周舟

周舟 主治医师

中国人民解放军西部战区总医院 皮肤科

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患者

2019-10-16 14:39:22

医生,您好,我今天二十岁,皮肤很多粉刺,特别油,皮肤敏感,容易泛红,那种大的红肿脓包痘很少,鼻子上黑头特别多毛孔粗大,鼻翼两侧有明显红血丝,下巴反复长白头粉刺,月经来之前皮肤会更差。
高二的时候开始长痘的,那时候没太在意,竟然用那种清洁力特别强的洗面奶,夏天的时候晒过太阳脸就会很红,不过很快就消退了,秋冬一到下午或者晚上脸就特别红不容易消退,进去空调房封闭空间就发热发红。
读大学去了湖北武汉,痘痘也没有明显好转,但是夏天皮肤好像会好些,今年上半年去武汉第一医院看了医生,说是寻常痤疮,粉刺多,皮肤油,给我开了阿达帕林和盐酸多西环素片,刚开始涂爆痘脱皮发红很严重,但是涂了三个月之后,几乎不怎么长了,就是皮肤还是油。
七月份来到了浙江台州实习,平常偶尔要上班到十一点,所以就熬夜了,皮肤又开始有些长粉刺了。前几天我涂了防晒霜,但是回来卸了妆,脸开始特别红,这几天粉刺都冒出来了,脸还有点痒,起那种红色的小红点点粉刺,可能也有换季的原因,阿达帕林也不敢用了,这几张照片是下午室内苹果前置拍的,涂了口红和眉毛,我看网上的感觉我的有点像脂溢性皮炎,又像玫瑰痤疮,还麻烦医生帮我诊治一下谢谢了。

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周舟

周舟

2019-10-16 14:48:59

您好,看到了您叙述的情况和发的图片,为了更好地进行分析和给出有针对性的建议,还需要再了解一下如下问题,可能跟您的叙述有重叠的地方,但是我这样问诊更加有助于梳理情况,请依次简要回答,谢谢配合
1、据您自己观察体会,遇热、日晒、情绪激动紧张都会诱发双侧面颊部发红吗?
2、一般持续多长时间发红能好转?
3、有没有发现好转所需的时间越来越长的现象?(比如以前半个小时,后来是一个小时以上才能好转)
4、发红能够完全消退吗?还是说一直都有像腮红一样的淡红斑持续、固定的存在,并且有时会发红更加明显?
5、近期来说,这种发红的频率是怎样的?比如每天出现几次?发生的频率、程度是否影响您的日常生活?
6、面部皮肤有没有感觉紧绷、刺痛等不适?如有,那程度如何?会影响日常生活工作和睡眠吗?
7、“脸还有点痒”请问发痒程度如何?会影响日常生活工作和睡眠吗?
8、眼睛有没有什么不舒服的感觉?比如异物感、烧灼感或刺痛感,干燥、瘙痒、光敏、视物模糊
9、鼻唇沟、前额、眉间、眉弓、发际处、耳后的皮肤是否发红、起皮?
10、请问您的亲人亲属当中有容易脸红的、或是有“酒糟鼻”、玫瑰痤疮的吗?请问您自己从小到大,跟别人相比是否更加容易脸红?
11、在您的印象中,是先长痘之后才出现了发红发热?还是先有发红发热之后才长痘的?
12、月经规律吗?
13、多西环素连续吃了多长时间?
14、经常用面膜吗?如果用过,具体是什么面膜?多久一次?每次敷多长时间?是否经常使用去角质产品、清洁面膜、磨砂类产品、洗脸仪、皂类洗脸?之前是否有美容院护肤、晒伤、使用纯“植物”、“中药”、“祛痘”“美白”的护肤品、药膏、微商面膜或其他皮肤上的特殊经历?
15、是否有哮喘、心动过缓(心率低于每分钟50次)、低血压(高压低于80毫米汞柱)、或其他心脏问题(比如房室传导阻滞、病窦综合征)?目前是否有念珠菌性阴道炎(表现为外阴及阴道明显发痒、白带明显增多、白带性状为豆腐渣样)?是否正在服用什么药或保健品?(这些问题是为给您建议用药时需要询问的)

2次提问
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患者

2019-10-16 15:15:58

1会
2一般半个小时左右好转
3冬天好转的时间要几个小时还会发烫
4能够完全
5每天一两次,洗脸后出现,不影响
6会紧绷,不痛。有时候睡觉有一点点痒很少出现
7这几天睡觉前痒,有点影响
8眼睛还好
9鼻唇沟前额有,下巴经常起皮,
10没有吧,但是我弟弟妹妹也容易脸红
11先长痘再发红发热
12规律,但是痛经严重
13吃了二十天
14今年一年都没敷过面膜,以前用皂类洗过脸
15没有,最近只用过阿达帕林
我每次化妆卸妆后皮肤问题会严重,前胸也有粉刺,腿部有遗传性的鸡皮肤。

周舟

周舟

2019-10-16 15:47:41

好的,您回答的非常清楚,回复如下
一、分析
1、您的第1个问题是痤疮,粉刺是痤疮的典型表现。痤疮的发生主要是由于皮脂腺增生以及皮脂腺分泌旺盛,毛囊口异常过度角化,痤疮丙酸杆菌定植和炎症反应造成的。此外,遗传易感性,激素水平的变化、油脂分泌情况、精神压力、不良的生活饮食习惯和结构、吸烟、熬夜、环境污染、不恰当的护肤品以及化妆品的使用,都会诱发或者加重痤疮的发生

2、您的第2个问题是脂溢性皮炎,鼻翼两侧皱褶处、鼻唇沟的皮肤发红、起皮、脱屑是脂溢性皮炎比较典型的表现,此外在前额、眉间、眉弓等也可以出现。目前认为脂溢性皮炎与一种叫做马拉色菌的真菌有关(马拉色菌并不是您感染上的,或是谁传染给您的,它在每个人面部皮肤上都存在的),马拉色菌可以分解皮脂从而引发炎症反应。此外,皮脂水平、免疫反应、神经源性因素等机制也在发病中起着重要的作用

3、第3个也就是脸泛红的问题,从大范围来说,考虑皮肤敏感。不少人关心是否有玫瑰痤疮,的确,玫瑰痤疮是敏感性皮肤的经典疾病模型。不少玫瑰痤疮患者伴有或轻或重的灼热、发烫、刺痛、干燥、瘙痒等皮肤敏感症状,但除了敏感之外,玫瑰痤疮中具有诊断价值的表现是:面中部持久性红斑伴周期性、阵发性加重。也就是,以两侧面颊为主的面中部(口周、鼻部也可以出现)有阵发性潮红(一般持续15分钟以上才消退),且潮红明显受温度(遇热)、情绪等因素影响, 经常伴有热、烫感。最开始时,潮红能完全消退,之后消退所需时间越来越长,逐渐发展成持续性、固定不退的红斑,并呈周期性的阵发性加重

从您提供的信息来看,您没有这种阵发性潮红反复发作、消退所需时间越来越长,逐步发展到不能完全消退而呈持续性红斑的这一过程,可能尚不能诊断玫瑰痤疮,但要警惕玫瑰痤疮前期,或玫瑰痤疮样敏感性皮肤

4、您的皮肤问题需要口服药物、外用药物进行治疗,同时有一些生活护肤方面的注意事项也非常重要。下面逐一说明

周舟

周舟

2019-10-16 15:48:29

二、口服药(建议服药4-6周后复诊)
1、从您整体情况来看,建议口服异维A酸。异维A酸可以有效抑制皮脂腺,减少皮脂腺的体积和分泌,是目前控制油脂分泌最有效的药物,针对您提到的皮肤出油多;毛孔粗大与油脂分泌过多有关,所以出油减少后对毛孔粗大也会有改善

2、异维A酸不是抗生素,对痤疮丙酸杆菌没有直接的杀灭作用,但是皮肤油脂分泌减少后不利于痤疮丙酸杆菌的繁殖生存,所以能够间接的抑制痤疮丙酸杆菌,并且抑制痤疮丙酸杆菌诱导的炎症反应

3、异维A酸可以改善皮脂腺毛囊导管口的过度角化,从而减少毛孔堵塞,也就是改善黑头粉刺、闭口粉刺

4、异维A酸最广为人知的适应症是结节囊肿型痤疮;但事实上,有瘢痕或有瘢痕形成倾向的痤疮;频繁复发的痤疮;痤疮伴出油多;轻、中度痤疮但患者有快速疗效需求等也是它的适应症,所以对您而言,也具有口服异维A酸的适应症

5、小剂量的异维A酸对于脂溢性皮炎也有一定的改善作用

6、对敏感性皮肤而言,异维A酸并不是用药禁忌。口服异维A酸由于药理作用,对皮肤屏障会有一定影响,通常见于用药初期。原因之一:异维A酸可以减少皮脂腺的体积和分泌,而皮脂腺分泌的皮脂是皮脂膜的组成部分。不过从另一方面来说,目前您面部皮肤虽然出油多,但是出油多并不代表皮肤屏障功能就好,很多人其实是“外油内干”,通过改善出油、加强保湿修复后反而有利于皮肤屏障改善。原因之二:异维A酸可以调节角质形成细胞增殖和分化,而角质形成细胞也是皮肤屏障的一部分

对策:异维A酸对皮肤屏障有一定的影响,但这种影响是可预知的、可控的,一般随着用药时间的延长,耐受性逐渐提高。应对策略是事先跟您充分说明、口服小剂量异维A酸、配合使用保湿舒敏舒缓修复功能的医学类护肤品、科学护肤和避免诱发加重因素

7、综上,建议口服异维A酸,我们最常使用的商品名是泰尔丝。具体用法:一次一粒(10毫克),一天1次。疗程是比较长的,通常4~6个月或酌情更久。足够的疗程能够充分体现药物的优势

8、如果“7这几天睡觉前痒,有点影响”,可以考虑睡前半小时口服一片扑尔敏片

异维A注意事项:
1、育龄期女性在治疗前3个月、治疗期间和停药后的3个月需要严格避孕(致畸风险)。月经期间不需要停药。用药期间和停药后三个月内避免献血(尤其是禁止献血给孕妇)

2、异维A酸软胶囊是脂溶性的,与脂餐同服可以增加吸收,所以要避免空腹吃药。脂餐通俗的来说就是稍偏油一些的、有肉的饮食,建议在吃饭的过程中服药(随餐服用)

3、异维A有控油效果,并且口唇、皮肤干燥是它起效的标志之一。您需要做好保湿,嘴唇干需要使用唇膏,一天中可多次使用,以嘴唇不干为宜,比如凡士林润唇膏、依泉、薇诺娜唇膏等

4、少吃油腻、膨化、甜食、甜饮料和动物内脏等高脂肪食物、不喝酒;避免同时服用维生素A的补充剂(比如维生素、保健品之类的)

5、个别人口服异维A酸后的1-3个月对日光的敏感性会增加,所以在服药期间,只要是暴露部位(比如面部、脖子、手臂、手背)都要做好防晒,比如擦防晒霜,做好打伞、宽檐遮阳帽、衣物遮盖等硬防晒

6、口服异维A酸因为药物的药理作用,可能导致眼部干燥并影响角膜上皮再生,从安全角度建议避免戴隐形眼镜(如果您平时要佩戴隐形眼镜的话)

7、在口服异维A酸的初期约30%人会有痤疮暂时性加重,尤其是最初1-2个月以内。这是因为异维A酸的药理作用,让之前已经存在的粉刺“发出来”了,会表现为一个外观上暂时性加重(其实是药理作用体现)的过程

该过程发生是有条件的,并不是每一个人都会出现,通常见于服药前有大量密集、深在的粉刺。如果发生,也并非一定是坏事,它只是一过性的现象,也有人比喻成药物加速了痤疮的衰老和死亡,一般坚持服药会好转,对此您不用过于担心。给您建议异维A酸的剂量是一天10毫克的小剂量,采取小剂量起始治疗可最大程度地减轻该过程

周舟

周舟

2019-10-16 15:48:50

三、外用药
1、脂溢性皮炎的患处,也就是鼻唇沟前额发红、起皮处,需要外用两种药物。第一个是外用2%酮康唑乳膏(金达克宁),每日2次。酮康唑具有抗马拉色菌作用,并有一定的抗炎症反应的作用,该药耐受性良好,目前被认为是治疗脂溢性皮炎的首选药物

2、第二个是非激素的抗炎药物吡美莫司乳膏(爱宁达乳膏),用法是于患处薄涂(不需要擦很多),每日2次。个别人开始擦药的时候可能会有刺激症状,如皮肤烧灼感(灼热感、刺痛、疼痛)、瘙痒。一旦发生,可以用冷毛巾敷15-20分钟,一般重复使用后上述刺激反应会逐渐减轻或消失,或者是先把药物放在四度冰箱里稍微冰一下再拿出来擦

3、2%酮康唑和吡美莫司可以连续使用4-8周(酌情)至症状缓解,这两种药均是早晚各一次,哪种药先擦没有特殊要求,两种药间隔半个小时及以上就可以了

为了减少复发,可以进行主动维持治疗一段时间。具体做法是逐渐减低这两种药的使用频率,比如从每天2次改为每天1次,之后隔1-2天一次,逐渐拉长用药的间隔期至每周仅用药两天(2%酮康唑和吡美莫司在每天中各使用一次,可以白天用2%酮康唑,晚上用吡美莫司),每周仅用药两次的这种方式可以再用8-12周后停用

4、“前胸也有粉刺”,前胸的粉刺处外用阿达帕林,每晚一次

5、“腿部有遗传性的鸡皮肤”,通常所说的鸡皮肤叫做毛周角化症,如果想治疗,可以使用复方乳酸乳膏,每天两次,同时晚上外用一次阿达帕林(或者是浓度为0.1%的维A酸乳膏),需要坚持使用三个月,可能会有一定程度的改善。如果对外观的要求比较高,可以考虑使用芯丝翠的果酸产品(附图)。您面部皮肤敏感,图片中的产品不建议用于面部

6、如果开始口服异维A酸,面部的阿达帕林可以暂停,或是只用于耐受性相对良好的鼻部黑头处。如果面部出现红肿痘痘、脓疱痘痘,可以外用克林霉素磷酸酯凝胶,早晚各一次

周舟

周舟

2019-10-16 15:49:03

四、生活护肤注意事项
1、清洁方面,温水洗脸,每天2次。建议选择弱酸性或中性PH值、不含皂基的洗面奶,比如氨基酸类,葡糖苷类。洗脸时就是用手指轻揉涂抹,避免搓、揉、抠、挤。擦脸采用干净的棉质、柔软的小毛巾,轻柔蘸干水分,避免揉搓皮肤

2、保湿方面,单纯使用喷雾、保湿水、精华、面膜都达不到有效保湿,皮肤保湿还是需要涂抹适合您皮肤保湿霜或保湿乳,从对皮肤安全稳妥和有益于治疗的角度来讲,建议使用不含香精香料,色素和致敏防腐剂,并且成分相对精简的、不致粉刺的保湿剂

异维A有控制油脂分泌的作用,需要做好保湿,比如薇诺娜舒敏保湿特护霜,或Curel/珂润润浸保湿滋养乳霜,或芙丽芳丝保湿修护面霜,或理肤泉B5多效修护霜

3、防晒方面,如果平时以室内活动为主,并且也不是在紫外线强的地区和季节,可以硬防晒为主,比如UPF大于40的遮阳伞(在不影响视线和便于携带的情况下,尽可能选择伞面大、弧度大的遮阳伞)、戴宽檐(帽檐大于8厘米)的帽子、衣物遮盖、墨镜等,尽量避免在日光特别强的时候外出(10点到16点)

在此基础之上,如果在紫外线强期间户外活动多、去海边、高原地区旅游等,还是建议使用广谱的防晒霜或防晒乳,这样对紫外线的防护更全面和有效。一般SPF15-30(SPF代表对中波紫外线UVB的防护),PA++~+++(PA代表对长波紫外线UVA的防护)。建议避免成分表中酒精(乙醇)排名特别靠前的防晒产品。选择不致粉刺的防晒霜就不会堵塞毛孔、也不会加重痘痘,比如薇诺娜清透防晒乳,或雅漾清爽倍护温和防晒乳,或珂润润浸保湿防晒乳

如果仅用防晒霜,不需要卸妆,晚上使用洗面奶清洁就可以了

4、化妆建议选择“不导致粉刺或无致痘性”或者有(non-comedogenic)字样的非油性或非粉质化妆品。需要使用粉底的时候,建议选用“无油”的液态硅油(二甲硅油或环甲硅油)哑光粉底而非含油粉底

卸妆建议使用卸妆水或卸妆乳。卸妆后一般不需要再用洗面奶了,不要担心洗不干净,敏感性皮肤最怕的是过度清洁。避免带妆运动。如果带妆运动,运动时大量出汗,脸上的油脂、彩妆、灰尘会混做一团,加大闷出痘痘、粉刺的风险

5、少吃高糖高脂高热量精加工的碳水化合物类食物,比如甜食、糖果、饼干蛋糕、甜饮料、奶茶、油炸膨化食品、披萨、意大利面、炸薯条、奶油、西式快餐类食物。关于牛奶,建议尽量少喝,如果特别想喝,那避免脱脂牛奶,可以喝全脂牛奶,每天摄入量250毫升,避免奶糖、奶油、奶粉等

6、粉刺不要去挤。在挤的过程中,很可能造成损伤范围扩大,有可能会诱发或加重炎症反应,结果会适得其反,比如引起感染扩散,痘印、留疤的风险大大增加。如果在面部危险三角区(就是从鼻根部到两侧的嘴角的连线,形成的一个三角形的区域),甚至有可能引起生命危险

7、生活尽量规律,保证充足睡眠,不熬夜,减少压力、心情放松。保持大便通畅


五、关于发红的应对
1、会使皮肤发红明显的诱发、加重因素要尽可能避免,尤其是您自己亲身感受到的那些因素。一般的客观规律,突然遇热或遇冷、处于相对密闭不透气的闷热环境中、热水浴(比如桑拿)、太阳晒、剧烈或高强度运动、情绪激动紧张焦虑、急性心理压力、喝酒、喝热饮、吃得辛辣时身体发热出汗时发红会加重,所以这些尽量避免

2、红烫明显的时候转移至通风凉爽的环境,避免温暖密闭不透气的环境

3、红烫明显的时候可以冷敷:用稍冷的纯净水,或0.9%氯化钠溶液(也就是生理盐水,需要去药店购买,生理盐水是等渗的,刺激性要更小)。打湿8层医用纱布(或柔软的棉质干净小毛巾)稍微拧一下以不滴水为宜,敷在红烫处,15分钟左右,在纱布(毛巾)完全变干之前结束湿敷。湿敷之后擦保湿霜。冷敷可以每天酌情两次左右

如果在外不方便冷敷,也可以考虑使用喷雾(比如雅漾、薇诺娜、理肤泉、美帕的喷雾),或者也可以很简单的将干净的稍冷纯净水装入小的喷雾化妆瓶中,喷到脸上15秒之后就要轻柔擦干水分,不能等它自然蒸发,因为自然蒸发会带走皮肤表面更多的水分,导致皮肤干燥。冷喷之后也要及时的擦上护肤品保湿

4、您可以自备一个便携式的小风扇,红烫明显时也可以用它吹吹风降降温。如果条件允许也可以口含冰块,有助于帮助缓解红烫

3次提问
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患者

2019-10-16 16:17:32

医生请问你开的药含有激素吗,阿达帕林脸上最好不用了是吧?晚上是先抹药还是先抹护肤品呢?药是薄涂吗,全脸涂,还是局部,口服药的副作用大吗?谢谢医生这么仔细的给我解答

周舟

周舟

2019-10-16 16:48:53

不用谢,也非常谢谢您的信任,您新提出的问题回复如下
医生请问你开的药含有激素吗,
回答:以上给您建议的所有药物都不是激素药



阿达帕林脸上最好不用了是吧?
回答:是的,目前给您建议的口服异维A酸治疗,如果同时使用阿达帕林,最主要的是担心您皮肤敏感不能耐受。非面部的粉刺以及毛周角化处可以使用阿达帕林


晚上是先抹药还是先抹护肤品呢?
回答:关于药物和护肤品的顺序,之前或者之后都是可以的。如果担心药物刺激性,可以先抹护肤品,半个小时以后患处擦药


药是薄涂吗,全脸涂,还是局部,
回答:建议您用于面部的药物是吡美莫司和金达克宁,这两个药物是用于治疗脂溢性皮炎的,不是用于治疗痘痘的,所以只用于脂溢性皮炎的患处,也就是鼻唇沟前额发红、起皮处

建议您用于面部的另外一个药物是克林霉素,如前所说,如果面部出现红肿痘痘、脓疱痘痘,可以外用克林霉素磷酸酯凝胶,早晚各一次。克林霉素只用于上述的红肿痘痘和脓包痘痘

所以建议您用于面部的药物均是局部使用,并不是全脸涂,都是薄涂


口服药的副作用大吗?
回答:从理论上说,没有任何副作用的药物恐怕是不存在的。不少中成药的不良反应,写的都是“尚不明确”,但“尚不明确”不等于“安全”。

1、异维A酸有一些与药理作用相关的不良反应都是可以预知的和可控的。它并不是新药,而是一个经典的老药,目前对它的研究也比较充分,应用的适应症也在扩大。以前的老观念剂量偏大,再加上使用时可能解释沟通不充分,所以网上有人说这个药副作用很大,其实不太客观

2、它说明书中不良反应写得多,那是因为对这个药,无论是基础研究、临床研究、还是用药后的随访观察、个案报道等都非常充分。就像您越充分了解一个人,才知道他的缺点有哪些,但是有缺点,并不代表这个人是个“坏人”。不良反应中写的多,并不等于这个药是个“坏药“,国外有一些药(比如一些生物制剂、抗肿瘤药)说明书很长,甚至有一个手臂那么长,那是因为对药物研究充分,也反应了科学的严谨性和客观性,但即便如此,也不敢说就一定包含了百分之百的所有情况

3、口服异维A酸长期用药的整体安全性是有保证的,之所以说“整体”,是因为来源于循证医学研究和大数据资料荟萃和分析。具体到每一个人身上,口服药物之后是否会出现不良反应,症状轻重如何,具体是哪一种不良反应,事先无法准确预测,因为每个人都有个体差异,对药物的反应也各不相同

4、口服异维A酸的绝对禁忌症是妊娠和有备孕计划的女性,主要是因为该药有致畸作用。育龄期女性在治疗前3个月、治疗期间和停药后的3个月需要严格避孕(致畸风险)

5、面部和口唇干燥是最常发生的不良反应,这也是药物起效的标志,发生率可高达98%甚至百分之百。一过性的不良反应是肝酶的轻度升高,以及血脂的轻度增高,通常见于最初1个月之内,继续服药并控制高脂饮食绝大多数是可以恢复的。通常不会造成持续性的肝损害,更不会引起肝硬化或肝衰竭,除非是本来就患有严重的肝脏疾病

6、正是基于对它药理作用和可能出现的不良反应了解得比较充分,所以专门给出了注意事项,就是为了做到事先给您充分说明,取得您的理解和配合,有一些是能够预防的,就做好预防;有一些一旦出现,您也不至于过于紧张和担心,知道该怎么应对

7、您可以搜索皮肤科郝飞教授、杨希川教授的新浪微博(杨希川教授也有微信公众号),他们微博中都有不少异维A酸的科普文章,帮助您更加客观的了解这个药物