张福奎

张福奎 主任医师

首都医科大学附属北京友谊医院 肝病科

咨询医生
1次提问
头像

患者

2019-09-16 16:07:22

我父亲55岁,目前有肝硬化,肝腹水,脾脏肿大引起的血小板低等症状,经过抗病毒治疗,目前肝功能检查有所好转,但脾脏依旧很大,是否有妥当的治疗办法?相关检查单附后

提示为保护患者隐私,患者上传的文件仅患者本人和医生可见
张福奎

张福奎

2019-09-16 16:43:23

您好!非常感谢对我的信任,对你爸爸的情况进行全面分析评估,回答建议如下:
1)乙肝肝硬化诊断明确,抗病毒治疗有效:根据乙肝病史,腹部超声示肝硬化,脾大,门脉高压,少量腹水;肝功能化验指标示白蛋白稍低,胆红素水平升高(除了考虑肝脏解毒功能减退导致胆红素升高之外,还考虑与体质有关可能性大),总胆汁酸水平稍高;乙肝五项示乙肝表面抗原和核心抗体阳性(1、5阳性),HBV DNA(病毒量)阴性;血常规示白细胞稍减少,血红蛋白水平稍低,血小板计数明显减少,乙肝肝硬化诊断明确,目前并发症包括少量腹水,门脉高压症所致脾大,脾功能亢进。
2)关于胆红素明显升高:如上述,除了考虑肝硬化,肝脏解毒功能有所减退之外,考虑到目前肝功能(转氨酶、碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶等指标)趋于稳定,胆红素仍然明显升高,不除外或者说高度怀疑胆红素水平与体质有关,对于这种情况,不用过分担心,并非肝功能衰竭的表现,注意尽量避免劳累、过度饥饿、感冒、药物等可能加重胆红素升高的因素,定期复查,综合评估(结合其他肝功能指标、凝血功能指标等)分析即可。
3)继续维持抗病毒治疗,切勿停药:可以持续抑制乙肝病毒复制,保护肝功能,减少腹水等并发症风险,也可以有效降低肝癌风险,需要定期复查。
3)继续小剂量利尿剂治疗,不要过早停药:一般联合应用螺内酯+呋塞米,可以单用小剂量螺内酯,比方说,每天1片(20 mg)维持治疗。
4)脾大、脾功能亢进:巨脾,属于肝硬化门脉高压症的表现,并且脾功能亢进,引起白细胞和血小板减少,不过,因为白细胞和血小板功能是正常的,所以,目前的白细胞和血小板水平,并不会引起机体容易发生感染或出血等问题,也就是说,对于巨脾和血小板减少本身,并不用过分担心,最重要的是维护肝功能的稳定,以及预防和治疗腹水,预防食管胃底静脉曲张破裂出血等风险。
对于脾大和脾功能亢进,如何治疗?一是可以考虑脾脏切除术,优点是疗效确切,缺点是本身属于大手术,有一定的并发症风险,包括术后感染、门静脉血栓形成等,另外,如果考虑将来有可能进行肝移植的话,进行脾切除手术,腹腔内疤痕粘连情况可能会多多少少增加肝移植的难度。
其次,可以考虑脾脏部分栓塞术,属于介入治疗,通过外周血管向脾脏的部分动脉注入栓塞剂,使脾脏发生部分缺血坏死,起到缩小脾脏体积的作用,优点是风险相对比外科手术小一些,缺点是治疗后疼痛及其他并发症风险,包括脾脏脓肿等,另外,如果栓塞范围较小的话,可能治疗后的脾脏会重新增大,治疗效果不好,如果栓塞范围较大的话,则疼痛特别剧烈,并且持续时间可能较长,发生并发症的风险较大,患者可能难以忍受这种痛苦,所以,总体来说,目前实施脾栓塞术越来越少。
另外,可以考虑药物降低门脉压力治疗:不知道之前是否进行胃镜检查?有没有报告食管胃底静脉曲张及其程度?如果胃镜检查诊断为重度食管或胃底静脉曲张,则建议启动普萘洛尔(“心得安”)降低门脉压力治疗,使心率(脉搏)减慢目前的20-25%左右(休息状态下,心率一般不低于55次/分),以降低门脉压力,可以预防食管胃底静脉曲张破裂出血的风险,同时,对脾大可能也有一定的治疗作用,可以定期复查腹部超声,看脾脏是否有缩小趋势。
5)其他建议:体重85公斤,如果除外腹水所致体重增加的因素,是否有体重超重或肥胖?如果体重超重或肥胖,则建议适当限制饮食,避免高脂油腻食物,适量逐步增加活动量,鼓励散步等力所能及的体力活动,逐步控制体重,以保持理想的体质指数(体质指数的理想范围为不超过24),对肝脏健康、心肺功能都有益处。
再次感谢对我的信任,希望上述建议对您有所帮助,能够更加全面了解你爸爸的肝病情况,如果有相关问题或其他资料,请发给我,祝你爸爸顺利恢复健康!

2次提问
头像

患者

2019-09-17 10:29:38

以下几个问题需要向您请教1.目前整体的一个病情是比较危急的吗?肝硬化,腹水问题是否会急剧恶化?2.上文所述目前白细胞,血小板的功能正常,血小板如此少的情况下,如何确认功能正常3.脾脏切除术是否要在血小板水平正常的情况下进行?如何提高血小板水平?4.目前的一个状况是否建议脾脏切除?5.是否要尽快确认食管胃底静脉曲张程度?食管胃底静脉曲张程度是破裂出血的直接风险源?

张福奎

张福奎

2019-09-17 10:53:44

1)目前肝功能情况比较稳定(白蛋白水平稍低),只要维持白蛋白水平在30 g/L以上,一般不易腹水复发,另外,只要没有食管胃底静脉曲张破裂出血(最凶险的并发症),没有进食不洁、严重腹泻等诱因,导致肠道菌群易位,细菌进入到腹腔内引起腹水感染的话,就不用担心腹水急剧恶化的问题。
注意低盐(进食钠盐过多,容易引起水钠储溜,引起或加重腹水)、清洁软食,维持每天软便2次左右为最佳,另外,如上述,可以维持小剂量利尿剂一段时间,或许可以每天一片螺内酯长期口服治疗。
2)肝硬化时的白细胞和血小板减少,主要是由于门静脉高压、脾功能亢进,白细胞和血小板破坏过快和过多所致,并不是血液病的造血功能障碍或者血细胞异常(幼稚细胞,没有正常功能)。所以,虽然血小板明显减少,并不用担心皮肤粘膜自发性出血的问题。最为担心的出血是上述食管胃底静脉曲张破裂出血,最重要的危险因素是门脉高压所致重度静脉曲张,而不是血小板计数减少的程度,虽然血小板减少的程度和门脉压力也有一定相关性。
3)如果想进行脾脏切除术,需要肝胆外科医生进行评估。最重要的是要求胆红素和凝血酶原时间指标,并不要求血小板水平正常,必要时,可以术前临时输血小板,一般使血小板计数达到50以上即可。
有些药物,诸如利可君等,或许对升高白细胞和血小板有一定效果,但是,由于并非造血原料或功能障碍所致,而是破坏过多,所以,效果因人而异,只能试用看看。
4)从内科医生角度,我并不建议脾脏切除术,一是目前主要担心食管胃底静脉曲张破裂出血的急剧风险及发生肝癌的相对缓慢风险,脾亢、血小板减少本身对预期寿命并无明显影响,或者说,没有直接影响,二是脾脏切除术本身就是大手术,有一定风险。不过,如果巨脾本身严重影响生活质量的话,经肝胆外科医生评估后,认为身体状况良好,可以耐受脾脏切除术,手术风险较低的话,我并不反对脾脏切除术。
5)如上述,食管胃底静脉曲张破裂出血,是最凶险的并发症,建议应该择期(并不是立即需要急诊胃镜检查,而是择期即可,比方说,3-6个月内,根据自身情况)胃镜检查,明确食管胃底静脉曲张的程度,是否需要采取药物或内镜下套扎等预防性治疗措施。另外,如果是重度食管胃底静脉曲张,也可以考虑TIPS(经颈静脉肝内门体分流术),相当于通过颈部血管,在肝内置入分流支架,降低门脉压力,对脾亢也有治疗效果。

3次提问
头像

患者

2019-09-18 09:03:43

之前b超做出来有写右肝钙化灶,左肝不能确定,又要求做了ct扫描,根据目前的ct结果及血液结果是否可以排除肝癌的可能?ct结果应该比较准确吧

张福奎

张福奎

2019-09-18 09:17:48

1)肝内钙化灶,腹部超声和CT检查看的非常清楚,与肝癌的影像学表现截然不同,所以,如果报告为肝内钙化灶,则可以明确排除肝癌。关于肝内小钙化灶,第一种可能是肝内小胆管(就像大树上的一根小树枝一样,不影响大树的功能和健康)的结石,不会导致胆道梗阻或肝功能损伤,另外一种情况是局部钙质代谢障碍,沉积所致,无论如何,对肝功能及全身健康均没有影响,也不会转化为肝癌等其他问题。
2)您目前为肝硬化失代偿的中-早期,没有肝癌迹象,继续抗病毒治疗以及针对少量腹水/脚肿的利尿剂治疗,可以预防腹水复发,有效抗病毒治疗,可以降低肝癌的发生风险,注意定期复查,确认治疗有效,并且监测肝癌的风险,每4-6个月复查甲胎蛋白+腹部超声,必要时,进一步增强CT或核磁共振检查。
祝治疗顺利,逐步恢复健康!