尹俊雄

尹俊雄 主治医师

南京脑科医院 神经科

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患者

2019-10-15 15:30:38

您好!我姥姥84岁,患老年痴呆症已9年,已经不认识人,语言没有逻辑,无法正常交流,但口齿清晰,身体硬朗,可以独立吃饭和走路。去年10月份面瘫嘴歪,之后通过敷药膏已完全恢复。今年8月1日,突然在家中摔倒,头后部外出血,送往医院检查,医生说无脑出血等症状,只是皮外伤。但从那之后,双腿无力,无法独立走路,需要人搀扶,大小便没有意识,非常嗜睡,吃饭的时候都会睡着。10月12日中午,在家人搀扶下练习走路,突然双腿无力,整个人瘫软,呼喊无应答,处于昏迷状态,立即送至医院。检查结果为大面积脑梗死,医生不建议溶栓,建议介入取栓,但之后发现导管无法进入,只能放弃手术。现已昏迷四天,想问下医生目前可以采取的治疗措施还有哪些,病情会有哪些可能的情况恶化,家人护理过程中需要注意哪些,像这种情况可以维持多久?

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尹俊雄

尹俊雄

2019-10-15 17:05:50

你好,非常感谢你的信任,选择提问。
病情已了解,正在整理文字回复,请稍等,暂时不要追问,谢谢。

尹俊雄

尹俊雄

2019-10-15 17:27:07

你好,感谢你的耐心等待。
检查结果已仔细查看,老人家的病情很凶险,大面积的脑梗死,颅内多发的血管狭窄。
从治疗的角度,如果想保命,后面如果脑水肿很明显,可以考虑去骨瓣减压。但是手术只能给脑子增加一些空间,减少脑疝的风险,无法改善预后。因为患者基础疾病有老年痴呆,此次大面积脑梗,最终的预后很差,可能长期植物人。
 
治疗的话,建议按照急性脑梗死的治疗积极进行。控制好各种并发症,尤其是肺部感染,脑水肿,褥疮,应激性溃疡等。如果脑水肿明显,可以考虑给予白蛋白治疗,帮助老人家度过脑水肿高峰。
 
脑梗死后5-7天是水肿高峰,像老人家的这种大面积脑梗死,水肿高峰持续时间更长,一般需要10-14天才能好转。如果能平稳挺过前面2周,后面可能可以保住命。因此,现在最关键的就是前2周的治疗。
 
患者病情恶化,因为现在已经昏迷,最大的可能就是高颅压导致脑疝,患者呼吸心跳骤停,危及生命。其他恶化的情况,就是我上述的并发症,出现肺部感染,褥疮,应激性溃疡等,加重恶化病情。
 
家人护理方面,主要是密切观察,在护士的协助下勤翻身。喂东西的时候注意不要呛到(昏迷病人应该是鼻饲,需要请护士来喂食,保证安全)。患者如果心电监护有变化,及时呼喊医生护士。
 
关于维持多久,我不太好判断。但是最关键的还是前面2周,如果能平稳挺过前面2周,后面可能可以保住命。
 
再次感谢你的信任,如果还有需要,欢迎继续追问,我将全力为你解答!

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患者

2019-10-15 19:17:39

非常感谢您这么详细的回复!我还有几个问题想再咨询您一下。
1. 像我姥姥这种情况,当时是否应该选择溶栓,如果溶栓是不是会比现在情况好些,现在过了溶栓最佳时间的话,是否还可以尝试溶栓,虽然我们知道会有非常高的风险,但现在情况已经最坏了,如果有一线希望,我们家人还是愿意冒风险试一试
2. 目前采取的降颅内压方法是输甘露醇,除了这个还有什么可以作为辅助治疗,像您提到的白蛋白是不是比这个效果更好?
3. 像目前这种情况,会有清醒过来的可能性吗?如果度过这两周的危险期,之后会有通过康复训练或者药物治疗稍微好转的可能吗?
4. 之前姥姥面瘫和突然摔倒跟脑梗有关系吗,是不是那时候就已经有轻度脑梗,那时候如果发现病情,可以预防现在的大面积梗死吗?
5. 图片中是目前治疗的方案,您有没有更好的补充?非常感谢您!

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尹俊雄

尹俊雄

2019-10-15 20:40:14

你好,感谢你的认可,下面回答你的问题:
1、现在不能溶栓了。溶栓药物需要严格规定在4.5小时以内使用,超过时间窗,出血风险大大增加,获益远远小于风险。现在的状态,没有哪一个医生会给你溶栓的,这个超过了药物使用说明书,也不符合医疗规范。
2、是的,建议可以用甘露醇配合白蛋白,呋塞米等药物同时使用,降颅压的效果会更好一些。
3、理论上有清醒过来的可能,但是可行性极小。而且患者有老年痴呆的病史,即使清醒,应该也认不出家人了。如果平稳度过前面两周的危险期,保命的可能性很大。至于后面能恢复成什么样,我判断一定是卧床了,下床活动基本不可能了。
4、面瘫和摔倒,目前不太好判断,可能当时是一个小的脑梗,或者是一过性脑供血不足。也可能没有直接关系。除非当时有去医院查过头颅磁共振等检查。如果那时候发现血管有大的问题,及时干预,可能可以减少后面发生这么大面积脑梗的风险。脑梗死是一个可防可治的疾病,重点还是在预防,需要及时的进行危险因素筛查,积极的控制危险因素,减少脑梗的发生。
5、目前的治疗主要还是营养脑细胞,脱水降颅压,营养支持,抗感染等治疗,都是可以的。可以再使用一些活血化瘀的中成药,如血栓通注射液,联合一些促醒的药物,如醒脑静,纳洛酮等药物,帮助患者苏醒。以上建议可以和你的管床医生沟通,最终是否使用请听从管床医生建议。
 
如果还有需要,欢迎继续追问。

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患者

2019-10-16 12:11:16

非常感谢您!您的建议非常有用,也给了我们家人的心理上很大的支持!目前姥姥已经苏醒,可以睁开眼睛,也会说一两句话。有些细节想再深入咨询一下您。
1. 您说的血栓通注射液的剂量是多少,如何配制,用盐水还是葡萄糖配制,多久注射一次?
2. 目前苏醒以后,是否可以喂食?刚开始先吃点什么类型的比较好,流食是不是很容易呛到?家人尽量不想给姥姥用鼻饲,觉得太遭罪。因此在饮食上您有没有更具体的建议?
3. 尽量平躺休息还是稍微坐起来比较好?四肢长时间不活动,家人需要做一些按摩或者帮她小范围活动下吗?

尹俊雄

尹俊雄

2019-10-16 16:18:08

你好,感谢你的认可。病人能醒过来,真的太好了,希望能有奇迹,慢慢恢复。
 
下面回复你的问题:
1、血栓通静脉滴注的,一次用0.5g,每天一次,用250ml的0.9%氯化钠配置。
2、苏醒后,需要请医生评估一下老人家的吞咽功能,再决定是否可以经口喂食,警惕误吸的风险。如果医生说可以吃,可以先吃一些软的好消化的,如烂面条、馄饨等食物。吃东西的时候一定要坐起来吃,千万千万不要呛到。
 
再次感谢你的信任,选择提问。祝老人家越来越好。如果今后还有需要,欢迎继续联系。