鼠疫是什么病？

鼠疫是我国的一种甲类烈性传染病，也是 WHO 列出的 20 种全球重新流行的传染病之一。

它由鼠疫杆菌（也称鼠疫耶尔森杆菌）致病，经被感染的蚤类或鼠类传播，导致机体全身淋巴、皮肤、脑膜、肺等出现病理变化。

目前，鼠疫主要包括三种类型：腺鼠疫、肺鼠疫和败血性鼠疫。

人类感染鼠疫后，病死率可达 30%～60%。历史上，鼠疫曾导致多次高死亡率的大流行。14 世纪，鼠疫被称为「黑死病」，曾在欧洲造成约 5 000 万人死亡。

如今，很容易用抗生素治疗鼠疫，并可采用标准防范措施预防感染。其发生率及致死率都有所下降。

鼠疫常见吗？

历史上，鼠疫曾经有三次大流行：

• 第一次鼠疫大流行：查士丁尼大鼠疫，于 6 世纪中叶开始至 8 世纪消失，在欧亚夺取上亿条生命。
• 第二次鼠疫：从 14 世纪中叶开始，前后 300 年，欧洲大陆因此丧失三分之一到一半的人口。
• 从 19 世纪下半叶开始的第三次鼠疫大流行，源于云南、孟买，最后汇聚于北满，惊天动地地爆发。
  其后，有山西鼠疫，东北第二次鼠疫，以及欧亚非其他地区的鼠疫，直到 20 世纪 30 年代以后才销声匿迹，全球先后死于鼠疫者达数千万。

如今，鼠疫已十分罕见，但并没有完全消失，因为它仍然会在鼠类中传播，一有机会还会传播给人类。即使在美国，平均每年也会有 10 多人从野外鼠类感染鼠疫，1/7 的患者死亡。

WHO 统计发现：2010～2015 年全球共报告了 3 248 例鼠疫，其中包括 584 例死亡。

鼠疫在我国主要流行于哪些地区？

我国存在鼠疫的六大高发地区，即新疆、青海、西藏、内蒙古、云南、甘肃。这些地区牧区较多，鼠类较多，更易发生鼠间鼠疫的流行。

鼠疫可以传染吗？

鼠疫可以传染，且是我国的甲类烈性传染病。具体传染途径见下文的「病因」部分。

鼠疫感染后会出现哪些表现？

人类对鼠疫普遍易感，但感染后可获得终身免疫力。

• 鼠疫的潜伏期（从感染到发病的时间）比较短，感染鼠疫的人通常在 1～7 天后出现非特异性全身症状，例如突然发烧、寒战、头痛和身体疼痛、虚弱、呕吐和恶心。

• 重症患者可表现为意识模糊、昏睡、狂躁不安、胡言乱语（谵语）、颜面潮红或苍白，有重病感和恐怖不安，眼睑结膜球结膜充血（眼睛发红），即出现所谓的「鼠疫颜貌」。

鼠疫感染可以分为哪几种类型？

鼠疫感染可按感染途径分为 3 种：腺鼠疫、败血性鼠疫和肺鼠疫。

• 腺鼠疫： 是最常见的一种鼠疫，除了上述全身表现外，可出现典型的急性淋巴结炎的表现，多侵及腹股沟淋巴结，可见淋巴结肿大、坚硬，与周围的组织发生粘连，不能推动，伴有剧痛。
  在感染后期，发炎的淋巴结可能变成化脓的开放性溃疡。

• 肺鼠疫： 是毒性最强的一种罕见鼠疫，死亡率很高，如不治疗，死亡率 100%，及时治疗者死亡率仍高达 50%。潜伏期可能只有短短 24 小时。
  通常是腺鼠疫后期感染传播到肺部所致。除了上述全身表现，多会出现特异的呼吸道感染症状，如咳痰、咯血、呼吸困难、发绀（口唇发紫）等，严重者可因呼吸衰竭而死亡。

• 败血性鼠疫： 多由剥食感染的动物尸体时，病菌经皮肤破溃伤口进入血液而感染发病，鼠疫杆菌直接进入机体的血液循环，出现败血症的全身中毒表现，如不及时治疗，可很快死亡。

鼠疫的致病菌是什么？

如上所述，鼠疫的致病菌就是鼠疫杆菌，也叫鼠疫耶尔森菌，是一种动物源性的细菌。

鼠疫的传染源有哪些？

自然界中所有感染了鼠疫杆菌的动物都可以成为感染人的传染源。尤其以啮齿动物（鼠类、旱獭等）为常见。

此外，野生食肉类动物（狐狸、狼、猞猁、鼬等）、野生偶蹄类动物（黄羊、岩羊、马鹿等）、家畜（犬、猫、藏系绵羊）等也可感染鼠疫，在人们接触、猎捕或剥食这些染疫动物时将鼠疫传染给人类。

鼠疫杆菌的传播途径有哪些？

鼠疫杆菌可通过多种途径传染给人，比如：

• 被鼠疫杆菌感染的跳蚤叮咬人类，蚤类是中世纪腺鼠疫大规模流行、导致大量人群死亡的重要媒介；
• 被鼠疫杆菌感染的家猫抓、咬人类；
• 人类处理、猎捕、剥食被鼠疫杆菌感染的动物；
• 人类吸入被鼠疫杆菌感染的动物的呼吸道分泌物；
• 人类吸入肺鼠疫患者的飞沫；
• 人类食用被鼠疫杆菌污染的食品；
• 实验室人员接触到鼠疫杆菌等。

鼠疫的诊断应该做哪些检查？

• 常规检查：

  • 血常规：可见白细胞水平增高，以中性粒细胞为主，可用于鉴别感染的类型，细菌感染或病毒感染；
  • 尿常规：可见蛋白尿、血尿等；
  • 大便常规：大便隐血可能阳性；
  • 凝血功能：部分感染患者可在早期出现弥漫性血管内凝血；
  • 血生化：可进一步了解有无心、肝、肾等器官的损害。

• 肺部影像学检查： 如肺部 X 线片或肺部 CT。肺型鼠疫患者早期可见肺内单一或多发的高密度阴影，分布在多个叶段；随着病情进展，可迅速发展为双肺大片实变，甚至「白肺」。

• 病原学检查： 病原学检查是指直接在患者体内找到鼠疫耶尔森菌存在的证据，从而确诊鼠疫。检测的标本可以是血液、腹股沟淋巴结处的脓液、痰液等。
  可以用聚合酶链式反应（PCR）方法检测鼠疫特异性基因，也可用 PHA 法检测鼠疫 F1 抗体，还可以通过细菌染色和培养的方法分离出鼠疫耶尔森菌。

鼠疫的诊断标准是什么？

中国疾病预防控制中心的鼠疫诊断标准「GB 15991—1995」如下：

流行病学线索：患者发病前 10 天到过鼠疫流行区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物、动物制品及鼠疫病人，进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。

突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物（青霉素无效）情况下，病情在 24 小时内迅速恶化并具有下列症候群之一：

• 急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。
• 出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀。
• 咳嗽、胸痛、喀痰带血或咳血。
• 重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿。
• 血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克症候群。
• 皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色， 基底坚硬。水泡破溃，创面也呈灰黑色。
• 剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浑浊。

患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骨骺取材标本，分离到鼠疫耶尔森菌。

患者 2 次（间隔 10 天）采集血清，用 PHA 法检测 F1 抗体呈现 4 倍以上增长。

根据上述诊断标准，如何确认患者是否为鼠疫？

• 疑似病例： 具备上述第 1、2 条中的任何一条，即可诊断为疑似病例。

• 确诊病例： 疑似病例加上述第 3 条或第 4 条，即可诊断为确诊病例。

• 隐性感染者： 有鼠疫流行病学线索，没有明显的鼠疫临床表现，没有接种过鼠疫菌苗，其血清经 PHA 检测出现 1 : 40 以上 F1 抗体滴度，即可诊断为隐性感染者。

• 追溯诊断病例： 在有过鼠疫流行病学线索的人群中，曾出现过鼠疫临床表现，没接种过鼠疫菌苗，其血清经 PHA 检测出现 1 : 40 以上 F1 抗体滴度，即为追溯诊断病例。

鼠疫需要与哪些疾病进行区分？

腺鼠疫应当与急性淋巴结炎、丝虫病等鉴别：

• 急性淋巴结炎：多继发于其他感染，可出现受感染淋巴结的肿大、压痛，并伴畏寒、发热等全身表现，但较鼠疫而言，全身反应较轻。

• 丝虫病：丝虫病也可致淋巴结水肿。但多为淋巴结炎与淋巴管炎并发，可自行消退，全身毒性反应较轻，血涂片查到丝虫蚴有助于鉴别。

肺鼠疫应当与大叶性肺炎等鉴别：

• 大叶性肺炎：无病死动物接触史，痰液可查出肺炎球菌，而鼠疫患者痰液中可见鼠疫杆菌。

败血性鼠疫需与其他原因所致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎相鉴别：

• 应当根据流行病学、症状体征进行鉴别，并及时检测相应疾病的病原或抗体以明确诊断。

鼠疫应该去哪个科室就诊？

应去感染科或传染科就诊，接诊医生应及时通知疾病预防控制中心。

鼠疫的治疗应遵循什么原则？

鼠疫如果不及时治疗，致死率极高（50%～90%）。经过及时、正确的救治，死亡率可降至（10%～20%）。因此，及早的诊断和治疗至关重要，治疗原则如下：

• 就地隔离病人，严格控制病人与外界接触。
• 首选氨基糖苷类抗生素（如，链霉素）治疗。
• 以早期、足量用药为益。
• 需严密监测氨基糖苷类药物的耳毒性和肾毒性等副作用。
• 不得不与鼠疫患者密切接触者，需预防用药。

鼠疫患者的治疗包括哪些？

• 抗菌治疗： 早期、足量使用抗菌药物治疗，首选氨基糖苷类抗生素中的链霉素。

• 对症治疗： 卧床休息，发热超过 38.5 ℃ 者，或全身酸痛明显者，应给与解热镇痛药，必要时给予镇静安神药物。

• 并发症处理：

  • 对于肿大的淋巴结，严禁挤压。必要时可在肿大淋巴结周围注射链霉素并施以湿敷，病灶化脓软化后可切开引流。
  • 对于出现感染性休克者，应积极给予抗休克治疗，如急性期补液、纠正酸中毒，必要时给予血管活性药物。
  • 对于肺型鼠疫，伴发呼吸衰竭者，积极给予呼吸支持治疗，如吸氧、建立人工气道等。

鼠疫患者常用的抗菌药物有哪些？

鼠疫的治疗以链霉素（SM）为首选，并强调早期、足量、总量控制的用药策略。

在应用链霉素治疗时，为了达到更好的预后，常常联合其他类型抗生素，如喹诺酮、多西环素、内酰胺类或磺胺类等。

若因过敏等原因不能使用链霉素者，可考虑选用庆大霉素（在孕妇和小儿中应用比链霉素更安全）、四环素、多西环素、氯霉素、环丙沙星等。

鼠疫患者使用抗菌药物治疗要多久？

尚没有医学研究证实使用抗菌药物治疗多久最合适。根据经验，一般需要抗菌治疗 10～14 天。

鼠疫患者经治疗后，什么情况下可以考虑出院？

对于不同类型的鼠疫患者，出院条件有所差别：

• 腺鼠疫患者： 肿大的淋巴结仅残留小块能够移动的硬结，或完全触碰不到，全身症状消失后，观察 3～5 天，病情无复发。

• 肺鼠疫患者： 体温恢复正常，一般症状消失，血、痰及咽部分泌物连续 3 次以上鼠疫菌检验阴性（每隔三天做鼠疫菌检验一次）。

• 败血性鼠疫患者： 体温恢复正常，一般症状消失，血液连续 3 次以上鼠疫菌检验阴性（每隔三天做鼠疫菌检验一次）。

鼠疫哪些人需要进行预防性治疗？

预防性治疗，适用于很有可能感染鼠疫杆菌的人群，包括：

• 鼠疫患者的直接接触者，包括亲属、医务人员等；
• 被疫区跳蚤叮咬的人；
• 接触了染疫动物分泌物及血液者；
• 鼠疫实验室工作人员操作鼠疫菌时发生意外事故者。

上述人群均应当进行鼠疫预防性治疗。

鼠疫的预防性治疗选择什么药物？

鼠疫的预防性治疗可选择多西环素（强力霉素）、左氧氟沙星、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方新诺明）等口服抗菌药物，必要时还可肌肉注射链霉素。

• 多西环素：口服 100 mg，每日两次，疗程 7 天。
• 左氧氟沙星：口服 500 mg，每日一次，疗程 10 天。

鼠疫患者在生活和饮食上有何注意事项？

鼠疫患者均需住院隔离、治疗，因此生活和饮食注意事项应谨遵医务人员医嘱。

鼠疫的发生和传播应该如何预防？

• 家居环境方面： 应切断啮齿动物的食物来源和堵塞鼠类匿藏之处，具体包括：

  • 妥善储存食物于有盖的容器内，不要把宠物的粮食搁置过夜，以免成为啮齿动物的食物。
  • 把所有垃圾和食物的渣滓存放于妥善盖好的垃圾箱内，垃圾箱必须至少每天清理一次。
  • 保持地方清洁，特别是垃圾房和楼梯清洁。避免堆积杂物。
  • 定期检查所有花圃以防止啮齿动物繁殖。

• 个人防护方面：

  • 尽量不要去疫区。
  • 如果不得不去疫区短暂停留，可在疫情得到控制后，服用四环素或复方 SMZ 预防。
  • 在疫区停留期间，不要处理生病或死亡的动物，不要接触可疑或确诊的鼠疫病人，使用杀虫剂避免跳蚤叮咬。

• 医疗防护方面：

  • 拟诊为鼠疫的患者应进行呼吸道隔离，直到排除肺鼠疫、确认患者痰培养阴性、有效抗菌治疗达 48 小时以上。
  • 医院要做好鼠疫患者排泄物或接触物的彻底消毒。
  • 与未经充分治疗（抗菌治疗不足 48 小时）的肺鼠疫患者近距离接触（比如 2 米以内的面对面接触）者，可服用多西环素预防性治疗。
  • 有呼吸道症状或发热者，应接受医疗观察。

鼠疫可以通过接种相关疫苗来避免感染吗？

已研发出相关的鼠疫疫苗，但世卫组织不建议接种疫苗，高危人群（例如经常暴露在感染风险下的实验室人员、军人以及卫生工作者）除外。

目前的鼠疫疫苗在有效性和使用方便性方面尚存在不足，临床使用尚不广泛。