丁香医生医学团队
阴大伟心血管内科主治医师
发布时间 2019年03月20日
最后修订时间 2023年08月10日
正常情况下,心跳从窦房结(心脏的某个结构)开始,心跳的频率为 60~100 次/分钟。
正常的心率由体内的交感神经系统(让心率上升)与迷走神经系统(让心率减慢)共同控制,受年龄、躯体状况等多种因素的影响。
窦性心动过缓(sinus bradycardia)是指心跳从窦房结开始,但频率 < 60 次/分钟。窦性心动过缓一般不是疾病状态,多见于运动员、年轻人或睡眠状态时,通常不引起不适症状,一般也无需治疗。
正常人的窦性心动过缓对心脏的泵血功能影响不大,所以一般无不适症状,也不需要治疗。
但是严重心动过缓可导致心脏泵血量下降,超过了机体的代偿能力时,可出现有气短、头晕、乏力、易疲劳、心悸、胸闷、眼前发黑、晕厥、心绞痛等症状。
严重的窦性心动过缓多见于器质性心脏病患者,如冠心病、心脏瓣膜病等。
窦性心动过缓可能会合并房性早搏或者室性早搏。
心源性猝死的本质为恶性心律失常,其中最常见的是心室颤动和室性心动过速,高度房室传导阻滞也会引起猝死。但窦性心动过缓一般不会引起猝死。
迷走神经兴奋性过高:
生理性迷走神经兴奋性过高:发生在健康人身上,不是疾病状态,常见于安静状态下的年轻人、运动员或睡眠状态下。绝大部分健康人在睡眠时心率可小于 60 次/分钟,部分人群甚至可小于 40 次/分钟。运动员白天的平均心跳可以在 50 次/分钟左右,夜间可 < 38 次/分钟。体力劳动者、年轻人心率也可低于 60 次/分钟。
病理性迷走神经兴奋性过高:脑膜炎、脑出血、脑肿瘤、脑外伤等引起颅内压升高时,可引起迷走神经兴奋性升高,导致心动过缓发生。甲状腺功能减退症、粘液性水肿、重度黄疸等疾病也会导致迷走神经兴奋性升高,引起窦性心动过缓。
反射性迷走亢进:压迫眼球、按摩颈部、穿过紧的高领毛衣、屏气、剧烈咳嗽、刺激咽喉部引起恶心反射、急性胃扩张、急性肠梗阻、急性泌尿系结石、胆结石疼痛发作等,均可引起反射性迷走亢进,诱发窦性心动过缓。
窦房结功能受损:正常情况下控制整个心脏规律跳动的结构是窦房结,任何影响到窦房结功能的情况,理论上都可能诱发窦性心动过缓。如心肌梗死、急性心肌炎、心包炎、心内膜炎、心肌病、中毒及老年退行性变等。
药物:许多药物可抑制窦房结功能和降低心率,如乙酰胆碱、β 受体阻滞剂、杜冷丁、可待因、吗啡、地西泮、维拉帕米、地尔硫卓、紫杉醇等。
感染性疾病:机体发生特异性的感染,可导致窦性心动过缓,如钩端螺旋体病、鹦鹉热、莱姆病、军团菌感染、Q 热、Chagas 病伤寒、斑疹伤寒、病毒性出血热、巴贝虫病、疟疾、黄热病、登革热、旋毛虫病和洛基山斑疹热等。
其他原因:情绪和心理状态也可影响心率,比如严重的精神分裂症,就可出现迷走神经的过度兴奋,引起窦性心动过缓。
窦性心动过缓一般凭普通心电图即可诊断,但是除了普通心电图之外,医生还需要做一些检查来进一步明确,或者排除其他器质性心脏疾病。
动态心电图(DCG):此检查为记录 24 小时甚至更长时间的心电图,可以明确患者出现的症状是否与窦性心动过缓相关、以及有没有伴随其他的心律失常,帮助医生进行后续诊断及治疗。
阿托品试验:静脉应用大剂量阿托品后,分别记录 1、2、3、4、5、10、15 和 20 分钟的体表心电图。如果窦性心律 ≤ 90 次/分种,或出现交界性心律,或诱发心房颤动,或出现窦性停搏、窦房传到阻滞等,提示心脏有问题。老年患者、前列腺增生者、青光眼患者应避免或谨慎进行该试验。
负荷运动试验:常用的负荷运动试验有踏车运动试验和平板运动试验。其原理为通过运动增加心脏负荷,同时记录心电图、血压和患者的主观症状。其目的是明确有无潜在的心肌缺血。
食管调搏和心内电生理检查:如果医生高度怀疑窦房结存在问题,但普通心电图未记录到明显异常,可通过食管将电极放置于心房后方,记录心电变化(食管调搏);甚至可将电极置入心腔内,记录心腔内的心电变化(心内电生理检查)。
通过普通心电图检查即可诊断窦性心动过缓,具体诊断标准如下:
窦性 P 波:频率小于 60 次/ min。24 小时动态心电图(DCG)监测总心搏小于 8 万次。
P-P 间期或者 R-R 间期超过 1 s。
QRS 波正常。
窦性心动过缓常伴有窦性心律不齐,即不同的 P-P 间期相差在 0.12 s 以上。
值得一提的是,窦性心律在正常人群中变异很大,医生不会仅通过一个简单的心电图检查就做出诊断,需要根据就诊者的实际情况做出不同的解读。如同样是心率每分钟 45 次,在老年人和运动员身上的意义就完全不一样。
窦性心动过缓如果无明显不适症状,一般没有大问题。
发现心动过缓后,最好在确保安全和在医生的指导下,进行心率储备实验。
通过一定的运动,如果可以达到最大储备心率(220 - 实际年龄)的 60%~80%,且未诱发明显的心脏泵血不足的症状,就提示窦房结功能是正常的,无需进一步诊治。
如有明显的窦性心动过缓(白天静息心率低于 40 次/分钟),且有明显的头晕、胸闷、乏力、甚至晕厥症状,就需要及时前往医院就诊。
心血管内科。
无窦性心动过缓相关症状,窦房结功能正常者,无需治疗。
有明确的导致窦性心动过缓的疾病者,应去除病因。
已出现心排血量下降而出现了相关症状者,可根据患者的实际情况给予阿托品、沙丁胺醇、麻黄碱、异丙肾上腺素等药物治疗。但是需要明确的一点是,这种疗效往往是暂时的,药效过后往往又会再次出现窦性心动过缓,且这些药物会有诸多的副作用,如阿托品可引起尿潴留、诱发冠状动脉痉挛等,拟交感药可引起快速性心律失常等。所以去除病因,从根源上杜绝窦性心动过缓,是十分重要的。
如窦心动过缓引起的症状严重影响生活质量,且药物作用不明显或者不能耐受药物副作用,预计生存期在一年以上者,可行永久起搏器植入术。
行心脏永久起搏器植入术后:
1 月以内需要尽量避免梳头动作和扩胸运动,以免心脏起搏电极移位;1 月后也需要避免双上肢过大幅度地运动。
耳边接听移动电话时尽量避开起搏器那一侧。
过安检门时需要快速通过,避免停留。在机场或一些特殊场合,可向安检人员出示起搏器身份识别卡,以寻求特殊的照护。
远离微波炉及其他有可能有非电离辐射的设备。
平时的饮食无特殊禁忌。健康、均衡饮食即可:
生理性窦性心动过缓者,日常生活无特殊禁忌,可正常地饮食和运动。
病理性窦性心动过缓者,在能耐受的情况下,可在专业医生的指导下适度增大活动量,增加心率储备,增加心脏的泵血量。
病理性窦性心动过缓跟心内和心外的基础疾病相关,无法预防。
药物引起的窦性心动过缓理论上是可以预防的,即避免不适当的使用降低心率的药物,如倍他乐克、镇静剂等。