急性非 ST 段抬高型心肌梗死是什么？

急性非 ST 段抬高型心肌梗死(acute non—ST-elevation myocardial infarction,NSTEMI) 是由于冠状动脉急性狭窄或闭塞导致的心肌严重缺血和坏死，心电图表现为非 ST 段抬高，其主要病理生理机制是冠状动脉粥样斑块破裂，继发血栓形成，造成冠脉急性狭窄，起病急且凶险，不及时开通梗塞血管，死亡率高，主要死因是室性心律失常，同时可合并心源性休克、心力衰竭。治疗上需及时开通血管，防止心肌细胞进一步死亡，辅以抗血小板、调脂、改善心肌重构等药物，预防并及时处理心律失常、心源性休克、心力衰竭、心脏破裂等并发症。

急性非 ST 段抬高型心肌梗死常见吗？

据我国 2018 年心血管病报告，我国目前有心血管病患者 2.9 亿，其中心肌梗死患者 250 万，急性非 ST 段抬高型心肌梗死患者没有具体统计。

急性非 ST 段抬高型心肌梗死与急性 ST 段抬高型心肌梗死是同一种么？

不是。
首先，前者梗死相关血管完全闭塞的发生率低（20%～30%），但前者比后者在这些方面的发生率更高，如多支血管病变和陈旧性心肌梗死发生率，糖尿病、高血压、心力衰竭发生率，外周血管疾病发病率。
此外，前者 ST 段抬高型的冠脉中形成的是红色血栓，红色血栓主要是由红细胞加胶原纤维形成，此时可以采用溶栓治疗。但是非 ST 段抬高的冠脉中主要形成的白色血栓，白色血栓主要是由血小板和胶原纤维形成，如果采用溶栓，溶掉了血小板，红细胞聚集过来了，加重病情。

急性非 ST 段抬高型心肌梗死会遗传吗？

不会。

急性非 ST 段抬高型心肌梗死有哪些常见的临床表现？

急性非 ST 段抬高型心肌梗死典型症状是持续性心前区、胸骨后或剑突下难以忍受的压榨样疼痛，疼痛时间超过 30 分钟以上，可向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射。
不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。某些老年患者甚至以急性左心衰、反复晕厥、休克、心脏骤停等起病，往往有恶心呕吐、面色苍白、大汗淋漓等症状，临床缺乏典型的胸痛表现、特别是当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。
与心绞痛相比，急性非 ST 段抬高型心肌梗死患者胸痛程度更重，持续时间更长，服用硝酸酯类药物常常不能缓解。

急性非 ST 段抬高型心肌梗死的危险分层应该怎么分？

• 高风险组：并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等。

• 中风险组：伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者，伴有或不伴有心电图 ST-T 变化。

• 低风险组：无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者。

急性非 ST 段抬高型心肌梗死会引起什么病？

• 因心肌缺血和坏死所致的心律失常，进而导致猝死；

• 因心肌大面积坏死所产生的泵衰竭，如心力衰竭，心源性休克；

• 因心肌大面积坏死所产生的机械并发症，如乳头肌断裂，室壁瘤形成、心室游离壁破裂等；

• 因冠脉再次闭塞引起的心肌缺血发作和再次梗死；

• 心梗后综合征，表现为心梗后反复心包炎、胸膜炎，持续发热，胸前区疼痛不适。

急性非 ST 段抬高型心肌梗死的发生病因有哪些？

急性非 ST 段抬高型心肌梗死发病的机制为不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂，伴或者不伴有病变部位血管收缩，随后血小板血栓附着于血管壁，引起冠脉血流量突然严重下降。

急性非 ST 段抬高型心肌梗死需要做哪些检查？

• 实验室化验检查：动态检测三大常规，血气分析、电解质和肝肾功能检测评估人体内环境状况。 心肌损伤标志物浓度（肌钙蛋白、LDH、CK-MB，BNP 或 NT-proBNP）评价心脏受损程度及治疗转归，

• 心电图检查：心肌缺血、损伤、梗死在心电图相应导联上表现出特异性的 ST-T、Q 波的改变， 并有相应的动态演变过程。

• 胸片：可评估肺淤血、肺水肿的存在、消退、心影的大小，对诊断合并左心衰肺水肿有重要的价值。

• 超声心动图检查：迅速可靠，简单易行，能监测出梗死区域室壁节段运动减弱、消失、矛盾运动、膨出，评价整体收缩功能和心内结构、心包情况，对急性心梗及其并发症的诊断和鉴别诊断都有重要价值。

• 电子计算机体层 X 扫描(CT)：对疑似有主动脉夹层或肺栓塞时才用。

• 放射性核素心肌灌注显像：可检出梗死区域充盈缺损，但不作为常规检查。

急性非 ST 段抬高型心肌梗死如何有效诊断？

急性非 ST 段抬高型心肌梗死诊断标准：心机标志物或者心肌病升高同时伴有以下情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图为新出现的 ST 段压低或T波低平、倒置；心脏超声提示室壁运动阶段性运动异常；冠脉造影异常。

急性非 ST 段抬高型心肌梗死应该与哪些疾病进行鉴别？

• 主动脉夹层：有剧烈胸部、背部、腰腹部疼痛、一般心电图无心肌梗死改变和心肌酶谱的升高，除非撕裂到冠脉开口处，胸片有主动脉增宽，增强 CT 有动脉夹层，即有夹心饼干似改变。

• 急性肺栓塞：临床表现、心电图改变、心肌酶学都可以和急性非st改变相似，但血气分析提示低氧血症，D- 二聚体升高，心超提示右室负荷增大，肺动脉 CTA 提示肺动脉栓塞可以鉴别。

• 心绞痛：一般症状轻，持续时间较短，口服硝酸脂类药物可有效，心电图一过性缺血改变。心肌酶或者心机标志物正常。

• 急性心包炎：可以有胸痛、心电图 ST 改变，心超和冠脉造影可以排除。

• 气胸：胸片和 CT 有确定和除外的诊断价值。

• 胃痛和急腹症：可以表现为胸痛，但心电图无明显 ST 改变，并有相关腹部体征和 B 超、CT 检查可以排除。

急性非 ST 段抬高型心肌梗死应该去哪个科就诊？

及时到当地医院急诊心内科或胸痛中心，介入科，心胸外科就诊。

急性非 ST 段抬高型心肌梗死应该如何治疗？

一旦确诊，就应该给予急救治疗，原则包括镇痛、吸氧、心电监护、及时发现和处理致命性心律失常、维持血压稳定、尽快准备并开始冠脉再灌注治疗，抗血小板、抗凝药物治疗，抗心肌缺血治疗，改善心肌重构治疗等。
药物治疗：

• 抗血小板治疗：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12 受体拮抗剂（ 替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱｂ/Ⅲａ 受体拮抗剂（ 阿昔单抗、 替罗非班等）。阿司匹林（ 负荷量 300 mg， 继以 75～100 mg/d 长期维持），阿司匹林最常见的副作用是胃肠道刺激，少数人还有消化道出血情况。

• 抗凝治疗：肝素，依赖于抗凝血酶 III，近年来低分子肝素已广泛使用于临床，主要作用于血浆活化第 X 因子，作用是普通肝素的 2～4 倍，在抗栓方面更有效果。

• 硝酸酯类药物，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯扩张冠脉，抗心肌缺血，胸痛持续患者，在除外低血压和心源性休克外，可静脉持续应用硝酸脂类药物，根据血压调节剂量。

• β-受体阻滞剂，美托洛尔，比索洛尔片，能减轻心肌耗氧量，减少梗死面积，降低心脏破裂和心室颤动发生率，应从小剂量开始，美托洛尔常用计量为 25 mg～200 mg，对支气管哮喘、严重窦性心动过缓，病态窦房结综合房室传导阻滞禁用。

• 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 II 受体抑制剂（ARB），能改善心梗后左心室重构，降低左心衰发生率，代表药物有培多普利，每天 2.5～5 mg，缬沙坦胶囊，每天 80 mg。ACEI 类药物的副作用有干咳，肾功能损害、高钾血症等副作用。

• 降血脂治疗：降低胆固醇尤其是低密度脂蛋白含量，可以明显减缓冠脉粥样斑块的进展，稳定斑块，减少冠心病发生率，代表药物有阿托伐他汀 20 mg 每天，主要副作用是胃肠道不适和肝脏转氨酶升高。极少见的是横纹肌溶解，严重可导致肾功能衰竭。

再灌注治疗：包括冠状动脉介入（PCI）或冠脉搭桥术，能使急性闭塞的冠状动脉再通，恢复心肌灌注，挽救缺血心肌，缩小梗死面积，保护心功能，降低泵衰竭发生率和住院死亡率，根据危险分层对急性非 ST 段抬高型心肌梗死及时介入治疗，对于低风险组的患者急性期可行内科保守治疗，择期行冠脉介入治疗（入院 48 小时以后），对于中高危风险患者可行急诊介入治疗（24 小时之内）。

急性非 ST 段抬高型心肌梗死并发症应该如何治疗？

• 心律失常：

• 快速性心律失常：室性心动过速、室上性心动过、心房扑动、心房颤动导致血压下降，心室颤动时候，需行心脏除颤术，以恢复正常窦性心律。当血压稳定时候，室性心动过速可以使用胺碘酮、利多卡因等恢复控制心室率或者恢复窦性心律。

• 缓慢型心律失常：窦性心动过缓，可用阿托品静脉推注，当出现二度 II 型或三度房室传导阻滞时候，需要型临时起搏器植入术，提高心室率，预防猝死。

• 低血压：当出现低血压时候，可用多巴胺、去甲肾上腺素；扩容适用下壁心肌梗死，若有心衰征象，需立即停止扩容，并加强利尿和给予血管扩张剂。

• 心力衰竭：目的主要是降低肺毛细血管楔压，减少肺淤血，肺水肿，急性左心衰发作时候，主要通过吸氧、坐位、强心、利尿、扩血管治疗控制症状。必要时可予以血透治疗。

• 机械并发症：包括游离壁破裂，室间隔穿孔，乳头肌断裂和假性动脉瘤，游离壁破裂，心肺复苏往往无济于事，死亡率几乎 100%，室间隔穿孔和乳头肌断裂一旦确诊，需在主动脉球囊反搏术下先行冠脉造影术，再行外科修补或搭桥术。假性动脉瘤一旦确诊，需尽快型手术切除和修补治疗，以免再破裂而死亡。

• 血栓形成冠脉再次梗死：应积极处理，必要时需再次行急诊 PCI 术。

急性非 ST 段抬高型心肌梗死患者在生活中需要注意什么？

坚持服药，包括抗血小板药物、抗心肌缺血药物、改善心肌重构类药物、降血脂类药物等，积极控制危险因素，控制血压，血脂、血糖等防止冠脉斑块进展，改变不良生活习惯，戒烟、戒酒，饮食方面脂肪和胆固醇的摄入应控制，对伴有高血压或慢性心力衰竭患者应限钠。肥胖者应减食。定期随访，监测血常规、生化、心肌缺血、心功能状况等。

急性非 ST 段抬高型心肌梗死可以预防吗？

可以，坚持服药，适当运动，控制血压、血脂、血糖、戒烟戒酒，减肥等。