梁焯辉

梁焯辉 副主任医师

江门市人民医院 内分泌科

咨询医生
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患者

2019-04-14 10:23:21

男22岁 166cm 50kg(消瘦)亚临床甲状腺功能减退8年 虽服用优甲乐但仍有症状:畏冷肢寒,胸闷乏力,失眠,头紧,记忆力认知力下降,鼻子进展为酒槽鼻 部分炎症反应 线粒体产能下降\nTSH一直偏高(一直在服用优甲乐62.5ug时TSH约4.9)FT3 FT4 在正常范围但比值未>0.33 TPO-Ab TG-Ab 抗体阴性\n前几周服用中药,并自行把优甲乐减量25ug(平常62.5ug)。一周内小腿发肿发冷,非凹陷性水肿。后遵医嘱,服用优甲乐75ug,水肿渐消,至今仍有水肿。
近日学习功能医学,了解到很可能是压力型甲减,恢复HPA轴功能有望恢复甲状腺及全身功能。现请教药师如图示营养素支持方案是否可行。4月25号去湘雅医院复诊,查TSH T3 T4 RT3 TPOAB TGAB 及唾液皮质醇检查,望自己看早日康复!

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梁焯辉

梁焯辉

2019-04-14 12:05:24

感谢您的咨询,您的情况比较复杂,我复习了一下您的信息,归纳如下:1、现在有疑似甲减等症状,但甲功结果还不能诊断为““甲减”,最多诊断“亚临床甲减”。2、应用了治疗量的优甲乐,但症状改善不明显。综合来说这样的情况很少见,我从您的行文中看到了很多专业术语,猜测您有可能是医护人员,因此我对那些医学概念的东西就不多做解释,只从诊断思路上做一些讨论:
1、  亚临床甲减的问题  从描述的甲功结果提示亚临床甲减诊断成立,但这个病很少有症状,就算有症状也是很轻微,另外小剂量优甲乐症状就能缓解,因此由您的描述,优甲乐已经到了治疗量,症状仍未好转,让我联想到“甲状腺激素抵抗综合症”,我刚才也查了一下文献,有一种类型就是外周组织对甲状腺激素不敏感,出现甲减症状但检验结果有可能正常,但这个病多为遗传病,发生人群为儿童和青少年,主要病因为基因突变,因此如果有必要可以通过基因检查明确。至于压力性甲减的提法我还没有听闻,从甲状腺轴的调节方面来说,情绪的因素多为促进因素,精神压力增大导致甲状腺素升高为多。只有出现突然创伤、严重疾病等这些应激状态导致低T3综合症(病态综合症),但与您的病史不符合。
2、  症状与诊断的问题,您描述的症状没有特异性,事实上甲减的临床症状也是没有特异性,因此甲减的诊断标准只要有检验结果的证据就行了。我认为不要先入为主的判断“症状与甲状腺有关”,有可能与其他疾病有关,例如肾上腺皮质功能减退症,自身免疫性疾病、神经系统疾病等等,特别是最近失眠,情绪比较紧张,这个精神类疾病需要注意的,因此住院完善各项检查是最好的选择。
综上所述,诊断现在未明确,我建议先不要太早进行替代治疗,尽快到医院完善检查确诊。希望以上建议对您有帮助,祝早日康复。

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患者

2019-04-14 12:30:17

所以25号我会去复查甲功,并要求医生做唾液皮质醇检查(应该能诊断肾上腺皮质功能减退症吧,但不排除可能我的肾上腺处于疲劳状态尚可代偿使指标正常)
至于精神心理方面,过去的几年我也做过心里量表和神经内科的一些检查,但都无明显异常。
1,我想知道图1中的营养素补充是否可行,有无身体风险。
2,我想请教这张HPA图,是否存在:慢性应激反应引起皮质醇升高,继而抑制TSH,垂体负反馈给下丘脑使得TRH代偿升高,从而使TSH代偿性增高。临床出现SCH指标。

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梁焯辉

梁焯辉

2019-04-14 18:55:46

1、  图一是多种保健品成分说明,对于保健品我的意见是“不推荐不反对”,保健品毕竟不是药品,不需要像药品那样需要通过5期临床试验来保证它的安全性和有效性,无论进口还是国产的保健品,国家主要保证它的无害,对于有效性监管其实真的不严格,因此经济情况好不反对尝试服用一些,但不建议全部一起服用,如果服用一段时间症状未见好转,建议及时停用。另外保健品标注的有用成分多数为维生素、微量元素、氨基酸等,这些成分在一般的食物中都含有,只要不是消化道疾病,平时饮食均衡的情况下,这些成分在身体都不会缺乏,特别是年轻人更加少见。因此医生是不推荐额外服用保健品。
2、  第二次提问的那个图是甲状腺轴的正负反馈图示,英文部分标注了下丘脑、垂体、甲状腺三级器官各自作用,但中文标注的内容是有出入的,我把教科书的图片给您发一下参考,我的意见是甲状腺的分泌是受多种因素影响,其中包括正负反馈、外界因素,但甲状腺轴调节系统是很强大,不会轻易的受到影响,从正常状态发展到甲亢或甲减需要一个过程,而亚临床阶段就是这些因素影响下,身体仍能代偿的过渡阶段,而这一阶段甲状腺素的分泌不会受到影响,因此一般不会出现症状。但病情发展到失代偿期,甲状腺素的分泌受到影响后才会有临床症状的表现。因此没必要过分强调某一种因素的影响,只需要定期监测甲功,待T4出现异常,再行替代治疗。
3、皮质醇升高对甲状腺轴的影响 。“皮质醇的变化对TSH是有影响的”这个观点是肯定的,但这里有两个方面的问题:一、皮质醇同样受肾上腺轴的反馈系统调节的,它的分泌紊乱直接影响到生命安全,因此它的代偿系统更强大和更稳定,因此皮质醇是不会随意的升高,突发的创伤和重大的疾病等应激状态,有可能短期内影响皮质醇的分泌,但随着时间的延长,皮质醇分泌也会逐渐正常。二、慢性应激状态可能引起肾上腺轴的变化,但由于皮质醇轴的代偿能力更强,因此这种变化应该比甲状腺轴更慢一些。

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患者

2019-04-14 20:37:03

我说一下就是我已经长期服用L-T4 替代治疗了,是重度亚临床甲减。
我每天醒来没感觉到精力恢复,晚上很疲倦却又睡不着,对声音很敏感。这提示肾上腺的问题,有可能存在一种状况就是肾上腺处于疲劳阶段但仍可代偿,所以血液或者唾液检查正常,但有症状。
还有就是我可不可能TRH偏高,以致于TSH偏高

梁焯辉

梁焯辉

2019-04-14 22:30:02

我的一些意见补充
1、  亚临床甲减只是一种过渡状态,没有轻中重之分,这种过渡状态一被打破就是到甲减期。TRH和TSH是一个很敏感的指标,受自身或外界环境变化在不断动态波动,因此存在TRH升高导致TSH升高的情况,但不应该呈一种持续的状态。我们可以假设如果是持续影响,那就应该形成垂体性甲亢,T3,T4也应该出现变化,但现在甲功结果不是这样。
2、  失眠,睡眠质量不好,这些症状不一定与肾上腺有关,应该考虑的范围更广一些,其中长期的优甲乐替代、心情焦虑也会影响睡眠质量的。因此到医院检查评估甲状腺和肾上腺功能后,如果结果未见明显异常,建议暂停优甲乐,放松心情,调节饮食和运动习惯,改善睡眠质量,这样反而对提高身体体质更有帮助。