张杰

张杰 主治医师

中国人民解放军第九十一中心医院 普外科

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患者

2019-07-15 09:49:54

医生,您好!
我想请问一下:我弟弟,男,24岁。
7月2号肚子特别痛,去医院拍了ct和增强ct,诊断是大肠上的憩室破裂,导致出现炎症。
当时采取了保守治疗,先挂水消炎,禁食。
挂了一周后,疼痛感消失,做了ct检查,炎症消失,但破口还未修复。
医生建议可以喝汤,吃点稀饭,再观察。
过了3天,进食后又出现拉肚子,和肚子疼的情况。
请问是否可以继续保守治疗,先不做手术?
等破口修复了再做小型修复手术?

张杰

张杰

2019-07-15 11:01:00

不好医生,刚看到你的问题,让你久等了。
青年男性,13天前出现腹痛,经过医院增强ct诊断“大肠憩室破裂”,予以保守治疗一周,症状缓解,复查提示憩室破口还在,开始进食三天后再次出现拉肚子和腹痛。
对于你弟弟的情况比较复杂,我建议继续保守治疗。稍等,我下面组织语言详细分析病情。

张杰

张杰

2019-07-15 11:13:41

你弟弟的诊断目前是明确的,“结肠憩室破裂”,引起的症状就是我们俗话说的“消化道穿孔”。
病因是结肠憩室,这是一种与发育异常所形成的结肠肠壁突出的病变,可以引起肠道内食物残渣淤积在憩室,从而引起反复发作的憩室发炎。严重时可以出现像你弟弟这样憩室破裂。憩室破裂后大肠内容物可以通过破口进入腹腔引起腹膜炎,这样就是引起你弟弟腹痛的原因。
如果是胃穿孔或者小肠穿孔,首选肯定是手术治疗,因为胃、小肠穿孔简单修补就能痊愈。但是对于大肠就不一样了,大肠由于肠壁厚,血供相对胃肠小肠较少,大肠内容物含有很对细菌,所以大肠穿孔,单纯修补效果很差,急性期大部分需要做临时性结肠造瘘术的(也就是临时性的人工肛门,一般三月到六月后再予以手术还纳)。
因为这个穿孔位置的特殊,发病后医院予以保守治疗(严格禁食水、消炎等)一周,症状得到改善,说明保守治疗有效,提示的是结肠穿孔不大。复查发现破裂口还没有恢复,这一点是情理之中的,结肠憩室破裂一般不会这么快自行愈合的。
你稍等,我下面还有治疗计划的说明。

张杰

张杰

2019-07-15 11:23:42

大肠也就是医学所说的结肠按照在腹部左右分为左半结肠(降结肠+乙状结肠及直肠)和右半结肠(盲肠+升结肠+横结肠),其中右半结肠穿孔进行一期修复效果是比较好的,而左半结肠则单纯修补肠瘘风险较高。
为了减少手术后肠瘘风险,穿孔近段肠道预防性造瘘(回肠造瘘和结肠造瘘)是最安全方案,但病人很多接受不了,而且还需要二期手术。另外研究发现肠瘘的风险主要还是和肠道内炎性有关,所以积极的肠道准备、消除肠管局部炎性水肿会有效预防术后肠瘘的,因此你弟弟的情况,完全可以保守治疗做好最好的状态后直接一期手术(切除结肠憩室同时修补结肠破口回复肠道密闭性)。

张杰

张杰

2019-07-15 11:28:40

目前的情况你弟弟是暂时不能再吃饭的,还需要继续禁食水及肠外营养支持治疗,肠道准备好、肠道炎症消退后,根据你们承受风险的心里能力决定手术方案。
如果心里承受风险能力小,那么就做结肠憩室切除加预防性造瘘术,3月到半年后再手术还纳回去。
如果心里承受风险能力强,那么积极准备后行一起结肠憩室切除术。术后有可能发生肠瘘,一旦发生需要立即急诊手术做结肠造瘘术。

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患者

2019-07-15 13:26:12

谢谢医生,附件是最新的ct和化验报告,请帮我们看下。
这个一期手术的风险怎么样?
术后恢复会不会对以后生活产生一些影响呢?
还有应该要注意哪些事项呢?

提示为保护患者隐私,患者上传的文件仅患者本人和医生可见
张杰

张杰

2019-07-15 13:33:43

已经看到你补充的报告,你稍等,我下面详细分析

张杰

张杰

2019-07-15 13:45:17

从ct来看,考虑升结肠穿孔。这个就是相对比较好的情况,就是我前面给你分析的右半结肠。右半结肠穿孔进行一期修复效果是比较好的,而左半结肠则单纯修补肠瘘风险较高。血常规看看,两次血常规白细胞均不高,提示腹膜炎不严重,提示的是穿孔较小。
综合考虑,我认为一期手术是可行的。
至于手术风险,最大的还是肠瘘,也就是这个升结肠憩室切除肠穿孔修补后口长不住,肠液依旧从这个修补口溢出(这个是结肠性质决定的,相比而言,胃和小肠修补长不住的可能很低)。不过就和上面分析的一样,右半结肠相比左半结肠还是要好得多的,我觉得这个肠瘘的风险是可以承受的,术后常规会放置腹腔引流管,安全期间可以晚一点拔除引流管,术后晚一点进食,都有利于避免术后肠瘘的发生。一般经验而言,术后肠瘘多发生于术后第第5-7天,超过11天发生肠瘘的几率极限低下。所以可以延长时候禁食水时间超过一周,腹腔引流管也晚一些拔除,均可以有效预防肠瘘的发生。

张杰

张杰

2019-07-15 13:49:20

如果一期手术成功了,那么不用担心,常规术后恢复好可以达到正常生活的。一把术后三月内避免剧烈活动,以后就和正常一样了。
另外因为穿孔所致腹膜炎及腹腔手术,均可以形成肠粘连,建议术后早期坚持下床活动,可以有效减少肠粘连,促进胃肠功能恢复。但是肠粘连是肯定会有的,只是程度轻重不同,所以以后饮食要比以前要多注意一些,少吃不易消化吸收食物。

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患者

2019-07-15 14:10:39

医生,一期手术的意思就是把有破裂口子那段大肠切除,再重新接上两端正常的大肠,术后恢复就行。
就不用在外面挂一个大便袋了,也不用过半年再去二次手术了,对吗?(不好意思,说的简单易懂比较好解释给家人听,望理解哈)
本来预想是这次先保守治疗,等到破口恢复后,下半年再做一个憩室的切除小手术的,现在好像这个方案已经不可行了。因为一吃东西还是会拉肚子腹痛。

张杰

张杰

2019-07-15 14:14:59

是的。一期手术就是一次完成的手术,术后肚子上不需要戴大便袋的。

张杰

张杰

2019-07-15 14:17:21

肠破口没有长住,一吃东西就痛,这样的情况自己长好的难度是很大的,是需要手术的。
也不用太担心,右半结肠手术风险相对要低一些的。而且手术后不会有什么后遗症的,手术成功这个病就痊愈了。