丁香医生医学团队
龙振昼感染科副主任医师
发布时间 2019年04月30日
最后修订时间 2023年08月09日
鼠疫是我国的一种甲类烈性传染病,也是 WHO 列出的 20 种全球重新流行的传染病之一。
它由鼠疫杆菌(也称鼠疫耶尔森杆菌)致病,经被感染的蚤类或鼠类传播,导致机体全身淋巴、皮肤、脑膜、肺等出现病理变化。
目前,鼠疫主要包括三种类型:腺鼠疫、肺鼠疫和败血性鼠疫。
人类感染鼠疫后,病死率可达 30%~60%。历史上,鼠疫曾导致多次高死亡率的大流行。14 世纪,鼠疫被称为「黑死病」,曾在欧洲造成约 5 000 万人死亡。
如今,很容易用抗生素治疗鼠疫,并可采用标准防范措施预防感染。其发生率及致死率都有所下降。
历史上,鼠疫曾经有三次大流行:
如今,鼠疫已十分罕见,但并没有完全消失,因为它仍然会在鼠类中传播,一有机会还会传播给人类。即使在美国,平均每年也会有 10 多人从野外鼠类感染鼠疫,1/7 的患者死亡。
WHO 统计发现:2010~2015 年全球共报告了 3 248 例鼠疫,其中包括 584 例死亡。
我国存在鼠疫的六大高发地区,即新疆、青海、西藏、内蒙古、云南、甘肃。这些地区牧区较多,鼠类较多,更易发生鼠间鼠疫的流行。
鼠疫可以传染,且是我国的甲类烈性传染病。具体传染途径见下文的「病因」部分。
人类对鼠疫普遍易感,但感染后可获得终身免疫力。
鼠疫的潜伏期(从感染到发病的时间)比较短,感染鼠疫的人通常在 1~7 天后出现非特异性全身症状,例如突然发烧、寒战、头痛和身体疼痛、虚弱、呕吐和恶心。
重症患者可表现为意识模糊、昏睡、狂躁不安、胡言乱语(谵语)、颜面潮红或苍白,有重病感和恐怖不安,眼睑结膜球结膜充血(眼睛发红),即出现所谓的「鼠疫颜貌」。
鼠疫感染可按感染途径分为 3 种:腺鼠疫、败血性鼠疫和肺鼠疫。
腺鼠疫: 是最常见的一种鼠疫,除了上述全身表现外,可出现典型的急性淋巴结炎的表现,多侵及腹股沟淋巴结,可见淋巴结肿大、坚硬,与周围的组织发生粘连,不能推动,伴有剧痛。
在感染后期,发炎的淋巴结可能变成化脓的开放性溃疡。
肺鼠疫: 是毒性最强的一种罕见鼠疫,死亡率很高,如不治疗,死亡率 100%,及时治疗者死亡率仍高达 50%。潜伏期可能只有短短 24 小时。
通常是腺鼠疫后期感染传播到肺部所致。除了上述全身表现,多会出现特异的呼吸道感染症状,如咳痰、咯血、呼吸困难、发绀(口唇发紫)等,严重者可因呼吸衰竭而死亡。
败血性鼠疫: 多由剥食感染的动物尸体时,病菌经皮肤破溃伤口进入血液而感染发病,鼠疫杆菌直接进入机体的血液循环,出现败血症的全身中毒表现,如不及时治疗,可很快死亡。
如上所述,鼠疫的致病菌就是鼠疫杆菌,也叫鼠疫耶尔森菌,是一种动物源性的细菌。
自然界中所有感染了鼠疫杆菌的动物都可以成为感染人的传染源。尤其以啮齿动物(鼠类、旱獭等)为常见。
此外,野生食肉类动物(狐狸、狼、猞猁、鼬等)、野生偶蹄类动物(黄羊、岩羊、马鹿等)、家畜(犬、猫、藏系绵羊)等也可感染鼠疫,在人们接触、猎捕或剥食这些染疫动物时将鼠疫传染给人类。
鼠疫杆菌可通过多种途径传染给人,比如:
常规检查:
肺部影像学检查: 如肺部 X 线片或肺部 CT。肺型鼠疫患者早期可见肺内单一或多发的高密度阴影,分布在多个叶段;随着病情进展,可迅速发展为双肺大片实变,甚至「白肺」。
病原学检查: 病原学检查是指直接在患者体内找到鼠疫耶尔森菌存在的证据,从而确诊鼠疫。检测的标本可以是血液、腹股沟淋巴结处的脓液、痰液等。
可以用聚合酶链式反应(PCR)方法检测鼠疫特异性基因,也可用 PHA 法检测鼠疫 F1 抗体,还可以通过细菌染色和培养的方法分离出鼠疫耶尔森菌。
中国疾病预防控制中心的鼠疫诊断标准「GB 15991—1995」如下:
流行病学线索:患者发病前 10 天到过鼠疫流行区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物、动物制品及鼠疫病人,进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。
突然发病,高热,白细胞剧增,在未用抗菌药物(青霉素无效)情况下,病情在 24 小时内迅速恶化并具有下列症候群之一:
患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液,咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骨骺取材标本,分离到鼠疫耶尔森菌。
患者 2 次(间隔 10 天)采集血清,用 PHA 法检测 F1 抗体呈现 4 倍以上增长。
疑似病例: 具备上述第 1、2 条中的任何一条,即可诊断为疑似病例。
确诊病例: 疑似病例加上述第 3 条或第 4 条,即可诊断为确诊病例。
隐性感染者: 有鼠疫流行病学线索,没有明显的鼠疫临床表现,没有接种过鼠疫菌苗,其血清经 PHA 检测出现 1 : 40 以上 F1 抗体滴度,即可诊断为隐性感染者。
追溯诊断病例: 在有过鼠疫流行病学线索的人群中,曾出现过鼠疫临床表现,没接种过鼠疫菌苗,其血清经 PHA 检测出现 1 : 40 以上 F1 抗体滴度,即为追溯诊断病例。
腺鼠疫应当与急性淋巴结炎、丝虫病等鉴别:
急性淋巴结炎:多继发于其他感染,可出现受感染淋巴结的肿大、压痛,并伴畏寒、发热等全身表现,但较鼠疫而言,全身反应较轻。
丝虫病:丝虫病也可致淋巴结水肿。但多为淋巴结炎与淋巴管炎并发,可自行消退,全身毒性反应较轻,血涂片查到丝虫蚴有助于鉴别。
肺鼠疫应当与大叶性肺炎等鉴别:
败血性鼠疫需与其他原因所致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎相鉴别:
应去感染科或传染科就诊,接诊医生应及时通知疾病预防控制中心。
鼠疫如果不及时治疗,致死率极高(50%~90%)。经过及时、正确的救治,死亡率可降至(10%~20%)。因此,及早的诊断和治疗至关重要,治疗原则如下:
抗菌治疗: 早期、足量使用抗菌药物治疗,首选氨基糖苷类抗生素中的链霉素。
对症治疗: 卧床休息,发热超过 38.5 ℃ 者,或全身酸痛明显者,应给与解热镇痛药,必要时给予镇静安神药物。
并发症处理:
鼠疫的治疗以链霉素(SM)为首选,并强调早期、足量、总量控制的用药策略。
在应用链霉素治疗时,为了达到更好的预后,常常联合其他类型抗生素,如喹诺酮、多西环素、内酰胺类或磺胺类等。
若因过敏等原因不能使用链霉素者,可考虑选用庆大霉素(在孕妇和小儿中应用比链霉素更安全)、四环素、多西环素、氯霉素、环丙沙星等。
尚没有医学研究证实使用抗菌药物治疗多久最合适。根据经验,一般需要抗菌治疗 10~14 天。
对于不同类型的鼠疫患者,出院条件有所差别:
腺鼠疫患者: 肿大的淋巴结仅残留小块能够移动的硬结,或完全触碰不到,全身症状消失后,观察 3~5 天,病情无复发。
肺鼠疫患者: 体温恢复正常,一般症状消失,血、痰及咽部分泌物连续 3 次以上鼠疫菌检验阴性(每隔三天做鼠疫菌检验一次)。
败血性鼠疫患者: 体温恢复正常,一般症状消失,血液连续 3 次以上鼠疫菌检验阴性(每隔三天做鼠疫菌检验一次)。
预防性治疗,适用于很有可能感染鼠疫杆菌的人群,包括:
上述人群均应当进行鼠疫预防性治疗。
鼠疫的预防性治疗可选择多西环素(强力霉素)、左氧氟沙星、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶(复方新诺明)等口服抗菌药物,必要时还可肌肉注射链霉素。
鼠疫患者均需住院隔离、治疗,因此生活和饮食注意事项应谨遵医务人员医嘱。
家居环境方面: 应切断啮齿动物的食物来源和堵塞鼠类匿藏之处,具体包括:
个人防护方面:
医疗防护方面:
已研发出相关的鼠疫疫苗,但世卫组织不建议接种疫苗,高危人群(例如经常暴露在感染风险下的实验室人员、军人以及卫生工作者)除外。
目前的鼠疫疫苗在有效性和使用方便性方面尚存在不足,临床使用尚不广泛。