王鹤

王鹤 主治医师

首都医科大学附属北京友谊医院 感染科

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患者

2019-07-22 21:50:55

男,29岁。7月14日晚因发烧38.6,至当地三乙医院就诊,血项见图,异型淋巴细胞比率20%(此项手工复检,未形成报告)。7月15日至三甲血液科就诊,血常规,肝功均见异常,按照医生建议,回当地三乙医院感染科住院治疗,怀疑传染性单核细胞增多症。7月17日查心肌酶偏高,EB病毒抗体四项见图,VCA-IgG和NA-IgG阳性,但VCA-IgM和VEA-IgG是阴性!彩超见脾稍肿大。今日复查血项,肝功异常加重,异型淋巴细胞比率升至30%,彩超见双侧颈部,腹股沟淋巴结显示。
治疗情况:7月17日入院,每日一次复方二氯醋酸二异丙胺输液保肝治疗,未用其他药物。
症状:7月14日发现发热38.6,但实际发热时间远早于此,推测在7月3日左右(主观推测,不确定),因为发热并无太大身体不适,故没有第一时间发现。7月15,16日每晚傍晚19时许起烧,最高温度38.7,睡前降至38度,第二天白天37度。7月17日至今,傍晚17时许起烧,最高温度37.6,第二天白天体温36.8。发烧并无其他身体不适,但近两天又感冒了。
请问医生传单诊断是否明确,VCA-IgM为何阴性,是否考虑为其他疾病(输血四项是阴性)。

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王鹤

王鹤

2019-07-22 22:04:19

您好,我已经收到您的问题,请您耐心稍等,这一条虽是快捷回复,但需要我手动点出,因此不用担心我没有看到,手机回复打字很慢,我需要一点点整理,个别可能需要插图,给您带来不便请谅解,此条请勿回复,(通常是10分钟,因为打字确实太慢),我会最快速度回复您。

王鹤

王鹤

2019-07-22 22:24:12

传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)以发热、扁桃体咽炎及淋巴结肿大三联征为特征。在1889年该病最初被描述为"Drusenfieber"或腺热,但后来在1920年使用术语“传染性单核细胞增多症”描述在6例大学生中出现的以血中淋巴细胞绝对值增多且出现非典型单核细胞为特征的发热疾病。当一名实验室工作人员感染Epstein-Barr病毒(Epstein-Barr virus, EBV)发生IM,且新近的嗜异性试验结果阳性时,EBV与IM之间的关系才得以明确。

EBV是一种广泛传播的疱疹病毒,通过易感者与EBV携带者亲密接触而传播。还没有从环境来源中发现EBV,这提示人类是其主要宿主。

已证实EBV抗体存在于全世界分布的所有人群中;90%-95%的成人最终EBV血清反应呈阳性。在发展中国家,4岁前儿童EBV血清反应阳性率接近100%,而在美国社会经济地位较低的人群中,EBV血清反应阳性率的范围为25%-50%。很多人把上述发现归因于儿童间密切接触及个人卫生差,这为早期感染及随后传播EBV提供了机会。

IM的典型特征包括发热、咽炎、淋巴结肿大、乏力及异型淋巴细胞增多。一项回顾性研究纳入500多例患者,发现所有患者都出现淋巴结肿大,98%出现发热,85%出现咽炎。在出现这些更具特异性的体征前,前驱症状常为不适、头痛和低热。

IM患者的淋巴结受累通常对称分布,更常累及颈后(与颈前比)。颈后淋巴结在胸锁乳突肌深处,必须仔细触诊。淋巴结可能增大,中度触痛。淋巴结肿大也可能发展得更为广泛,这可以将IM与咽炎的其他原因区分开来。淋巴结肿大在第1周达峰值,然后在2-3周内逐渐消退。

IM时最常见的实验室检查结果为淋巴细胞增多,其定义为绝对计数大于4.5*109或外周血涂片中白细胞分类计数淋巴细胞大于50%。涂片也可识别明显的异型淋巴细胞增多,定义为超过淋巴细胞总数的10%。

肝酶(氨基转移酶)升高见于绝大多数患者,但是呈自限性。咽炎患者如果出现肝功能试验结果异常,强烈提示有可能诊断为IM。

因为病毒潜伏期长,针对EB-VCA的IgM和IgG抗体通常在临床起病时即会出现。IgM水平大约3个月后开始降低;因此它是急性感染的良好标志物。IgG VCA抗体终生持续存在,是EBV感染的标志物。

约10%的单核细胞增多症病例并非EBV所致!引起相似临床表现的其他病因包括CMV、HIV、弓形虫、HHV-6、乙型肝炎,可能还包括HHV-7。

参考文献:
1、Infectious-mononucleosis-like disease with negative heterophil agglutination test. Clinical features in relation to Epstein-Barr virus and cytomegalovirus antibodies.
2、Clinical picture of primary HIV infection presenting as a glandular-fever-like illness.
3、Cameron D, MacBean LM. A clinical study of infectious mononucleosis and toxoplasmosis, Williams & Wilkins, Baltimore 1973. p.18.
4、The spectrum of clinical and laboratory findings resulting from human herpesvirus-6 (HHV-6) in patients with mononucleosis-like illnesses not resulting from Epstein-Barr virus or cytomegalovirus.
5、Isolation of human herpesvirus 7 from a child with symptoms mimicking chronic Epstein-Barr virus infection.

王鹤

王鹤

2019-07-22 22:24:33

综上所述,根据您的描述,我总结一下:
1、我不知道有没有咽峡炎,就是说嗓子发炎,如果是有的话,诊断传单应该是没有问题,都符合了,但是是不是只有传单这个诊断?病毒感染应该是没有错的。
急性血液病,也就是急性淋巴细胞白血病可能性不太大,如果能行骨髓穿刺可能更能帮助诊断。除外以下急性白血病。虽然我个人感觉白血病的可能性不到万分之一……
病毒感染就要担心病毒性心肌炎,但是病毒性心肌炎的话,通常心肌酶升高后,体温就正常了,可以行超声心动图,鉴别一下。
最后就是上述的表现,发热,淋巴结肿大,脾大,异淋等,这些都符合IM的诊断,只是您没有描述,病程中是否有咽痛,或者咽峡炎,如果也有的话,那基本就可以诊断了。

2、对于您所疑问的,如果诊断IM,为啥IgM是阴性的,如前面所说,很多人从小就感染了,没有发病,现在再次感染,可能动用的就是IgG抗体(我们成为记忆性,或者高级抗体),不会再出现低级的IgM。这是一种可能,另一种可能就是,检测水平的问题,很多医院的检测手段是存在误差的,我经常在我们的病人身上看到,很多病人外院查阴,我们查就阳性。当然还有最后一种可能性,就是EB是过去的感染,所以IgG阳性,这次根本不是EB诱发的IM,而是CMV等等,还需要再急性其他病毒和弓形虫等筛查。

3、至于是否还有其他病,不能完全排除,但是!其他疾病的可能性,据您的描述,应该很小很小,我个人也比较倾向于病毒感染,某种病毒,很可能是EB,(其实要是您能找个医院做EB-DNA的检测会准确很多很多),这些病毒导致的一系列表现,从而出现传染性单核细胞增多的情况

4、最后我想很您说,我可能说话比较直白,您别在意,就是
第一病毒感染的IM回复很好,不要着急,您太急于求成了,现在体温已经逐步控制了,只剩下晚上发烧,符合正常的演变规律;
第二就是如果体温再有反复,我不知道当地医生是否建议您骨髓活检和淋巴结穿刺,这两个检查恐怕如果不好,需要做;
第三就是如果经济条件允许,因为我没看病人,很多时候会比较片面,不能动态观察病人,恐怕到最后,可能需要做一个PET-CT(目前不用做)除外一下隐匿的恶性疾病

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患者

2019-07-23 00:03:00

谢谢医生,您的专业水平和工作态度让人敬佩!!
补充说明:HIV,乙肝阴性,不养猫狗,7月17日鼻部拭子病毒检测阴性。无咽峡炎症状,只是近两天又感冒了,有点打喷嚏流鼻涕。。。
有几点疑问:1.EB病毒抗体四项结果有两项阳性,只是既往感染吗?有无目前EB病毒慢性感染的可能性。
2.明确发热有1周,个人推测发热已经有3周左右了,按照发热情况来看,是有好转。但血项,异型淋巴细胞率,肝功异常都在加重,能不能说明病情在好转呢?保肝药近期一直在用,是否需要换一种保肝药?是否需要加用抗病毒药物?
3.如果是其他病毒感染,您建议行哪些检查?是否还有必要?
4.淋巴穿刺跟骨髓活检创伤大吗?对医生的检验技术要求高不高?因为我所住院的医院综合实力不强,没有感染科,所有我住在消化内科的。

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王鹤

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2019-07-23 00:37:53

按照顺序回答:1、既往感染是可以这样的,但是不全都是。此外您说的慢性EB感染,临床上是有专有名词的,我们叫慢性活动性EB病毒感染,简称漫活EB。而漫活EB的诊断是要测另一个检查,一般我们认为是PBMC大于10的2.5次方以上,才可以考虑诊断慢性EB,所以您想问是否慢性是不能依靠目前这个结果来得出结论的。2、对于IM来讲,症状可能会先好,之后指标有波动,但是指标最终肯定是要好转的,对于肝酶更不好的话是可以考虑更换保肝药的。IM治疗目前认为必要时也可以加用抗病毒药物,诸如阿昔洛韦等,但是疗效说实话目前国内外都认为看不出与不用的区别,就是说没有看出用了会更好。3、对于其他的病毒,请参考上面的回答,至少我认为CMV应该测测,其他也要考虑。这些都是抽血检查就可以,另外如果能测EB-DNA,那将更好,而且要是可以测EB的PBMC,更可以除外慢活EB,前提是当地可以检测~4、创伤是不大的,我们医院都是采用超声引导,基本上所有患者就是一个小针眼,通常半小时内就完全愈合,并且活动自如。对于下面医院,至少骨髓穿刺应该可以开展,淋巴结穿刺可能不能通过超声引导,创伤可能略大

王鹤

王鹤

2019-07-23 00:40:51

您这个疾病住在消化科确实有点难为消化大夫了,这个疾病说实话隶属于感染科,以及部分医院属于耳鼻喉科,因为很多IM患者有咽部和颈部淋巴结问题,因此会看耳鼻喉,所以有时候耳鼻喉接诊病人也多,因此耳鼻喉科大夫更有经验,因此不知道您的医院是否如此,比起消化科,可能有的医院耳鼻喉更能距离这个病近一点,当然也看不同医院了

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患者

2019-07-23 17:35:20

您好,我今天在本地医生的建议下做了骨髓穿刺。本地医生认为目前淋巴结较小,活检不容易,没有做淋巴的活检。
病毒检测情况,本地医院条件有限,EBV跟巨细胞病毒的DNA只能外送检验,本地能检测TOUCH抗体,是否能换成这个检查。
目前给的方案是,保肝药从复方二氯醋酸二异丙胺换成甘草酸铵类,并建议使用阿昔洛韦和膦甲酸钠治疗。
我真诚希望听听您的意见。

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王鹤

王鹤

2019-07-23 18:42:45

收到了您的问题,三件事情需要分析~
1、做了骨髓的穿刺,这个很好,可进一步除外很多疾病,看来当地的医生,应该思路比较清晰。与我们的诊疗顺序相差不多。第二,如果淋巴结小,确实不好活检(有时候是卫生条件所限)的话,可以采用另一种方法,每隔7到10天左右,再复查超声,如果淋巴结变化不大,则也可暂时观察。
2、TORCH是一般用在产前检查的,检查导致胎儿畸形的病原体,其中包括CMV,弓形虫,HSV等,但是,这个是抗体……抗体就好比是抗日部队……病毒的DNA就好比是日本人,找到与找不到抗日部队,都不能说明日本人在,只能说,有抗日部队,可能这里有日本人的几率大。因此病菌的主要检测手段还是DNA的筛查。而为什么还会有这种检查,是因为检测方便,成本低,较易于门诊操作。因此,两者不能替代。
3、保肝药中,复方甘草类的药物可以有效的降低肝脏的损害,使用的没有问题。至于抗病毒治疗,我昨天在回复您的时候已经回答了,对于这种治疗上讲,有人主张阿昔洛韦,但大规模的证据让人大跌眼镜,一项meta分析(见附件图片)纳入5项阿昔洛韦治疗急性IM的随机对照研究,其中两项试验为针对重症患者的静脉治疗,也未能显示阿昔洛韦相对于安慰剂来说有更好的临床获益。这些结果并不让人惊讶,因为在EBV诱导的IM症状期,相对于宿主免疫应答来说,持续病毒复制所发挥的作用已经不那么明显。所以说阿昔洛韦用于不用其实都差不多,但是,毕竟我们还是觉得聊胜于无,如果是我的病人,我可能也会建议他用阿昔洛韦。
4、至于膦甲酸钠(也称为可耐)是一种广谱抗病毒药物,可以抑制病毒DNA合成,我们科的病人一般在应用多种药物治疗病毒感染效果不佳时,会用它作为补救方案。但是,注意,可耐这个药有一定的肝脏损伤的副作用,所以我们不是不使用,而是使用的时候要严密观察病人的肝脏功能,希望不要有肝脏的进一步恶化。同时,说实话我们都是补救方案才会用,很少一上来就联合用药的,这方面我个人的经验可能有限了,至少我的病人没有联合两种抗病毒药使用。不过确实有文献报道联合用药治疗效果不错的案例。所以我只能告诉您如果当地医生选择这样治疗的话,一定要非常严密的观察肝脏功能。
最后,我想和您分享一个我自己治疗的小女孩,18岁,今年高考结束了,还回来看过我,跟我分享她去上海迪士尼的照片,小姑娘去年住院,也是EB,IM,多种药物都用了,最后,在我们科一致讨论下,应用短程激素(激素对于病毒感染是双刃剑,激素可以抑制炎性反应,激发人体对抗病毒能力,当然也可以引起血压,血脂,血糖的问题)最终获得痊愈,当然应用时我们也担心很多别的问题,好在最后好了,所以我想说,这个病最后有一条路可以严密监测下,相对长期(小姑娘用了1个月)小剂量激素,可能会有比较好的效果。
祝早日康复