您好，感谢您的再次信任。很高兴地看到您父亲的氧合以及心率均有好转，这种某种程度上可以视作临床稳定，只有稳定的时间达到一定的程度，机体内的一些病理反应得到扭转才能视作好转，所以目前还不能过于乐观，但是总归是看到了一线曙光，值得为此继续努力下去！
从治疗的反应来看，现在心率下去了，氧合上去了，控制心衰方面应该是起到了一定的效果。需要继续严密控制入水量，适当利尿。是否需要强心治疗由当地医生决定吧。
最后一次胸片是3号拍的，当时应该肺水肿还是比较重的，自然是比较白的，而且和炎症因子的关系也不大。如果心衰控制比较好的话，肺部情况的好转也会比较快。这两天如果继续稳定的话，可以再复查一次床旁胸片了。
我能给出的建议就是进一步评估感染在目前临床境况下的作用，如果觉得感染并非主要原因，抗生素的力度就可以适当降下来了，特别是患者的感染指标降低，电解质和白蛋白水平正常，免疫细胞接近正常的情况下。多种抗生素的联合应用对患者肝肾功能的压力比较大，也会增加选择性耐药的发生率，对于后期愈合是个不利的因素。您作为家属，需要理解这个临床决策的不容易，抗生素不减会有上述的这些不利影响，但是减下来也有可能使得病情恶化（尽管几率相对比较低，但是也是有可能的），这就是风险。如果现在不愿面对或承担这些风险，一旦出现耐药菌继发感染或者肝肾功能损伤，将会使患者的治疗陡然陷入困境，病情有可能急转直下。
当然，现在患者刚刚有稳定的迹象，继续经过严密的观察，包括复查胸片都是非常必要的。降阶梯的选择是为了增加将来康复的几率，前提是必须维持目前的稳定，所以需要医生综合多方面的因素考虑。
我暂时没有更多的建议了，祝您父亲能进一步好转！
期待看到更多的好消息！

我稍晚回复您。

我现在还在忙，稍后详细回复您。

您好，很不幸听到这个不好的消息，您父亲并发气胸了，这是在重症肺部感染患者机械通气条件下比较常见的并发症，跟基础疾病例如肺大泡、感染导致肺部间质的破坏以及呼吸机正压通气都有关系。结合您前面提到您父亲多年的吸烟史，所以很有可能合并慢阻肺和肺大泡的，在感染和肺水肿的影响下，弹性降低，遇到呼吸机正压通气，是有可能出现气胸的。
但是出现气胸也没有必要这么悲观，可以进行胸腔闭式引流，只要胸腔内的气体被引流出来，胸腔内的压力就不会太高，肺组织不会过分被压缩，还是能继续使用呼吸机辅助通气的，对目前病情的影响虽然也有，但是并不是很厉害。
在有气胸的情况下，呼吸机的参数需要进行进一步的调整，尤其是气道峰压不能过高，否则会导致肺大泡或者脏层胸膜进一步破坏，严重时甚至会引起肺间质的气压伤，导致纵膈和皮下气肿，会进一步干扰目前的治疗。这个时候的通气目标不是维持95%以上的氧合，而是只要在90%左右就可以了，可以适当允许一定程度的二氧化碳分压升高（60mmHg左右是可以的），目的就是减少潮气量，从而降低气道压力。这是在少量气胸的条件下，如果是肺压缩＞40%,就需要做闭式引流了。
只要进行了胸腔闭式引流术，呼吸机的使用就基本没有太大的顾忌（胸腔内的气体/压力会被排出体外），对目前病情的影响也是有限的，您没有必要过度悲观。从片子上看即便存在右肺的气胸，但是右肺的透亮度比前面3号拍的还是要有不少的好转的。说明病情在大的方面还是有一定程度的在往好的方向走，对此要有信心，不能轻言放弃。
并发气胸只是治疗过程中的一个小插曲，在ICU病人中还是相对常见的，会增加住院时间，但通常不会影响最终结局。视情况必要时进行引流，适当调整呼吸机参数，维持必要的氧合同时降低气道压力，同时进一步控制心衰，改善循环，严密观察病情变化。这是我目前的建议。
祈愿您父亲的病情能逐渐稳定并有好转！

关于气管插管，一个月左右是没有问题的，如有必要还可以更长，这需要结合患者的病情来决定的，没有定数。中间如果有分泌物堵塞，可以考虑更换气管插管。如果没有什么其他的问题，暂时不建议行气管切开。现在患者的病情还处于风雨飘摇之中，稳定是压倒一切的问题，气管切开对患者是一个强刺激不说，中间还会有中断呼吸的时间的，没有必要做这些节外生枝的事情，这是吃力不讨好的。
后期如果病情稳定，为避免长时间插管引起的鼻窦感染以及吸入性肺炎等问题，在不存在短期拔管的前提下是可以考虑进行气管切开的。但绝对不是现在可以考虑的问题。
不要去相信百度上的那些东西，没有针对性，对具体的临床问题没有任何帮助。

在我们这里，只要是发现气胸就要做闭式引流，因为机械通气患者出现张力性气胸的几率非常高。少量气胸的穿刺是一个挑战，由于我们ICU里面配备有CT，病人可以带着呼吸机做CT，这样可以在CT引导下进行置管引流。但是不是所有的医院都具备这样的条件。因此，什么时候进行穿刺置管引流，需要当地医生进行严密的观察并结合当地的实际情况作出决定。我前面之所以提到40%，一是因为气胸进一步增多提示张力性气胸可能，二是因为肺被压缩到这个程度，严重影响氧合，而且也是可以在胸片的指引下放置引流管的。有的病人基础肺功能很差，哪怕只是压缩10%也会有明显的通气不足，引起低氧血症，这时候就需要引流了。这也是为什么在我们ICU即便是极少量气胸我们也会引流的道理。各个地方的设备和技术水平不一样，这您需要给予当地医生充分的理解和支持。