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简介

什么是丙肝?

丙型病毒性肝炎,简称「丙肝」,与甲肝、乙肝、戊肝等同属于病毒性肝炎,是由丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus, HCV)引起的一种以肝脏损害为主、其他脏器亦可受累的传染病。一般以病毒感染后 6 个月为界,分为急性期和慢性期。

丙肝起病隐匿,发展缓慢,多数患者因没有明显症状而忽略了检查也错过了治疗,进而导致肝硬化、肝癌等恶性结局,因此丙肝也常被称为「沉默的杀手」。通过合理治疗,丙肝可被「治愈」。

肝脏有多重要?

肝脏是人体最大的器官之一,作为「代谢工厂」,肝脏承担了超过 500 种不同的工作,其中最主要的几项工作有:

  • 加工和储存人体所必须的营养物质,比如葡萄糖、脂质、维生素等;

  • 作为解毒中心,分解摄入的酒精、药物等毒物,以及机体产生的氨等代谢废物;

  • 分泌胆汁,帮助消化;

  • 合成各种机体正常运转所必须的蛋白质,比如白蛋白、凝血因子等。


肝脏具有强大的代偿功能,即使只有不到一半的肝脏是好的,人体依然可以正常运转,因此从肝脏发生损害到出现症状可能需要数年甚至数十年的时间。另外,如果损伤持续时间不久,肝脏往往能自我修复,但如果损伤因素持续存在,肝脏功能就会遭到不可逆的影响。

丙肝的危害有多大?

根据 WHO(2014 年)的数据,全球有超过 1.8 亿人感染过丙肝病毒,每年有 35~50 万人命丧丙肝之手。我国属于丙肝高发区,一般人群 HCV 抗体阳性率为 3.2%,北方高于南方,年龄越大人群感染率越高,我国实际感染丙肝病毒人数可能超过 4000 万人。由于起病隐匿,大多感染者由于种种原因无法及时接受合适的治疗措施而延误病情。

强调在各种类型的肝炎中,丙型肝炎是最易发展成慢性或肝硬化的一种,目前约 1/3 的慢性丙肝患者最终会发展为肝硬化或肝癌。

症状

感染丙型肝炎病毒(HCV)会有哪些表现?

HCV 感染导致肝脏炎症,症状大多轻微。有症状的丙肝病患多表现为没有力气、不想吃东西、恶心呕吐、发烧、肚子不舒服等一般病毒感染的症状。另外一些病患还可能有皮肤及眼白发黄、尿色变深等表现。

由于感染 HCV 还会引起机体异常免疫反应,许多患者还会出现肝脏以外的外器官受累的表现,常见症状有关节肌肉疼痛、感觉异常(四肢麻木、刺痛感等)、严重皮肤瘙痒、嘴巴眼睛发干、蛋白尿血尿等等。

疾病晚期,肝脏受损严重,其所有功能均受到不同程度的影响——容易出血或出血不止,各种毒性产物、废物在体内积累,机体对抗各种病菌能力大大下降,从而给患者带来生命危险。

丙肝患者没有症状是不是意味着问题不大?

不是的。没有症状并不意味着疾病就得到了控制。

尽管肝脏细胞有较强的自我修复能力,但如果机体不能完全清除病毒,丙肝病毒在肝脏内定居,不断复制,经年累月的病毒感染会逐渐破坏肝脏正常结构进而造成不可逆的损伤,导致肝硬化甚至肝癌。

感染丙肝病毒后会有哪些结局?

100 个感染了 HCV 的患者,其中有 15~45 人会在急性期内通过自身免疫力将病毒清除,剩下 55~85 人,病毒将持续存留在患者体内导致慢性肝脏炎症。

在这些慢性丙型肝炎患者中,有 1/3 的人肝脏的正常结构在感染后 20 年内逐渐被破坏,留下「疤痕」,导致肝硬化,另外 1/3 的人会在 20~50 年内出现肝硬化,剩下的 1/3 则在感染 50 年后才出现肝硬化,甚至终生不发病。

出现肝硬化的患者会进一步发展为失代偿期肝硬化或肝癌,从而离开人世。具体而言,肝硬化病人中每年约 3% 会进展为肝癌,诊断肝癌后第一年内死亡风险高达 33%。感染时间越长、饮酒过度、毒品成瘾、同时感染 HBV 或是 HIV 的患者,发生肝硬化、肝癌的几率更高。

慢性丙肝患者中有近 40% 会出现一种叫「冷球蛋白血症」的自身免疫性疾病,该病会引起全身血管炎症,导致关节肌肉肿痛、外周神经病变、肾小球肾炎甚至肾衰等或轻或重的肝外器官病变。丙肝感染还可能诱发淋巴瘤、骨髓瘤等恶性疾病,危机生命。

病因

丙肝会传染吗?怎么传染?

丙肝是一种传染病,会传染。早期,我国许多丙肝感染者因输注不洁血制品而染病,现在由于对献血者的严格筛查,输血感染丙肝病毒(HCV)的风险大大下降。目前我国新发的 HCV 感染者主要为静脉毒瘾者。

丙肝病毒的传播途径主要有以下几种:

  • 共用注射器、针头。主要见于与 HCV 感染者共用针具(静脉毒瘾者),另外,在不正规场所接受纹身、穿孔、打耳洞等情况亦可造成感染。

  • 与 HCV 感染者发生无保护性行为。同时患有其他性传播疾病,特别是合并 HIV 感染者,因性交感染 HCV 风险更高。

  • 除了输血及血制品,长期血透以及移植 HCV 感染者的器官,使用未经规范消毒的内镜、牙科器械等,也可能导致 HCV 传播;

  • 母婴传播。其机制尚未明了,生产时新生儿破损皮肤接触到母亲血液、阴道分泌物等带毒体液可解释部分病例。目前尚无预防 HCV 母婴传播的有效手段。

  • 医务工作者在使用和处理医疗器械过程中发生职业暴露。

  • 与 HCV 感染者共用可能会接触其血液的生活用品,比如剃须刀、牙刷等。

现在输血还有感染丙肝病毒的风险吗?

可能有。

为了避免用血者因为输血或血制品感染其他疾病,所有供血者都要进行乙肝、丙肝、艾滋等疾病的检查,这一般是通过检查外周血内是否存在相应的抗原或抗体而实现的。

由于人体在感染病毒到可从外周血中检测到抗原或抗体之间存在一个「窗口期」,窗口期内献血的供血者,其血液可能被漏检,带有病毒的血液或血制品输入到受血者体内,传播就可以发生。

随着核酸检测技术在无偿献血检查手段中的普及,各种病毒性感染的「窗口期」已大大缩短,因输血导致病毒感染的风险已大大降低,但无法百分之百避免,因而大量输血者,特别是上世纪 90 年代以前有过输血史的病患,要留心感染丙肝病毒的风险。

丙肝妈妈把病毒传染给新生儿的风险有多大?

每 100 个丙肝阳性的孕妈妈所生的新生儿中有大约 5 个会被感染,母亲体内病毒含量越高,宝宝感染风险越大。

合并 HIV 感染的妈妈由于免疫功能受限,体内 HCV 病毒含量较高,因而发生母婴传播的风险也较高。

目前尚没有有效措施可降低丙肝母婴传播的风险。

诊断

如何确定自己是否患有丙肝?

丙肝患者往往缺乏特征性的症状,医务人员对怀疑感染丙肝病毒(HCV)的患者主要通过两个手段来明确诊断:

  • 首先是查丙肝抗体:HCV 进入人体后,机体免疫系统会产生相应的抗体来对抗它。所以,通过抽血检测 HCV 抗体,可确定是否「曾经」感染过丙肝病毒。

  • 然后是查病毒核糖核酸:当患者 HCV 抗体的检测呈阳性反应时,就需要对丙肝病毒核糖核酸(HCV-RNA)进行检测,以确定「目前」是否仍存在 HCV 感染。如果 HCV-RNA 也是阳性,即可确诊丙肝。

HCV 抗体阴性,可以排除丙肝么?

一般是可以的。

不过要警惕前文中丙肝窗口期导致漏诊的情况。另外,长期血透、器官移植术后以及 HIV 感染者等免疫功能受损的人,感染丙肝病毒后 HCV 抗体可呈阴性,需行病毒核酸(HCV-RNA)检测以帮助诊断到底有没有丙肝。

HCV 抗体阳性,一定是丙肝吗?

不一定。HCV 抗体阳性,只能说明感染过丙肝,不能说明现在仍有丙肝。

10%~30% 的人感染丙肝病毒(HCV)后,可在未进行任何治疗的情况下,通过自身强有力的免疫反应清除病毒。丙肝病毒被自身的免疫系统清除后,HCV 抗体仍然会呈阳性,但检查 HCV-RNA 则是阴性的。也就是说,如果没有接受治疗,HCV 抗体阳性但病毒核酸(HCV-RNA)阴性的患者,很可能是既往感染丙肝、目前已经痊愈。

可见,在诊断丙肝时,还是 HCV-RNA 说了算。

诊断丙肝,为什么不直接进行 HCV-RNA 检测?

因为丙肝病毒核糖核酸(HCV-RNA)检测技术复杂,耗费高,在基层医院无法广泛开展,不宜作为筛查手段。

目前 HCV-RNA 检查只作为确诊丙肝的最后手段(因为也存在极少数假阳性和假阴性情况),以及用于诊断后确定基因分型、指导治疗、评价抗病毒治疗效果。

如果怀疑新生儿感染丙肝,应何时进行相关检查?

新生儿(未满月的婴儿)的免疫系统发育不成熟,其体内可留有母亲的丙肝病毒(HCV)抗体,可能会干扰检测结果,造成「假阳性」。所以,对于怀疑感染 HCV 的新生儿,应于出生 12 个月以后再行 HCV 抗体检测。

另外,也可以考虑在新生儿出生后 1~2 个月左右行 HCV-RNA 检查,可以及早发现病毒感染证据。

确诊丙肝后,还需要进行哪些检查?

确诊丙肝后,医生会进一步考虑要不要治疗以及选择何种治疗方案,这需要医生收集更多的信息、进行进一步的检查来作出决定。

有助于确定治疗方案的检查包括:详细的病史采集和体格检查、肝功能检查、HCV 分型、肝纤维化程度评估以及合并疾病的检查。

详细的病史采集和体格检查包括哪些?

对丙肝病毒感染者,医生会重点关注以下可能会影响抗病毒治疗的病史:

  • 有没有饮酒习惯?平均每天喝多少?喝了多少年?
  • 有没有脂肪肝、糖尿病、高血压等代谢疾病?
  • 有没有感染乙肝或者艾滋等其他传染性疾病?
  • 平时月经情况如何?有没有怀孕?
  • 有没有腹水,呕血,精神行为异常等指向肝硬化的表现?
  • 有没有心肺功能障碍、精神及自身免疫性等疾病?
  • 之前有没有对丙肝进行过抗病毒治疗?


体格检查时,医生主要会搜寻有没有肝硬化的临床表现,比如黄疸、腹水、肝掌、蜘蛛痣、脾大及脐周静脉曲张(海蛇头)等。

肝功能检查具体有哪些?

肝功能情况可以通过许多指标进行评价,包括转氨酶、胆红素、凝血功能、白蛋白等。

其中 ALT(丙氨酸氨基转移酶,又称谷丙转氨酶)和 AST(天门冬氨酸氨基转移酶,又称谷草转氨酶)这两种血清转氨酶明显升高或反复异常,提示肝细胞受损。

慢性丙肝患者 AST/ALT 比值大于 1 提示肝硬化可能。不过,血清转氨酶和肝组织炎症活动度、纤维化程度不完全平行。少部分肝组织炎症明显改善的患者,其血清转氨酶水平仍持续异常。

查血还可能发现胆红素不同程度升高,血清白蛋白降低、球蛋白升高,凝血酶原时间延长等表现。

为什么要对丙肝病毒进行分型?

对丙肝病毒(HCV)进行基因分型,有助于判断治疗的难易程度以及制定具体的治疗方案。检查 HCV-RNA 即可确定丙肝病毒是哪种基因型。

目前丙肝病毒可以分为 6 个基因型和不同亚型。我国大陆以 1b 和 2a 两型为主,南方城市 1b 型占 90% 以上,北方城市 2a 型占 46~70%。

如何评估肝纤维化程度?

B 超对肝纤维化有较高的诊断价值,可以帮助医生判断肝脏是否增大、表面是否有硬化结节、有没有肿瘤等,还可以帮助判断胆囊、脾脏等其他腹腔脏器的异常变化。

如果上述诸多检查都难以判断肝脏损害情况,从而影响治疗方案的制定,那还可能要进行肝脏穿刺活检。

丙肝患者为什么还要进行肾功能、尿常规等检查?

部分慢性丙型肝炎患者除了肝脏受损以外,还会出现其他器官、系统的受累。主要原因不是病毒对这些器官的直接破坏,而是体内免疫系统在对抗病毒的时候,错误攻击了自身正常细胞,从而导致自身免疫性疾病,比如肾小球肾炎、2 型糖尿病、干燥综合征等,因此丙肝患者应常规尿检筛查有没有蛋白尿、血尿、肾功异常等肾脏损害表现。

有时还要进一步检查其他代谢性疾病及风湿免疫性疾病。如果确诊存在免疫系统疾病,那丙肝治疗时机和方案的选择就会相应改变。

丙肝和乙肝主要有哪些异同点?

  • 丙肝和乙肝的传播途径类似,但由于 HCV 是 RNA 病毒,不像 HBV 作为 DNA 病毒对外界环境抵抗力较强,而且体液中的病毒含量也很少,因此较少通过除血液外的其他体液传播。

  • 约 55%~85% 急性丙型肝炎可发展成为慢性肝炎,而这个比例在乙型肝炎仅为 5%~10%。对乙肝而言,感染年龄越小,慢性化可能性越高。和乙肝相反,丙肝感染年龄越大,慢性化率越高。

  • 随着新兴治疗措施的出现,50% 以上的慢性丙肝患者可以通过抗病毒治疗清除体内病毒,达到治愈。而对于慢性乙肝而言,现有抗病毒治疗只能持续抑制病毒复制,阻止疾病进展,尚无治愈手段。

  • 如不治疗,丙肝相对乙肝更容易导致肝硬化和肝癌等预后不良的情况。

  • 乙肝可以通过接种疫苗进行预防,但目前尚没有针对丙肝的疫苗面市。

  • 通过给新生儿注射丙种球蛋白和乙肝疫苗等办法,乙肝母婴传播可以很大程度上被阻断,但丙肝尚无有效预防措施。
治疗

丙肝应该去哪个科室就诊?

肝病科、感染科或消化内科。

如何治疗丙肝?

主要是抗病毒治疗。通过清除体内的丙肝病毒,来减轻肝脏损害,阻止其发展至肝硬化或肝细胞癌(肝癌)等恶性结局。

以前,治疗丙肝的标准抗病毒方案是干扰素 + 利巴韦林。干扰素不能直接清除病毒,只能通过增强机体免疫力来达到清除病毒的目的,相当于「曲线救国」;利巴韦林是一种广谱抗病毒药物,并不是单纯针对丙肝病毒的特效药。这两种药物联合使用,治疗丙肝的效果并不理想(治愈率 50% 以上),而且疗程长、副作用大,干扰素还不能口服、只能注射。

随着医学的进步,新的丙肝治疗药物——「直接抗病毒药(DAA)」——全面问世,给丙肝患者带来了治愈的新希望。DAA 可直接作用于丙肝病毒蛋白酶、RNA 聚合酶,有效阻止病毒复制,治愈率可达 90% 以上。常见的 DAA 有「索非布韦」「特拉匹韦」等,各类 DAA 将在我国先后上市并进入医保。有些情况下,丙肝患者使用 DAA 治疗时,也需要联用利巴韦林或干扰素。

和利巴韦林 + 干扰素相比,DAA 进步在哪里?

  • 不良反应小:利巴韦林 + 干扰素治疗过程中,许多患者会出现发热、头痛、肌肉酸痛、抑郁等不适,甚至出现骨髓移植、药物无法缓解的抑郁、自杀倾向、严重的自身免疫性疾病、急性心律失常、肾功能衰竭、溶血性贫血等严重不良反应。另外,由于利巴韦林有造成新生儿严重畸形的风险,无论男女在服药期间以及停药后半年内都要避孕。

  • 疗程短、只需口服:利巴韦林 + 干扰素的疗程长达一年甚至更久,严重干扰患者的正常生活;由于干扰素只能皮下注射、不能口服,患者需要每周甚至隔天就扎针注射一次,也是不小的痛苦。DAA 治疗疗程一般 2~3 个月,全程只需口服。


上述各种因素会导致患者无法坚持完成利巴韦林 + 干扰素治疗的整个疗程,导致治疗失败甚至是产生病毒耐药,增加再次治疗的难度。

丙肝患者何时应该开始抗病毒治疗?

  • 急性丙肝:尚无有效的治疗手段,一般建议患者观察随访 6 个月,看看身体能否自发清除病毒。如果 6 个月后仍能检测到 HCV-RNA,说明病毒仍然存在,已经转为慢性丙肝,可以根据情况考虑治疗。

  • 慢性丙肝:慢性丙肝患者的治疗时机较难把握。如果没有明显的肝脏损害,可暂缓抗病毒治疗;如果转氨酶持续或反复升高,或肝活检证实明显炎症坏死,抗病毒治疗就应该提上日程。

丙肝可以「治愈」吗?

要看如何定义「治愈」。

丙肝治疗的最终目的是避免出现肝硬化或肝癌的恶性结局。但丙肝慢性化后病情进展极为缓慢,部分患者可终身不发病,要立竿见影地看到抗病毒治疗对相关结局的预防作用,不容易。

因此,临床上采用病毒载量等血检指标来评估丙肝是否被「治愈」。如果患者在规律抗病毒治疗后,体内病毒载量降至检测水平以下,并在停药 12~24 周后复查 HCV-RNA 仍为阴性,则患者获得「持续病毒学应答」(SVR),HCV 复发可能性极小(不足 3%),临床上也就认为丙肝被「治愈」了。

不过,对于已经进展为肝硬化的丙肝患者,即使体内查不到病毒了,还应该定期复查 B 超和甲胎蛋白(AFP)等,以早期发现肝癌。

丙肝患者如何复查?

即使没有明显症状,丙肝病毒在感染者体内也可能处于活跃复制状态。感染者除了是潜在的传染源外,其病情也可能在劳累、过度饮酒、肝毒性药物等因素的打击下恶化。原来不需要立即启动治疗的感染者也可能因为病情变化需要开始积极干预,因此建议:

  • 没有症状的感染者至少每半年去医院进行体检和 ALT 等相关血液检查,以帮助医生评估病情,并确定启动治疗的合适时机。

  • 对于已经出现肝纤维化的病患,每 3~6 个月进行甲胎蛋白(AFP)和腹部 B 超等检查是有必要的,以早期发现肝癌。另外,对肝硬化患者还应每 1~2 年行上消化道内镜或食管 X 线造影检查,以观察有无食管胃底静脉曲张等病变。

有哪些因素可能影响丙肝的治疗?

  • 许多病患查出丙肝的同时还患有其他疾病,比如 HIV、心血管疾病、肾功能不全、肝功能不全以及毒品成瘾等等。

  • 治疗丙肝的药物和治疗其他疾病的药物间可能会发生相互作用,加重机体负担,因而需要谨慎选择治疗方案,比如治疗 HIV 的药物和治疗丙肝的药物同时服用可能会增加肝脏、肾脏损害的风险。

  • 毒品成瘾的病患由于自制力欠佳,对丙肝治疗的依从性很难达到要求,平时生活过程中也容易忽略保护自己和他人(如无保护性行为等),还可因为共用针具等行为再次感染丙肝病毒,导致治疗失败。

丙肝患者合并其他病毒感染怎么办?

由于共用针具等行为在传播丙肝的同时,还很可能传播 HIV、乙肝等其他血源性传染病,这些疾病一方面会加重肝脏损害,另一方面在治疗上也可能与丙肝相冲突,药物不良反应的发生概率也可能增加。

  • 一般而言,合并乙肝的患者可先考虑治疗丙肝。

  • 合并 HIV 感染的患者应先治疗 HIV,还是先治疗 HCV,有以下几种可能:

    • 如果 CD4+T 淋巴细胞数大于 350 个,可先抗 HCV 治疗,抗 HCV 结束后再开始抗 HIV 治疗;

    • CD4+T 淋巴细胞数小于 200 个,建议先抗 HIV 治疗,待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗 HCV 治疗;

    • 当 CD4+T 淋巴细胞数 200~350 个时,如肝功能异常或转氨酶升高的患者宜先抗 HCV 治疗,对药物耐受、肝功能好转以后再开始抗 HIV 治疗。


所以,确诊丙肝之后进一步筛查其他疾病对于后续治疗方案的制定也相当重要。

生活

丙肝患者可以和他人发生性行为吗?

可以。

丙肝病毒通过性行为传播的概率相对较低,但也一定要做好安全措施(戴安全套),尽量保持单一的性伴侣,以减少传播及交叉感染风险。在此基础上还建议健康性伴侣每 6~12 个月去医院做丙肝检查,以防万一。

丙肝妈妈可以哺乳吗?

可以。

丙肝病毒不会通过母乳经由完整的消化道传播给婴幼儿。但若母亲的乳头或其周围有破溃、出血,则可能给宝宝带来风险。坚持母乳喂养的丙肝妈妈应和专科医生讨论利弊,并在哺乳技巧等方面多加注意。

和丙肝患者一起生活安全吗?

安全。

丙肝病毒(HCV)主要通过血液传播,因此只要避免和丙肝患者有直接或间接的体液接触即可避免感染,比如不要共用剃须刀、牙刷,避免无保护性行为等。日常生活和工作接触,如握手、拥抱、浅吻、共用餐具、共用办公用品、共用钱币以及其它无皮肤破损或无血液暴露的接触均不会传播 HCV。另外,咳嗽、打喷嚏、蚊虫叮咬等也不会传播 HCV。

丙肝患者如何保护肝脏功能?

即使感染了丙肝病毒,仍然有很多途径可以帮助我们维持肝脏和机体的健康,比如:

  • 酒精能够加重肝脏损害,丙肝患者应该尽量避免或减少饮酒;

  • 规律饮食和保持锻炼,维持体重的同时提高整体健康水平;

  • 远离毒品,减少性伴数量,避免任何形式的无保护性行为;

  • 接种疫苗,防止感染其他肝炎病毒和病菌对机体造成进一步损伤;

  • 谨慎使用药物,由于肝脏是人体的「解毒中心」,很多药物进入人体后都要通过肝脏进行分解代谢,同时也可能对肝脏造成一定损伤,因此丙肝患者在服用任何药物前(包括所谓的护肝药和天然药物)都要咨询医生,避免对肝脏的进一步损害。

丙肝患者可以接种甲肝、乙肝疫苗吗?

可以。不仅可以,世界卫生组织还建议和鼓励丙肝患者接种甲肝、乙肝疫苗,这样可以预防合并感染,保护肝脏。

预防

现在有疫苗可以预防丙肝吗?

目前还没有。

丙肝患者治愈后还会感染丙肝病毒吗?

会。

丙肝得到治愈的患者,虽然体内可长期检测到 HCV 抗体,但并不意味着就对丙肝产生了免疫力,抗体含量随时间也会不断降低,再次接触丙肝病毒还是会被感染。

我们应该如何防止感染丙肝?

预防丙肝的措施与乙肝类似,最终目的就是有效切断传播途径。

  • 作为公众,我们应该积极接受丙肝相关知识的教育,了解它才不会惧怕它,了解它也才能预防它。

  • 拒绝吸毒,更不要和他人共用针头注射毒品。

  • 切勿在非正规的医疗机构行有创操作,如打针、输液等。

  • 尽量不要与他人共用可能会造成间接血液接触的物品,比如剃须刀、牙刷等。

  • 不要在消毒不严格的场所文身、穿耳洞。

  • 尽量保持固定性伴侣,进行安全的性行为。

  • 丙肝病毒感染者应避免献血和捐献器官,就诊时应主动告知医务人员自身病情,避免给他人带来风险。

  • 女性丙肝感染者应先治疗丙肝再考虑怀孕。
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