王明达

王明达 主治医师

上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院 肝胆外科

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患者

2019-04-28 19:31:20

父亲肝癌早期在医院做介入治疗(肝动脉血管栓塞术)后出院,五天内因呕吐恶心严重再次入院,医院诊断为十二指肠瘘遂转入外科手术,术中发现部分胃缺血性坏死(术中切除),胆囊缺血性坏死(术中摘除),胰腺囊肿(做冲洗引流),脾梗死(未做处理),十二指肠漏口(施行肠胃吻合术),胆管堵塞(施行体外引流)等。
术后至今已月余,十二指肠漏口一直无法愈合,胆管引流每天80-100毫升,腹腔引流每天200-300毫升,左右肝管尚可,胰腺尚可,胃部少量渗出,患者长期禁水禁食,靠经鼻肠内营养管注射少量米油等,血项指标白细胞转氨酶等各项尚可,但胆红素高,时而蛋白低,时而血小板低,医院目前在静养(等愈合)或手术(胆管再造,十二指肠修补)之间都有顾虑无法决定,请问医生觉得静养还是手术比较好?还有没有别的建议?

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王明达

王明达

2019-04-28 19:42:08

你好,我已收到你的提问,稍后整理再仔细回复。暂时不用追问,避免浪费机会,谢谢理解。

王明达

王明达

2019-04-28 20:27:43

你好,患者这个情况非常的复杂,我已经详细看过第1次手术记录以及做胆道造影的手术情况,手术前准备。你的描述里面有一点可能是不太准确的,患者第1次做手术的时候,并没有胆管堵塞,也没有做体外的引流。确切的说,第1次手术就是因为介入栓塞了供应胃肠以及胆囊,部分胰腺的血管,所以导致了相应供血区域器官的坏死,进而导致十二指肠破裂,穿孔,胆囊缺血坏死坏疽,胃肠内的消化液和食物残渣进入腹腔,从而引起腹腔内的感染,形成炎症包块。

患者目前之所以病情和难以愈合的原因就是在于,当时发生这个事情以后,形成十二指肠瘘,然后腹腔内尤其胆囊区域炎症非常严重,在这种情况下,组织器官都是水肿的,虽然最终坏死区域的胃肠已经切除,坏死的胆囊也已经切除,胰腺的囊肿也已经开窗引流,但是,因为在这种水肿炎症状态下,组织脆性大大增加,一期缝合以后,术后极易发生肠瘘和胆漏。但这也是没办法的,当时患者这个情况如果不通过手术处理的话,后续会发展为感染性休克甚至威胁生命。

从目前的情况来看,患者是右侧有一根引流管持续有黄绿色的液体引流出来,根据颜色来看,主要考虑为胆汁成分,所以,你们医生也认为是出现了胆瘘。而发生的原因就是我前面说的组织水肿,术后愈合不好,手术二次损伤,加速这种情况的发生。据此推测,第1次手术中缝合的十二指肠有可能也没有完全长好,又发生了二次破裂。

结合患者目前的状态胆漏和肠瘘还是存在的。这种情况不太建议马上做二次的修补手术。因为刚刚手术结束,现在腹腔内炎症水肿仍然很重。这种情况下再做手术,只会进一步加重损伤。导致其他更多麻烦的后果。我个人建议,如果患者现在各方面体征都平稳的话,可以保守观察一段时间。其实只要胆漏的胆汁以及肠瘘流出的消化液能够顺利的流出体外而不是积在腹腔内,那么就问题不大,至少不会引起感染性休克,造成严重后果。此外还要继续禁食禁水,避免这些食物对消化道的刺激。经过一段时间以后,慢慢的漏口有可能会自行闭合。到时候自然会缓解了。但是这个过程可能会很麻烦,也有可能时间很久,目前不好说。并且要根据患者的病情变化随时做调整。

具体情况我也只能大致分析一下了,毕竟手术整个过程我也没有看到,患者术后的病情变化,引流管的引流情况,我也都不知道,所以只能大致跟你讲一下。患者目前病情不太乐观,问题比较多,处理起来也比较棘手,手术和不手术都是各有利弊的,具体如何选择建议还要多跟你们的主管医生和手术医生沟通交流,他们对患者的病情会更加了解。

以上仅供参考,希望我的回答对你有帮助,谢谢。

2次提问
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患者

2019-04-28 20:55:42

患者这几天胆管引流量减少,每天只有几十毫升,医生给冲了两次管子效果不大,冲的时候打进去的药水立即从腹腔引流管中流出,这几天连续阶段性发烧,今天查血结果却基本没有炎症,胆红素高90+(已出现黄疸一周多),血小板低已输血,白蛋白低29,目前用的抗生素主要是利奈唑胺、泰能和雷贝拉唑。请问医生目前没有炎症为什么还会发烧,是否与胆汁引流不畅有关?量为什么会越来越少?

王明达

王明达

2019-04-28 21:16:29

患者这几天胆管引流量减少,每天只有几十毫升,医生给冲了两次管子效果不大,冲的时候打进去的药水立即从腹腔引流管中流出。

这样的话说明腹腔里面,胆管的引流区域和腹腔引流管的区域是互相连通的。所以才会打进去水,从另外一根管子出来。这两根管子具体的位置你最好再问一下医生,而且要明确一下当时做了一个胆道造影,具体结论是什么?胆管的哪个区域发生了漏?这是非常重要的。而且还有就是,到底有没有在胆管里面放置引流的东西?因为我从描述来看,胆管里面是没有放引流管的,右边的两根引流管分别是放在胆囊窝,以及胰腺的引流处。假如说医生是从胆囊窝的那根引流管打进去的水,然后从胰腺那里流出来,说明这一块儿是联通的,并且形成局部的一个局限空间。


这几天连续阶段性发烧,今天查血结果却基本没有炎症,胆红素高90+(已出现黄疸一周多),血小板低已输血,白蛋白低29,目前用的抗生素主要是利奈唑胺、泰能和雷贝拉唑。请问医生目前没有炎症为什么还会发烧?

发烧的话跟手术之后局部炎症反应,以及吸收热有关。跟胆汁排出不畅可能存在有相关性。

是否与胆汁引流不畅有关?
量为什么会越来越少?

如果目前胆红素越来越高的话不是好事情,说明胆管某个地方还是堵住了。我还是想问一下,你做的这个胆道造影具体是如何操作的?是从体外又重新穿刺了一根管子插到肝脏里面去吗?如果这样的话,这根管子就是放置在肝脏里面的。而且每天会引流很多胆汁出来,按理来讲不应该再出现黄疸的。如果现在没有穿刺这根管子,那么这个情况就是,梗阻性黄疸了,后面还会继续升高。如果仍然继续升高的话,就要考虑从体外穿刺一根管子到肝脏的胆管里面,然后把胆汁引流出来,解决黄疸的问题。

总的来说患者目前病情不是很乐观,我看营养指标也很差,白蛋白很低,白蛋白低,营养不好,本身又会导致肠道的吻合口以及肠瘘处水肿进而不容易愈合。所以这个情况还是比较棘手的,只能慢慢调整,还有就是多听听你们的主管医生的意见,当下也只能暂时调节身体情况为主,然后再来考虑后续如何处理。

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患者

2019-04-28 21:43:41

胆管造影的结论是胆管两端通畅中间部分梗阻(造影剂下端显影说明也不是完全堵),做过两次介入想通开中间部分胆管都失败了,导丝过不去。这个胆管引流穿刺的位置医生说是在左右肝管串联的,就像您说的梗阻性黄疸做胆汁引流体外,一直是这么做的,但是引流量越来越少,胆红素越来越高。
我知道病人情况很复杂也不乐观,我决定继续保守治疗,除补液外目前还是按医生说的营养管给予小米油菜汤等加强营养。感谢您的细心讲解,祝您幸福!

王明达

王明达

2019-04-28 22:12:42

好的,确实如你所说,目前病情还是很复杂的,而且目前已经做了胆道穿刺引流,只能继续观察,保守治疗。有事多跟你们的主管医生交流沟通,慢慢调整,希望能够慢慢好起来!