王明达

王明达 主治医师

上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院 肝胆外科

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患者

2019-05-16 22:32:12

您好,患者女性,59岁。
前年及去年(10月)在南昌检查B超检查,有2公分阴影,血液指标正常,只是一直血小板各项数字很低(据说长时间都低,好些年了)。
两年来,南昌医院医生建议吃药治疗,患者去年十月到上海曙光医院,也只是开了一些肝脏的中成药。
今年5月复查B超变成了3公分,且,血液显示甲胎蛋白偏高,指数是25.75,正常值应该≦20。
癌胚抗原0.9,正常。
糖类抗原也正常。
因为甲胎蛋白偏高,阴影增大,然后进一步做了核磁共振。

两张mri片子我尽可能拍清晰了,请您看看。
南昌医院的报告单也附上。

想请问一下您对该患者目前情况的见解,及建议治疗方案(比如了解了一些手术切除?消融手术?等)。
ps:1.患者本身一直以来并未觉得身体哪里不舒服。
2.另,想问一个门外汉的问题:肝脏的瘤分良性和恶性么?那么南昌报告写着疑似癌ca是什么意思?患者此次手术或者消融,是否需要活检组织呢?是否非常有必要?

感谢!

提示为保护患者隐私,患者上传的文件仅患者本人和医生可见
王明达

王明达

2019-05-16 22:36:20

你好,我已收到你的提问,稍后整理再仔细回复。暂时不用追问,避免浪费机会,谢谢理解。

王明达

王明达

2019-05-16 22:40:55

想请问一下您对该患者目前情况的见解,及建议治疗方案(比如了解了一些手术切除?消融手术?等)。
ps:1.患者本身一直以来并未觉得身体哪里不舒服。
2.另,想问一个门外汉的问题:肝脏的瘤分良性和恶性么?那么南昌报告写着疑似癌ca是什么意思?患者此次手术或者消融,是否需要活检组织呢?是否非常有必要?

王明达

王明达

2019-05-16 22:41:23

不好意思请稍等,刚才不慎发送出去了,见谅!

王明达

王明达

2019-05-16 22:55:14

你好,对于患者目前的情况,首先我想从诊断上来说,还是非常明确的。患者是有很明确的,肝炎病史的,肝脏也出现了硬化的表现,所以肝炎肝硬化的背景是存在的。因为之前连续两年指标都正常,肝脏里有一个两公分左右的阴影,并且一直没有变化,这种情况很有可能就是肝脏的硬化结节。但是,今年这个结节的直径开始逐渐变大,并且甲胎蛋白的水平也是升高的,再结合在当地拍的磁共振的报告来看,目前肝脏里的这个结节肯定是发生癌变了,也就是说目前已经不是硬化结节了,而是原发性的肝癌。

针对你现在提出的问题,回答如下。
1.想请问一下您对该患者目前情况的见解,及建议治疗方案(比如了解了一些手术切除?消融手术?等)。

因为你上传的这个片子,背景比较强,所以曝光有些过度,你拍过来的图片我打开以后,整个肝脏都是白茫茫的一片,所以完全无法鉴别出来,肿瘤的位置具体在哪里。但是如下图标注所示,我感觉图中标出来的地方应该就是那个三公分的阴影(也有可能不是,因为反光比较强,严重干扰了对病灶的正常判断)。

对于目前这个情况,因为直径在三公分左右,仍然属于小肝癌,所以,治疗手段上来说,手术切除和射频消融都是可以考虑的。手术创伤相对会大一些,但是切除的范围会比较彻底,而射频消融的话比较微创,不过对肿瘤的位置要求比较高。有一些位置,比如太高或者太贴近肝脏表面的,也是无法进行射频消融的,因为位置太高的话,视频可能收不到,而如果太贴近表面的话,射频的功率也不能太大,因为会伤到腹壁非常的疼痛,所以也严重限制了射频消融的效果。如果确实如我图中标志出来的位置,这个地方非常的贴近肝脏的表面,总的来说,直接体外穿刺进行射频消融,可能不是一个太好的治疗手段,很有可能会误伤到肺部,或者烧到腹膜,从而限制并降低了射频消融效果。所以从这一方面,我个人建议最好进行手术,理由有两点,第一,这样的话会比较彻底一点,可以切除的范围大一些,比较彻底,而且不会受制于这个结节的位置,无论在哪里都可以彻底切除。第二,我看磁共振的报告上,提示肝脏右后叶还有一个微小的结节,也是考虑肝癌的,所以这种情况下,最好还是开刀的手术,可以在术中更加准确的找到这个病灶,并一同予以切除,这样效果才会比较好(但这个结节我实在是没有看出来在哪里,强光反射干扰的缘故)。当然,具体能不能手术,还要根据肝功能情况来看,如果肝硬化很严重的话,那也是不能手术的,只能考虑微创射频。


ps:1.患者本身一直以来并未觉得身体哪里不舒服。
2.另,想问一个门外汉的问题:肝脏的瘤分良性和恶性么?那么南昌报告写着疑似癌ca是什么意思?患者此次手术或者消融,是否需要活检组织呢?是否非常有必要?

CA,就是肝癌的缩写。这个情况本身有肝炎病史,甲胎蛋白是升高的,然后结合影像学上的血流表现情况,就是动脉期快速填充进入,而在门脉期迅速廓清,表现为低密度,这种情况都是典型肝癌的影像学表现。所以,虽然肝脏的肿瘤确实分为良性和恶性,但现在这个情况几乎可以肯定是恶性肿瘤。

我个人认为现在情况诊断已经非常明确了,完全没有必要进行活检,没有意义的,反而还耽误病情,增加针道播散的概率。建议直接治疗即可。

王明达

王明达

2019-05-16 22:57:46

这是图片,画圈圈为结节疑似所在

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患者

2019-05-17 03:11:52

感谢详细回答。
重拍了一下图片,您看看是不是清楚一点?
是不是病灶在表面就更适合手术切除?
是否手术切除更加干净一点?肝癌有没有转移、复发之类的说法?
另,之前说的活检我的理解是手术切除后将切除的组织做活检,以便确认肿瘤性质。(门外汉,之前有朋友其它部位肿瘤是切除了之后顺便做了活检,所以我以为切除的组织做活检就是肿瘤判断金标准,比如良性,就放心了,恶性,就开始担忧复发转移什么的。门外汉的想法,不知道是否适用于对肝癌的描述及设想。比如切除后活检结果就是囊肿,普通瘤子之类,而不会冠上恶性肿瘤,癌等等这种字眼。)
另外,想知道目前该患者的情况,治愈率,是否能根治等?
一般都是听到癌就很恐惧,恶性肿瘤四个字也令人恐惧,对肝脏的肿瘤大家更是忐忑。
一说得癌,就马上想问自己活几年这种……
所以作为患者家属,希望能了解这个病症的治愈情况,该患者本身的情况,手术方案及治疗结果预判。
以便后续更好的沟通鼓励支持他。
另附两张报告单,分别是2月的肝硬化及4月的B超。
谢谢。

提示为保护患者隐私,患者上传的文件仅患者本人和医生可见
王明达

王明达

2019-05-17 10:34:00

重拍了一下图片,您看看是不是清楚一点?
是不是病灶在表面就更适合手术切除?
是否手术切除更加干净一点?肝癌有没有转移、复发之类的说法?

以上几个问题,我已录制语音,可点击播放。

另,之前说的活检我的理解是手术切除后将切除的组织做活检,以便确认肿瘤性质。(门外汉,之前有朋友其它部位肿瘤是切除了之后顺便做了活检,所以我以为切除的组织做活检就是肿瘤判断金标准,比如良性,就放心了,恶性,就开始担忧复发转移什么的。门外汉的想法,不知道是否适用于对肝癌的描述及设想。比如切除后活检结果就是囊肿,普通瘤子之类,而不会冠上恶性肿瘤,癌等等这种字眼。)

你好,我们两者之间的描述理解,可能不太一样,因为一般所说的活检指的是不做手术,或者说手术之前,先用一根针,穿刺到肿瘤里面,抽取一些组织拿出来做化验,往往都是晚期不能手术的患者,做一个病理活检,目的是为了看看,有什么基因突变,利于后续的用药指导。而你认为的活检显然是手术以后的标本化验,事实上对于手术来说,所取出来的标本常规都是要做病理检查的,这个一般就不是叫做活检了,一般都叫做术后病理。不过确实如你所说,术后病理是诊断肿瘤的金标准,无论是良性还是恶性,通过病理,才能100%的明确。但往往通过术前的影像学表现以及手术中的情况,再加上医生的经验,基本可以在术前就有比较准确的判断了,可以说八九不离十。这一方面我觉着你也不用太过于纠结了,这个情况基本可以肯定是恶性肿瘤的,像囊肿之类的不会是这种表现形式。

00:00
时长 2'46"
王明达

王明达

2019-05-17 10:35:44

这是疑似的肿瘤结节位置,紧挨着第一肝门,周围大血管,预计射频不理想。

王明达

王明达

2019-05-17 10:39:33

另外,想知道目前该患者的情况,治愈率,是否能根治等?
一般都是听到癌就很恐惧,恶性肿瘤四个字也令人恐惧,对肝脏的肿瘤大家更是忐忑。
一说得癌,就马上想问自己活几年这种……
所以作为患者家属,希望能了解这个病症的治愈情况,该患者本身的情况,手术方案及治疗结果预判。

00:00
时长 2'59"
王明达

王明达

2019-05-17 10:40:24

00:00
时长 0'33"
3次提问
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患者

2019-05-17 14:22:11

您好,今天患者去医院咨询了消融射频,该科室医生也建议她还是做切除手术治疗,因为位置原因,而且靠近胆囊。
医生建议切除病灶并切除胆囊。

患者现在纠结的两点在于:
1,认为切除手术是大手术,开刀伤元气,惧怕各种感染后遗症?
2,是否再牛逼的技术或者仪器,药物等,射频都不如切除来得更干净?(不好意思,患者家人太惧怕切除,总希望选择更安全的。虽然我个人认为,相对都算安全的情况下,选择干净利落的手术更好。但是还是得帮忙问问。)
3.患者凝血功能正常,就血小板数字较低,常年如此,别的没有什么大问题。
4.切除手术或者射频手术后,是否会需要做预防性的放化疗?患者本人比较害怕这个,手术倒是都不怎么怕。

再次感谢!

王明达

王明达

2019-05-18 07:59:24

你好,昨天因为手术的原因,结束非常的晚,后来太过劳累就睡着了,没能及时回复,见谅。

首先这个情况跟我前面说的是完全一样的,肿瘤的位置也是我前面标出来的地方。不是太适合做射频,还是手术会比较彻底一些。我也认同你们那边医生的观点。


1,认为切除手术是大手术,开刀伤元气,惧怕各种感染后遗症?

开刀手术肯定是会有创伤的,手术过程中也会有风险,凡是手术都没有小事情,对于我们医生来说都会高度重视的。但是,相对这个情况是一个很常规的手术,虽然围手术期可能会有出现一系列的并发症,包括出血,胆漏,肝功能损伤,感染等等,但总的来说,风险相对可控,至于感染之类,发生率也非常低,我个人认为并不需要过度担心这些事情。毕竟,从这些发生率这么低的并发症相比,手术获得的收益是远远大于这些副作用的,不能因噎废食。

2,是否再牛逼的技术或者仪器,药物等,射频都不如切除来得更干净?(不好意思,患者家人太惧怕切除,总希望选择更安全的。虽然我个人认为,相对都算安全的情况下,选择干净利落的手术更好。但是还是得帮忙问问。)

非常能够理解你的心情,但是对于你的这个问题我想总结两点,第一,现在并没有什么特别特别牛逼的仪器或者药物,能够不开刀就直接把这个肿瘤完全的杀掉。换句话说,其他的治疗手段,都很难取得根治性的效果,只有手术可以完整的切除。第二,我觉得对手术没有什么太过于惧怕的地方,这只是一个治疗方案而已,而且随着现在麻醉外科技术的发展,这种手术已经非常安全了,也非常成熟了。确实患者做完手术会有些痛苦,不过总的来说,几天到一周就是可以慢慢恢复的,完全恢复以后对生活并没有太大的影响,不要害怕。

3.患者凝血功能正常,就血小板数字较低,常年如此,别的没有什么大问题。

血小板低是因为肝功能导致门脉高压脾功能亢进所引起,这个没什么关系,非常正常,定期观察即可。暂时也不需要吃药或者做什么外科治疗。

4.切除手术或者射频手术后,是否会需要做预防性的放化疗?患者本人比较害怕这个,手术倒是都不怎么怕。

手术以后要根据病理类型再来看,一般会做一个预防性的介入治疗。对于原发性肝癌的话,常规不会去做预防性的,放化疗的。所以这一点,也要跟患者讲讲清楚,不要太过于担心。但是,如果肿瘤有复发的话,后续还是可能会做一些治疗处理的,比如口服靶向药等等,化疗对于肝癌一般来说用的比较少的。

大致回答了一下你的这些问题,希望能够减轻你和患者的精神负担,以及心理压力。无论是从手术效果,还是长远预期来讲,我个人还是建议你考虑外科手术治疗的,并不是难度危险性太高的手术,相反这是很常规的肝脏手术。如果不放心的话,也可以进一步来我院就诊,到时候结合片子情况,再进一步制定具体的方案。谢谢!