张福奎

张福奎 主任医师

首都医科大学附属北京友谊医院 肝病科

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患者

2019-04-24 22:09:41

酒精肝硬化失代偿期,2018.6.25消化道出血一次,随后消瘦,大量腹水,门脉高压,2019年2月底tips手术(术后无肝性脑病),3月底部分脾动脉栓塞手术(术后一直疼痛),但腹水并未消退,且复发(手术前后曾抽腹水,目前腹水更多了),目前在医院输白蛋白及利尿,食欲差,精神一般,严重乏力,病人排斥肝移植。想了解:1.目前腹水没有消退的原因?2.主治医生建议扩支架(原支架直径6毫米)或增加支架,可行么?3.病人66岁,目前身体很弱,基本靠轮椅,是否适合肝移植?

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张福奎

张福奎

2019-04-24 22:42:58

您好!非常感谢对我的信任,回答建议如下:
一、目前腹水难以消退的原因及对策:
1)建议化验腹水常规,根据腹水多形核细胞计数,判断是否有自发性细菌性腹膜炎,如果有自发性细菌性腹膜炎,则需要应用三代头孢等抗生素治疗。
2)与门静脉高压症没有很好缓解有关:之前有门静脉主干道血栓以及TIPS置入支架直径较小,所以,或许可以尝试扩张支架直径或再次TIPS,以减轻门静脉高压。
3)目前,每天利尿剂用量为螺内酯200mg+呋塞米120mg,可以尝试再增加剂量看看效果,比方说,可以逐步加量至螺内酯300mg(每天最大剂量不超过400mg)+呋塞米160mg(最大剂量不超过160mg)
4)可以酌情放腹水,每放腹水1000ml,补充8g白蛋白,就可以有效预防大量放腹水所致的循环功能紊乱,可以每次放腹水3000ml,补充白蛋白20g,应该是安全有效的。
5)如果没有自发性细菌性腹膜炎,当地医院有设备条件的话,可以尝试腹水超滤浓缩回输腹腔,和大量放腹水相比,不易导致循环功能紊乱。
二、可以积极评估,考虑肝移植:年龄66岁(要求肝移植的年龄一般不超过65岁),酒精性肝硬化,已经戒酒,大量腹水,对利尿剂反应不佳,没有其他脏器的严重疾病,如果之前门静脉血栓不影响肝移植手术的话,可以积极考虑肝移植治疗,手术成功率一般为90%以上,可以改善生活质量,并且5年生存率一般为70%以上。
三、如果不进行肝移植的话,积极内科治疗:目前肝功能储备功能尚可(胆红素正常,凝血酶原时间基本正常),无肾功能障碍,血糖稍高,积极利尿,对症支持治疗(包括整肠生等微生态制剂,补充营养)等。

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患者

2019-04-24 22:59:21

谢谢您!目前病人胃口非常差,吃东西就会肚子涨,而且瘦的皮包骨头,不知该如何补充营养?可以输营养液之类么?

张福奎

张福奎

2019-04-24 23:06:37

对于本身营养不良的酒精性肝硬化患者,加上目前脾动脉栓塞后的疼痛和脾梗塞,能量消耗增加,补充营养是很重要的治疗手段。如果能够进食,注意保证充足蛋白摄入(适量鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼和豆制品等),没有发生肝性脑病,并且他的肝功能尚可,只要避免感染、电解质紊乱、便秘等因素,不用过分担心肝性脑病的问题。鼓励睡前加餐。
如果进食较差,则可以酌情补充营养液,包括脂肪乳、复方氨基酸等。

张福奎

张福奎

2019-04-24 23:12:44

“胃口非常差,吃东西就会肚子胀”的影响因素:大量腹水挤压胃肠道,影响胃肠道的正常蠕动;脾栓塞后腹痛,进一步影响胃肠道功能;可能存在肠道菌群失调。
所以,积极上述治疗腹水,阻断恶性循环;期待脾栓塞后尽快恢复;应用整肠生等调节肠道菌群。另外,雷贝拉唑为强效抑制胃酸的质子泵抑制剂,尽量不要长期应用,以免过度抑制胃酸,对身体反倒不利。

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患者

2019-04-25 07:20:55

感谢张医生的回答,也想请您看下,老人的肝硬化是否到了肝肾综合征阶段?我们还在尝试和他沟通肝移植,他非常抵触,但我知道不做肝移植可能时间不多了,所以很着急,怕病情进一步加重。目前每天排尿量在700左右。

张福奎

张福奎

2019-04-25 07:27:50

目前化验肾功能指标(主要看肌酐值)正常,没有肝肾综合征的问题。肝肾综合征的诊断不是根据尿量。
多注意治疗和护理的细节,没有看到老人,不过,根据目前肝肾功能情况看,等待脾栓塞后的逐步恢复,还是希望能够控制腹水量,改善生活质量,延长寿命。