黄荣苏

黄荣苏 主治医师

陆军军医大学第一附属医院 神经外科

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患者

2019-03-24 11:36:39

姚才娥,女,80岁。颅内前交通支动脉瘤破裂,出血100多CC。
周二下午3点多被发现晕倒,4点多做完检查,6点开的刀,目前做完开颅手术,重症监护中。由于脑细胞损伤缺氧很严重,肺部痰盂一直排不出,到目前为止一直处于昏迷状态,今早又重插呼吸管。我只想问问医生,老人目前的状态,除目前所在医院的这种治疗之外,还有什么其他治疗建议吗?

提示为保护患者隐私,患者上传的文件仅患者本人和医生可见
黄荣苏

黄荣苏

2019-03-24 11:37:11

您好,感谢您的信任,您的问题我已经收到,正在整理回复,请稍等一下!

黄荣苏

黄荣苏

2019-03-24 12:06:32

好的,再次感谢您的信任,让您久等了。

一、病情分析

1、术前头颅CT提示:左侧颞叶血肿、左颞侧硬膜外、硬膜下血肿、脑室系统积血、蛛网膜下腔出血,为典型的动脉瘤破裂出血表现,出血量非常大,很快出现中线偏移,形成一侧小脑幕切迹疝;

2、动脉瘤破裂出血进展速度非常快,短期内患者即出现昏迷,如果抢救不及时,短期内就会出现呼吸心跳停止。从患者的诊疗过程来看,您们就诊、检查、手术都比较及时,但是出血量实在太大了。

3、从术后头颅CT来看,动脉瘤已经夹闭,但是整个脑组织弥漫性的脑水肿,环池看不清楚。从头颅CT来看,手术很成功,减压也比较彻底,但是由于出血量很大,导致手术后脑水肿非常严重。

4、胸部CT提示:双肺背段肺部感染,局部形成胸腔积液。

5、当前患者的生命体征一般情况如何尚不明确,但是光从头颅CT的情况来看病情非常危重,应该提前做好思想准备。

二、诊疗建议

1、今天是手术后的第五天,危险期一般在手术后7天到10天,危险期之内务必稳定患者的生命体征,只要患者有自主呼吸、自主心跳,无需使用辅助呼吸(呼吸机辅助呼吸),平稳度过危险期就有希望,而危险期最重要的是控制脑水肿,一旦水肿增加突破临界值形成枕骨大孔疝则患者呼吸心跳会很快停止。

2、患者既往存在糖尿病和心脏病,因此当前控制生命体征平稳非常关键,注意观察是否出现心律失常、心功能衰竭、血压不稳等表现。

手术后监测并控制好血糖,必要时可使用胰岛素,血糖过高不利于术后手术切口的愈合。

3、脱水可使用人血白蛋白,人血白蛋白脱水效果显著,且具有营养神经的作用。但人血白蛋白比较贵,一天将近要花5000块钱左右,使用到20克以上,连续使用一周。

4、如果肺部感染得不到控制,可遵医嘱尽早行气管切开术,有利于吸痰、排痰和术后康复。

除了气管切开外,有效控制肺部感染的办法是使用有效的抗生素,因此从术后就应该常规进行痰液细菌培养加药敏试验,根据培养结果针对性的使用有效抗生素,所在医院肯定常规做了这些措施。

5、建议探视时向管床医生详细了解当前患者的生命体征及神经系统查体评分情况,如果生命体征已经不平稳,已经在使用呼吸机器,已经开始出现心律失常、血压无法稳定,神经系统评分非常低,则可考虑放弃进一步治疗。

如果没有出现上述这些情况,则坚持度过危险期就有希望,进一步转入下一阶段的康复治疗。

6、麻烦您再追问的时候,详细向管床医生咨询当前患者的生命体征及神经系统查体情况。

再次感谢您的信任,让您久等了!

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患者

2019-03-24 13:09:55

老人家目前术后各项生命体征总体比较稳定,但是一直昏迷不醒,叫她推她掐她都几乎没有任何反应。当前最大的问题是肺部痰一直排不出来,不咳嗽,而且脑部缺氧比较严重。就在今早呼吸突然变急促,医生重新给她插上了呼吸管,帮助吸痰和增氧。生命体征已重新稳定,但就是一直不醒。老人家血色素指标较低,所以在给她输入血浆,人血白蛋白也在用,肺部抗生素方面,常规措施是在做。医生,因为老人从小把我抚养长大,对我意义不同,只要还有其他可能的帮助措施,我都愿意一试。

黄荣苏

黄荣苏

2019-03-24 13:25:08

好的,感谢您的信任,您提供的补充资料和问题我已经收到,马上整理好了回复您,请稍等。

黄荣苏

黄荣苏

2019-03-24 13:33:48

好的,感谢您的补充提问,让您久等了。

1、必要时可尽早行气管切开术,有利于肺部感染控制、痰液排出和后期的康复。

2、如果各种刺激都没有反射,说明患者已经处于深昏迷,估计昏迷评分只有三分到四分左右。

3、当前治疗上只能尽最大努力去稳定患者的生命体征,看患者是否能够顺利地度过危险期。

4、我能理解您的心情,但是由于患者是动脉瘤破裂出血,出血非常凶猛、进展非常快,虽然您们已经以最快的速度就诊、检查、手术,但是一方面患者年纪太大,81岁,心肺功能无法耐受,另外出血量非常大,所以作为家属只能尽最大努力的去配合医生救治,至于能不能度过危险期,顺利转入下一阶段的康复治疗,谁都无法保证,希望您能够理解。

再次感谢您的信任,祝老人家顺利度过危险期!

黄荣苏

黄荣苏

2019-03-25 09:11:55

追问提醒⏰


您好!再次感谢您的信任!

不知道上述为您解答的诊疗建议对您有没有帮助,您还有一次追问的机会,如果还有其他问题可以继续补充资料后向我咨询,我会尽我所能帮您解答,非常感谢!

(此条信息不用回复)

3次提问
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患者

2019-03-25 09:41:38

谢谢医生的解答,今天是术后第6天。老人现在仍脑外科的重症监护室,今早还未有机会去医院,就到昨晚8点的状态,老人整体生命体征是稳定的,但就是整个脸部水肿很严重,请问医生针对脱水应如何进行最有效治疗?
另外针对排痰,这边医生评估后我们决定暂不做切管手术,目前靠插呼吸管吸痰,但是这种方式会对呼吸道、气管造成压迫,所以也不能维持太久。不切管的话,排痰就只有靠用敏感抗生素和插呼吸管这两种方式吗?
在老人昨天早上重新插了呼吸管后,右半边脸不再像之前那样抽搐了,晚上7点多,用手掐她耳朵刺激她,她左右手脚会有少许轻微反应(术后前面三天,刺激她几乎没有任何反应,我们真的很担心她是全身瘫痪)。

黄荣苏

黄荣苏

2019-03-25 09:49:37

好的,感谢您的追问。

1、看得见的水肿、面部水肿没什么问题,主要是脑水肿比较恼火,您们已经在使用人血白蛋白,可以每天用到20克以上效果会好一点。

2、从长远来讲,只要不放弃治疗,气管切开最好是尽早做。目前刚换了新的气管插管可再观察两天,两天后尽快做气管切开,如果不做气管切开,长期插管会导致口腔感染、会厌部感染、化脓、溃烂、喉头水肿等。

3、如果疼痛刺激有反应,说明病情还是有转机的希望。

4、当务之急就是稳定生命体征,平稳度过危险期,预防和控制各种严重的并发症。

再次感谢您的信任!