丁香医生医学团队
冯晓东整形科副主任医师
发布时间 2018年03月15日
最后修订时间 2023年08月08日
糖尿病足,俗称「烂脚」,是由于糖尿病患者长期处于高血糖状态,引起足部神经、血管发生病变,导致足部供血不足、感觉功能减退,容易发生足部溃烂、迁延不愈,常伴发感染。
早期清创或许可以保全病足;如不及时治疗,后期只能截肢。
防患于未然——平时严格控制血糖,防止糖尿病足的出现——才是至关重要的。
不少见。近年的调查显示,我国三甲医院非创伤性截肢患者中约有三分之一为糖尿病足患者。
一般分为三种类型,神经型、缺血型和神经缺血型(也称混合型)。
神经型:以足部神经病变为主,血液循环良好,这种患者足部通常是温暖、麻木、干燥的,疼痛不明显,足部动脉搏动良好,治疗相对容易,但易复发。
缺血型:以足部血管病变为主,神经功能尚好,这种患者常表现为足部发凉,皮肤苍白,足部动脉搏动明显减弱,治疗难度大、截肢率高。
神经缺血型:同时具有足部神经病变和血管病变,足部感觉和动脉搏动都减弱。
我国的糖尿病足以混合型为主,其次为缺血型,而单纯神经型比较少见。
糖尿病足的症状因病程和病变的严重程度而不同。
轻者可仅表现为皮肤搔痒、干燥、无汗、色素沉着,脚部微痛、感觉迟钝、间歇性跛行、关节变形、皮肤表面溃疡。
中度者可以出现较深的溃疡合并感染。
严重者可累及骨头,造成骨折和骨头坏死。
间歇性跛行表现为:走很短距离的路就感觉足部疼痛难忍,只能停下休息,但休息一会疼痛可以缓解并能继续行走,但继续走路会再次出现疼痛而停下休息。
如此走走停停,不能像正常人一样长距离走路,即为间歇性跛行。
糖尿病足病是糖尿病最严重的慢性并发症之一,糖尿病足溃疡治疗困难,住院时间长,医疗费用高,重者可导致截肢。
糖尿病足患者多已有较为严重的糖尿病神经病变,主要表现为:
糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一,是由于长期血糖控制不好,导致糖尿病神经、血管病变,再合并感染引起的。此外还与足部畸形、足底压力异常增高等有关。
糖尿病患者如果血糖控制不佳、长期处于高血糖状态,会导致足部血管狭窄、阻塞,再加上足部为身体最远端,本来血供就差,因此很容易影响伤口愈合。
糖尿病患者,如果血糖控制不佳、长期处于高血糖状态,会导致足部神经病变,感觉减弱或消失,足部出现伤口时往往难以觉察, 一旦发现就医时情况已较为严重,多已发生局部坏死、严重感染等。
因此,糖尿病足患者足部一旦破溃,伤口很难愈合,一定要引起重视,及时就医。
有糖尿病并发症的患者,如合并有糖尿病神经病变、糖尿病血管病变、糖尿病肾病等慢性并发症。
有脚溃疡病史者。
有足部畸形者,如弓形足(爪状足、高弓足),主要表现为站立时足弓很高,足底中部始终不能着地。
合并有胼胝(老茧)或「鸡眼」(足部皮肤局限性角质过度增生,中间有倒圆锥状角质栓,形似鸡的眼睛,称为鸡眼或肉刺)者。
有老花眼、白内障、青光眼等眼部疾病,引起失明或视力严重减退者。
合并肾脏病变者,特别是慢性肾功能衰竭者。
老年人或不能观察自己的脚的人,尤其是独居生活者。
感觉缺失者,特别是足部无法感知疼痛者。
糖尿病知识缺乏者。
长期吸烟者。
穿鞋过紧;
脚部外伤,如足趾挤压伤、砸伤、脚烫伤、不正确地修剪脚趾甲等;
足癣(脚气);
皮肤水泡;
鸡眼(肉刺);
胼胝(老茧)。
一般长老茧的地方是受力较多的地方,如不及时处理,老茧越长越厚,那么老茧处的皮下组织就像是夹心饼干,会受到骨头和鞋子两头的挤压,而引起供血不足和局部损伤。
另外糖尿病患者多伴有不同程度的自主神经病变,影响汗腺的分泌,所以糖尿病患者的老茧通常更加坚硬、干燥,也更加容易开裂,出现溃疡,诱发糖尿病足。
如果脚底有老茧,最好选择宽松的鞋子,根据老茧的位置在鞋内加个软垫,以减轻局部压力,并注意纠正走路姿势,以减轻局部摩擦。
严重老茧要及时就医,由专业医生来处理,不要自己随意修剪老茧,以免受伤。
上述两种情况均应及时到医院就诊,行血管超声检查,接受恰当的治疗。
根据患者病情可选的检查项目有:
双足多普勒血流图:测定踝肱指数(ABI),即小腿相对于上臂的血压比值。如果 ABI 偏低,提示可能有糖尿病周围血管病变,发生糖尿病足的风险高。
肌电图:测定神经传导速度、外周神经感觉测定,以诊断有无糖尿病周围神经病变。
双下肢经皮氧分压(TcPO2)测定:评估下肢的缺血情况。
血培养+药物敏感试验:怀疑糖尿病足伴感染患者需进行该检查,以明确诊断、指导用药。
双足核磁共振(MRI):可以评估糖尿病足的病变范围、病变程度,指导治疗。
双下肢动脉多排螺旋 CT 血管成像(CTA)、核磁共振血管成像(MRA):可以评估糖尿病足患者的下肢血管情况,指导治疗。
无感染:伤口无溃疡,下肢皮肤无红肿、发热、疼痛、硬结、水肿。
轻度感染:伤口有溃疡,溃疡周围的炎症组织直径小于 2 cm,皮肤的感染局限于表皮组织。
中度感染:伤口有溃疡,溃疡周围的炎症组织直径大于 2 cm,皮肤的感染深达皮下组织甚至形成深部脓肿,伴有淋巴结炎症、坏疽,感染还可累及肌肉、骨、关节和韧带。
严重感染:感染进展迅速,足部组织出现巨大硬结、颜色异常(发黑)、坏疽和坏死、瘀斑和淤点。患者出现全身中毒症状等,如发热寒战、血压降低、意识不清、呕吐、酸中毒、血糖严重升高等。
患者可先就诊于内分泌科,但糖尿病足病情复杂,治疗相对困难,需要多个科室的协助,所以也可能要就诊于骨科、烧伤科、整形科、血管外科等。有些医院设有专门的糖尿病足诊疗中心。
内科综合治疗:包括控制血糖、血压、血脂,抗感染,改善血管微循环,营养神经等。
局部创面的处理:包括清除坏死组织,创面减压,选择合适的敷料覆盖伤口,抬高患病侧的下肢、减轻足底压力。
高压氧治疗:将患者置于高于绝对大气压的环境下,短时间内呼吸 100% 的氧气,改善组织氧供,促进溃疡创面的愈合。
外科治疗:包括介入治疗取出或消融动脉血栓、血管重建,干细胞移植,手术截肢等。
糖尿病足患者根据病情不同,选择不同的降糖方案,但是对于合并溃疡者,建议使用胰岛素降低血糖。
控制目标为空腹血糖 < 7.0 mmol/ L,餐后 2 小时血糖 < 10 mmol/L,糖化血红蛋白 < 7.0%。
截肢的目的是切除坏疽和感染的组织,以控制和阻止感染的扩散,创建有功能的足部残余部位,便于安装假肢,以适应普通或改进的治疗鞋。
当糖尿病足患者发展为逐渐加重的缺血性坏死或严重的静止性疼痛,或由于其他原因无法通过其他手术和药物控制时,就需要截肢。
截肢手术包括以下几个类型:
因为人的脚在行走或者站立了一天后有些肿胀,所以下午的脚会比上午的稍大。买鞋的最佳时间是在下午的 2~4 时。此时的脚已经肿胀,鞋是在脚充分伸展时买的,能够保证穿着最舒适。
人的两只脚一般不一样大,买鞋时两只脚要同时试穿,选择鞋的大小时要以较大的那只脚为准。
糖尿病患者合理的饮食是患者配合治疗的关键,利于溃疡的愈合。
患者应选择富含维生素、蛋白质、粗纤维、低糖、低脂的食物,少食多餐,同时多食用绿色蔬菜、豆类,在血糖控制好的前提下适量食用低糖水果,使患者保证充分的营养,促进溃疡的愈合。
糖尿病足高危人群应积极参加适宜运动,可以改善糖尿病足血液循环,降低糖尿病足溃疡的发生。
可以采用毕格尔运动法。毕格尔运动法是一种促进下肢血液循环的运动方法,可使血管扩张、增加下肢血流量,可有效的促进糖尿病下肢血管病变的恢复,降低糖尿病足的复发。具体步骤是:
以上运动一个阶段约 10 分钟完成,每日两次,每次重复进行约 1 小时左右,年老体弱者可由他人协作完成。