的平衡。
  预防肠道菌群失调的发生,应从机体内外两个方面加强管理。患有慢性消耗性疾病又确有感染的患者,在使用抗生素时,应严格掌握适应症,作药物敏感试验,有针对性地选择最敏感的窄谱抗生素治疗,并尽量肠道外给药,而且用量不宜过大,疗程不宜过长,应杜绝无理由地长期大量使用广谱抗生素。老人、婴幼儿及病后体弱者在使用抗生素或者激素的同时,可以配合使用微生态调节剂和适量补充维生素。
2019年05月18日
第3次提问
谢谢马医生的指导! 还有小问题请教。过去孩偶量体温(腋温+0.3),正常时,常在36.5到36.7之间。这个月,偶量了三次(包括上次服阿奇前,和停莫西后),总是37.1(也是腋温+0.3)。是否体温偏高?炎症去不彻底?
没事,体温超过基础体温0.5℃才考虑发热。


发热是指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少,导致体温升高超过正常范围的情形。

正常人体温一般为36~37℃,成年人清晨安静状态下的口腔体温在36.3~37.2℃;肛门内体温36.5~37.7℃;腋窝体温36~37℃。

由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高(超过0.5℃),称为发热。

一般医学以腋温37.3以上才认为发热。
2019年05月18日
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