刘虹辰

刘虹辰 主治医师

大连医科大学附属第二医院 血液科

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患者

2019-07-07 10:54:15

性别男 年龄50岁 近期感觉到两只手麻木 乏力嗜睡 消化不良 胃胀 便秘 食欲不振

提示为保护患者隐私,患者上传的文件仅患者本人和医生可见
刘虹辰

刘虹辰

2019-07-07 12:37:38

您好,非常感谢您的信任和耐心等待。非常抱歉让您久等了。
您的信息资料已详细查阅。
据您所提供的血党规结果考虑红细胞及血红蛋白都减少,红细胞平均体积增大,平均血红蛋白量及平均血红蛋白浓度增高,尤其是平均血红蛋白量升高明显,白细胞及血小板均正常。分析考虑患者存在轻度大细胞性贫血。
据您所提供的生化化验结果考虑患者肝肾功能、电解质、血糖均正常,血脂升高,胆红素明显升高,尤其以间接胆红素升高为主,再结合患者存在两只手麻木 乏力嗜睡 消化不良 胃胀 便秘 食欲不振等症状,综上考虑患者存在溶血性贫血的可能性较大,但仍需考虑失血性贫血、缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血恢复的早期、家族性非溶血性黄疸及骨髓转移瘤等可能的情况。
因此,为明确判断患者贫血的类型及原因,需要您进一步提供以下可能的信息:
1、 患者目前是否存在皮肤、眼睛巩膜黄染及尿色深黄等情况?是否存在失血的情况,如出现血尿、黑便等?
2、 之前或儿童时期是否存在类似的贫血史?患者的父母或兄弟姐妹是否有类似的贫血或皮肤黄染病史?
3、 之前是否存在关节疼痛、反复发热、皮疹、光敏感等症状?
4、 之前有无晨起浓茶色尿?有无寒冷后出现酱油色尿的表现?有无运动后出现浓茶色尿?
5、 此次是否检查过尿便常规?结果如何?
6、 之前是否存在偏食、节食等饮食习惯?是否长期或此次服用过某些药物或食物,如阿司匹林、磺胺类、维生素K、蚕豆等?
7、 之前有无输血史?有无烧伤及手术史?
8、 目前是否存在感染炎症、肿瘤、创伤等疾病?是否接触过某些放射性物质或化学毒物等?
9、 患者是否于当地医院进行过查体,目前是否存在全身或某处淋巴结肿大?肝或脾肿大?
10、 患者目前是否检测过外周血涂片、网织红细胞、叶酸、维生素B12、凝血功能、自身抗体、血清铁蛋白、血清四铁、血清结合珠蛋白及游离血红蛋白等相关溶血指标的筛查?
请您了解受互联网医疗所限,无法进行面对面地体格检查及问诊,如果能提供以上信息则有助于对您所询问的疾病进行明确地诊断和对症治疗,非常感谢您的配合。

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患者

2019-07-07 20:24:22

1、眼睛巩膜黄染与尿色深黄见图一、二。没有出现血尿、黑便。但近一月痔疮发作,大便时经常少量出血。
2、儿童时期没有出现贫血,父母和兄弟姐妹也无黄染和贫血史。
3、无关节疼痛,皮疹,光敏感 ,反复发热
4、之前喝中药时偶有深茶色尿。无酱油尿,无运动后深茶色尿。
5、还未检查尿便常规
6、近一个多月节食减肥,不吃晚餐,基本没吃肉类。未长期服用药物
7、无输血史,无烧伤及手术史
8、目前不存在感染炎症、肿瘤、创伤
9、未有淋巴结肿大,肝或脾肿大
10、还未检查过此条内项目
病人有中度脂肪肝,以下列出去年同期的体检结果。

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刘虹辰

刘虹辰

2019-07-07 21:18:43

您好,非常感谢您的信任和耐心等待。
您回复的信息资料已详细查阅。
据您所提供的信息分析:巩膜未见明确黄染,尿略显茶色,暂无尿血、便血的证据;
无明确的家庭性溶血性贫血病史;
无自身免疫性疾病的相关表现;
无常见几种溶血性贫血的相关尿色表现;
近一个多月存在偏食可能;
无药物服用史;
不存在感染炎症等诱因,不存在肿瘤、创伤等前提因素;
无肝脾、淋巴结肿大,无输血史、手术史、烧伤史;
此次未做过尿便常规、网织红细胞、外周血涂片等检查;
患者去年同期的血常规检查提示存在大红细胞症,但红细胞及血红蛋白量仍在正常范围内;肝功中总胆红素检查正常;当时尿常规检查正常。
综上所述,推测患者此次可能为首次发现胆红素升高并大细胞性贫血。目前胆红素水平虽升高,但皮肤、粘膜等临床表现尚不明显。患者目前暂未发现存在显著失血的证据,但存在可能的营养不良病史(只吃素食);没有明确的家族性贫血病史,可以暂时排除先天性贫血的可能;目前不知道患者是否存在饮酒过度、甲状腺功能减退等情况?
同时,如果没有明确的其它检查结果,目前仍然无法明确患者贫血的原因及类型。
建议患者尽快进一步检查尿便常规、外周血涂片、网织红细胞、叶酸、维生素B12、自身抗体、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、血清铁蛋白、血清四铁、血清结合珠蛋白及游离血红蛋白等相关指标的筛查,此项有助于鉴别诊断及确定最终的诊断。
请您了解,大细胞性贫血包括多种类型,如巨幼细胞性贫血、失血性贫血、溶血性贫血等;而即使是溶血性贫血也包含多种类型,其中就包括不典型的溶血性贫血的相关临床表现,目前并没有单一的特异性诊断性实验可以明确诊断。所以必须要通过相关病史、体格检查及相应的实验室检查所得信息来确定病因。因此,患者必须先进行上述建议的检查后以进一步缩小筛选范围来明确相关诊断的可能。
希望以上能够回答您的疑问。也希望您能继续做相关检查明确诊断,万不可以将可能的疾病诊断作为最终诊断。还请您能理解并配合。再次感谢您的信任。

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患者

2019-07-08 17:50:01

这是今天新的检查结果。麻烦您给看一下。另外近期的痔疮少量出血和贫血有关吗

提示为保护患者隐私,患者上传的文件仅患者本人和医生可见
刘虹辰

刘虹辰

2019-07-08 22:42:16

您好,非常感谢您的信任和耐心等待。
您回复的信息资料已详细查阅。首先非常感谢您的配合。
据您所提供的化验结果考虑患者的甲状腺功能、叶酸水平、血清铁蛋白、网织红细胞百分比、类风湿因子均正常,尿胆红素阳性(+++)、尿胆原阴性、尿隐血阴性,乳酸脱氢酶明显升高;但血维生素B12明显减少,存在维生素B12缺乏;外周血涂片提示未见原始细胞,可见到红细胞大小不一,可见椭圆形红细胞。
综上所述,患者的病情有些复杂,复杂在患者的症状表现并非典型的溶血性贫血,一般来说,溶血性贫血通常会伴随网织红细胞的明显升高,外周血可以出现数量不等的有核红细胞,尿中尿胆红素阴性或弱阳性,而同时尿胆原强阳性或明显增加;而患者上述的检验结果均不相符,患者的网织红细胞正常,外周血未见到有核红细胞,尿中尿胆红素强阳性,尿胆原阴性,并且患者缺少其它检验结果,如大便中粪胆原强阳性或明显增加,骨髓细胞学检查为红细胞系统明显增生等情况的评估。
同时,患者最为重要的检查结果为维生素B12的缺乏,通常来说,维生素B12的缺乏需要经年累月的积累才会发生,这一点可以从去年同一时间患者的血常规中可以看到一些征象,可能当时患者已经出现了维生素B12的缺乏情况。
但是,导致维生素B12缺乏的原因比较多,大致可以分为以下几种:自身免疫笥化生性萎缩性胃炎、针对内因子的自身抗体形成及胃肿瘤所致的恶性贫血、胃大部切除手术、胃炎、某些情况下的幽门螺杆菌感染、药物(长期服用双胍类、抑酸药等)、长期饮酒过度、干燥综合征、胰腺外分泌功能衰竭、肠道病变、饮食摄入不足(如长期偏食、素食等)、特殊病毒感染、某些遗传因素等。您可以自行对照查找患者是否存在上述各项诱因的可能。
目前考虑如下:
1、 据目前您所提供的资料不清楚患者是否存在胃肠道疾病、风湿/自身免疫病、胰腺疾病、特殊病毒感染等情况;
2、 据您所述患者近1月余均食,但由于维生素B12是长期积累的结果,一般来说,1个月的食素还不足够会出现维生素的缺乏。
综上,目前无法明确患者维生素B12缺乏的原因。
但是至少维生素B12缺乏相关的检查结果还是比较典型的,比如:外周血出现大红细胞、血常规提示为大细胞正色素的贫血、间接胆红素水平升高、乳酸脱氢酶水平升高、网织红细胞水平不高,这些都支持巨幼细胞贫血。

刘虹辰

刘虹辰

2019-07-08 22:42:28

但是,因为贫血是多因素的,如果存在其它疾病减弱溶血性贫血导致的正常网织红细胞的反应,可能就会出现目前这种诊断困难的情况。
比如说,其中有一种非典型的溶血性贫血不伴有网织红细胞的增多,但通常这种情况会导致更严重的贫血。可能的原因如下:
1、 溶血性贫血合并铁缺乏:患者铁蛋白水平正常,因未检查血清四铁的情况,同时,铁蛋白受其它因素影响较大,比如感染等,但至少未到绝对铁缺乏的程度;
2、 溶血性贫血合并维生素B12缺乏:据患者目前的资料,这种情况是完全有可能的;
3、 溶血性贫血合并慢性炎症性贫血:这需要结合血清铁的相关检查及炎症因子等检查来确定;
4、 酒精所致贫血:与患者饮酒相关;
5、 可能的细小病毒感染;
6、 某些药物;
7、 还包括某些类型的自身免疫性溶血性贫血或新发溶血性贫血的初始阶段;
鉴于上述的原因,目前确实无法判断患者是否确定存在溶血性贫血,因此,建议患者需要进一步做溶血性贫血的发病原因的筛查检验项目,如血浆游离血红蛋白测定、血清结合珠蛋白测定、血浆高铁血红素清蛋白测定、含铁血黄素尿试验(Rous试验)、红细胞渗透脆性实验、抗人球蛋白试验、酸溶血试验、蔗糖溶血试验等。
但是无论如何,患者的巨幼细胞性贫血是能够明确诊断的,直接原因为维生素B12缺乏所致,间接原因目前不明(大致的原因罗列如前,可对照查找)。治疗方面,直接的治疗为直接补充维生素B12,但是根本的治疗是需要对因治疗的,如果患者是因为偏食素食所致的,应当改变饮食习惯,从奶类、鱼类、肉类等中摄取维生素B12。如果患者是因为胃肠道疾病所致的维生素B12吸收不足,那应该首先治疗相关的胃肠道疾病,否则,就是外源性地补充维生素B12,依然身体吸收不了,解决不了根本问题的。
关于您的疑问:近期的痔疮少量出血对贫血的影响,一般来说,无论何种形式的出血如果会造成贫血的话,通常称之为出血性贫血,而且出血量必须应该超过体内红细胞的代偿能力时才会出现明显的贫血表现。给您举个例子,自愿献血的正常人在一次性献血性400ml后都不会出现贫血。如果患者经年累月地痔疮出血累积量能够远超过献血的400ml的情况,那么确实可能会导致贫血的可能,但是这种情况出现的贫血往往是小细胞低色素性贫血(通常情况下短期内为正细胞正色素性贫血)。而痔疮出血一般来说出血量较小,一次最多几毫升,除非是特别严重的痔疮,那则另当别论,而且如果真存在这种情况,那患者则必须立即去医院就诊了。
解答的内容比较杂,希望以上能够回答您的疑问。也希望您能理解疾病的不典型情况下存在的诊断难度,希望患者可以继续做相关检查明确诊断,如方便的话也可以住院进行全面体检以查明正因。万不可以将可能的疾病诊断作为最终诊断。如有任何疑问,欢迎随时来找我。以上情况,还请您能理解并配合。再次感谢您的信任。