2019年11月17日
第1次提问
张医生您好,我母亲六十岁。每年体检,无慢性病或三高一类的。她现在是因为重症肺炎+1型呼吸衰竭在广西区人民医院icu。 十月份很多人和她说她看起来瘦好多,但那时候称体重120,就没太在意。大概10.25左右开始头晕得厉害,只能躺下,一坐起来头就晕。大概在11.2前后头晕症状消失了,但整个人还是没什么力气的。那时的力气够行走和外出。11.6前后开始呼吸有点短,往后几天就越来越重,也不能走路了,需要躺着。 11.11入icu,诊断为重症肺炎+1型呼吸衰竭,12日因为血氧忽然下行,装上了ecmo人工肺。目前生命体征还算平稳。 但是问题在于,医院里进行各种痰.细菌等培养,均未发现致病菌,送了个血和肺泡样本到北京一家叫金匙医药的公司做感染病原体高通量检测,但也没检测出致病菌。 今天送了样本到深圳华大,做增强版感染病原体高通量检测,结果明后天出。 医生的意思是找不到致病菌,所以只能用着抗细菌的两个强效抗生素。 抗生素是11.13开始用的,这几天的炎症指标都没什么变化,没恶化也没好转。 为何重症肺炎找不到致病菌呢。张医生有无建议呢?还是想再努力一下。感谢回复。

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您好,提问收到,非常感谢您的信任并提问。稍后会将(根据您提供的初步信息)需要具体补充那些信息发给您。

暂时不要补充问题,以免浪费提问的机会(总共三次)。
2019年11月17日
您好,您母亲的情况我已经初步了解,您先不要太担心,建议您补充以下患者相关信息协助分析:

1)您提到最开始您母亲有头晕、体重下降,那么您母亲本次生病有无明显诱因?比如受凉、感冒、过度劳累等,有无接触感冒、肺部感染患者?

2)除呼吸困难外,您母亲有无 发热(比如午后低热,最高温度多少度)、咳痰,痰中带血丝,痰液是否为黄脓痰,量多不多?发病前有无接触可疑过敏性的物质?

3)近期有无皮疹,关节肿痛,肌肉酸痛,头发脱落,眼干、口干,牙齿片装脱落;有无手指遇冷水或情绪激动后出现变白、变紫最后变红?

4)有无查血常规、CRP、ESR、血NT-proBNP(心衰指标)、心脏超声、免疫指标(ANA、ENA、ANCA抗体等),如果有建议上传结果;

5)您母亲现在使用那两种抗生素,用了大概少天了?有无试用激素(甲强龙、泼尼松等,如果有多大的量,多少天)?

6)建议直接上传胸部CT照片作为参考,这样的提供的信息更多(如果有可以直接查看胸部CT的网页链接/二维码您也可以直接发给我);

(可将胸部CT的胶片贴在调成白色的电脑屏幕或者窗户上,然后使用手机拍; 建议拍白的那个部分的片子;每次可拍6个小格最佳)示例图见附件

若能提供上述问题将更有帮助病情分析,谢谢您的配合。

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2019年11月17日
第2次提问
1)这几个月母亲是有些劳累,会炒股到挺晚,白天常去打气排球。不知是否有接触感冒肺部感染者,打球都是去老年活动中心,人多而杂。 2)发热是有的,11.11送急诊时是38度。但应无高烧。她出汗很多,一翻身头都是湿的。先前的痰无血丝,但进icu用ecmo后的痰有血丝。痰量多,常咳痰出来。我看了下母亲之前用的咳痰后的纸(11.10用的),为最后一张图,有点亮处为痰。好像不算黄脓痰?母亲一直日常生活着,不知是否无意触碰可疑过敏物,过敏物指哪类呢我回忆一下是否有启发 3)母亲有说过她身子痒,还去拿中药喝,就是她头晕前痒的。关节的话母亲膝盖疼,不知是运动损伤还是其他原因。头发脱落不好观察,因为头发短。眼睛分泌物多,眼皮发黑。嘴巴干,且总觉得苦。手指之前没留意这个症状,她现在躺着,还可以拿冷水验证吗? 5)现在用的是泰能,利奈唑胺,没有使用激素。 4)的指标我在追问中补充图片,以及不知道ct拍得是否可以?取图是否对?感谢您!

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好的,您补充的信息我都看到了;因为打字需要时间,同时为了保证回复质量,充分解答您的疑问,我会尽快抽空详细为您逐条解释,感谢您的理解和耐心等待。
2019年11月17日
第3次提问
您好,CRP.ESR.和血NT-PROBNP(心衰指标)一般在什么标题的报告处可寻呢?我发的报告里有包括它们吗? 我在的这个医院,icu周末只有一位值班医生,主治医生都休假了,发愁。需补充的材料我进icu问值班医生拿。感谢医生的耐心回复。待您回答后我会开启新问题继续问的!

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您好,您先不要着急;您现在提的信息差不多了,其他的检查化验可暂以不用看了;也暂不用再用冷水去试了;先就目前的信息分析,稍后把分析及建议写好后就发给您,感谢您的耐心等待。
2019年11月17日
您好,您母亲的胸部CT及相关资料我已经仔细看过了,具体分析及建议如下:

病史总结:老年女性,60岁,既往史无特殊;近期劳累后出现发热(最高38摄氏度)、咳嗽、咳痰(白色粘痰为主),肺部炎症进展迅速,出现呼吸衰竭,目前使用ECMO支持,使用泰能、利奈唑胺抗感染治疗,效果欠佳(病程中出现过气胸);
检查:送检痰及灌洗液查 病原学涂片、培养、NGS检测、呼吸道病原学IgM均未见明显异常;CTPA未见肺栓塞;自身免疫相关抗体均为阴性;WBC及中性粒细胞比例显著升高(17.92、81.3%);
胸部CT(自阅):双肺多发斑片实变影,伴渗出,病变沿支气管血管束分别为主,累及胸膜;

诊断:重症肺炎(变原因待查);呼吸衰竭

结合患者的情况具体分析:
1、您母亲起病急,主要表现为发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰,胸部CT提示双肺多发多发斑片实变影,伴呼吸衰竭,因此考虑诊断为重症肺炎诊断明确;而常见在短时间内出现肺部多发伴呼吸衰竭的常见原因有:
A 感染性疾病:包括细菌、真菌、病毒、结核、支原体、衣原体等病菌引起;
B 隐源性机化性肺炎:与肺部感染难以鉴别,主要为机体异常的免疫反应,通过激素治疗效果好;
C 免疫性结缔组织疾病:SLE、血管炎等免疫性疾病肺部受累;
D 急性嗜酸性粒细胞肺炎、肺水肿、过敏性肺炎、肺泡出血等其它病因;

2、首先,您母亲有发热、血白细胞及中性粒细胞升高,为支持感染,但没有咳大量黄痰、高热等表现,并且胸部CT病变以支气管血管束分别为主,而不是以气道分布为主(细菌等感染主要以气道分布为主),所以并不符合典型的细菌感染导致的肺部炎症;同时病毒、支原体、衣原体、军团菌导致的感染也会导致类似的胸CT的表现,但您母亲这些IgM抗体均为阴性,查NGS为阴性,并且经过两种高级抗生素治疗效果欠佳,故目前的分析结果暂不太支持感染性疾病导致的重症肺炎;

3、其次,若经过抗感染治疗效果欠佳的肺部炎症,则需要警惕隐源性机化性肺炎(可慢,可急,也可表现为爆发性进展导致呼吸衰竭);该病表现与普通肺部感染难以鉴别,主要表现为发热、血白细胞及中性细胞升高、肺部多发实变影,但诊断该病需要排除肺炎的感染性病因,确诊需要通过穿刺活检病理才能明确诊断;而该病使用激素治疗效果反应好,预后很好。从您母亲现在的表现来看,目前的信息来看,症状及临床表现符合该病,胸部CT病变的分布也符合隐源性机化性肺炎的分布,因此需高度警惕隐源性机化性肺炎。

4、鉴别诊断其它原因导致的重症肺炎:您母亲之前没有免疫性疾病的病史及相关表现(皮疹、关节肿痛等),并且查自身免疫抗体为阴性,所以暂不支持免疫性结缔组织疾病;您母亲的外周血嗜酸性粒细胞正常,因此不符合急性嗜酸性粒细胞肺炎;胸部CT也不符合肺水肿、过敏性肺炎、肺泡出血这些疾病的表现,所以暂不符合;

5、治疗建议:您母亲现在的肺部感染导致的肺炎的证据不足,需高度警惕隐源性机化性肺炎等非感染性疾病导致的肺部炎症,若条件最好行穿刺活检肺部病变组织,送检病原学检查明确诊断;若先您母亲一般状态比较差,不能耐受该检查,可以在充分使用抗生素抗感染及人丙种球蛋白的保驾护航下(可以充分治疗及预防感染)经验性使用静脉激素治疗(具体的量及疗程需要医生根据患者的病情具体情况制定)。

总之,您母亲现在考虑重症肺炎,虽然目前病情较重,但肺部的病变均为急性炎症,如果能找到病因从而有针对性的治疗,还是有希望康复的,所以您和家人不要太担心。

以上是对您问题的解答,如果回复对您有用,请您在方便时点五星好评及留言评价;假如您还有需要了解的,您可以在评价区留言后追问,我会在这个问题里回答您,希望可以帮到您。
再次衷心感谢您的信任和来问,同时在问诊过程中对我工作的理解和配合。祝您母亲早日康复,一切顺利!

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