徐乃佳中医内分泌主治医师
蒋利锋骨科副主任医师
发布时间 2018年12月18日
最后修订时间 2023年08月09日
在正常人,每天有部分骨组织被溶解破坏,又会生成新的骨组织,「新旧」交替,两者处于平衡状态,而钙、磷是形成骨组织的重要物质。
一旦因各种原因导致体内钙、磷减少,或者新骨形成的过程被抑制,就会造成骨软化症。骨软化症实为一种骨骼疾病,特点是在骨转换部位新形成的类骨质的矿化减少。
儿童、青少年及成人均可发生本病。多见于
极少暴露于日光且膳食钙和维生素D摄入不足的居家老年人;
胃肠道旁路手术或者乳糜泻相关的营养吸收不良患者;
从温暖气候到寒冷气候的移民,尤其是穿戴阻挡日光暴露的传统面纱或服饰的女性。
本病可能没有特殊表现但影像学表现为骨质减少,也可能表现为骨或关节痛、肌无力和行走困难。
骨痛在骨盆、下肢最显著,可伴压痛,负重后疼痛加重明显。
轻微损伤碰撞或跌倒后易引起肋骨、脊椎和骨盆骨折。
严重病例可有胸廓和骨盆畸形、驼背,此类表现多见于长期骨软化患者。
部分患者有手足搐溺和麻木。这些不适症状的发生通常比较隐匿。
对于成人,本病可能造成骨折,引起致残或致死;
对于未成年人,可影响其他组织器官,使运动发育延迟,如肌肉松弛、肌力降低,以及免疫功能下降,反复感染等。
钙、磷是形成骨组织的重要物质,维生素 D 能增加肠道、肾脏对钙和磷的吸收,也能调节新的骨组织的形成。本病一般由体内维生素 D、钙、磷的异常引起,分为以下几类,可以一种或数种合并存在:
饮食中摄人维生素 D 不足,或维生素 D 吸收障碍,或机体对维生素 D 的作用不敏感;
皮肤是合成维生素 D 的场所,缺乏日晒会导致维生素 D 不足;
肾病综合征、慢性肾衰竭和肾小管性酸中毒等肾脏疾病导致具有活性的维生素 D 减少、钙和磷流失增加;
低磷血症:某些肿瘤(如多发性骨髓瘤)、药物(如阿德福韦)、重金属(如镉)中毒及遗传因素均可造成磷流失增加;
钙摄入不足:如胃肠道疾病患者;
其他因素:骨基质生成障碍、低碱性磷酸酯酶症、过量的氟摄入等也可影响骨组织。
临床评估及血钙、血磷和尿钙,碱性磷酸酶,血 25-(OH)D,甲状旁腺激素,肾功能和尿常规,骨 X 线片等的检查。
临床评估:包括胃肠疾病史或手术史、日照情况、饮食习惯、症状的发作特点(隐匿或急性)和持续时间,这些可有助于确定骨软化症的病因。
血钙、血磷:测定血液中的钙、磷水平,用于诊断和监测病情。
尿钙:测定尿液中的钙水平,用于治疗后观察,避免尿钙过高。
碱性磷酸酶:评估病情和疗效的动态变化,升高程度与病情活动程度密切相关。
血 25-(OH)D:用于判断有无维生素 D 缺乏,也可在治疗后用于评估疗效。
甲状旁腺激素:用于判断有无继发性甲状旁腺功能亢进症。
肾功能和尿常规:用于判断是否因肾脏疾病引起骨软化症。
骨 X 线片:用于评估骨骼病变,协助诊断。
骨核磁共振 MRI:局部有症状部位的 MRI 检查有助于骨软化症的检出率。
骨活检:四环素标记的骨活检是诊断骨软化症最准确的方法。但是,临床上应用较少,因为这是一种有创检查,并且结合临床和实验室检查所见通常就可得出诊断。
本病易与其骨质疏松症、恶性肿瘤、Paget骨病、原发性甲状旁腺功能亢进引起的骨痛、骨折等混淆,通过病史、上述检查可帮助鉴别。
骨质疏松症:骨质疏松的特点是血清钙、磷和碱性磷酸酶的水平正常。这种情况与下列不同病因骨软化症的一种或多种常见表现不同:低磷血症、低钙血症、低水平 25(OH)D [ < 10 ng/mL(25 nmol/L)],以及 PTH 和碱性磷酸酶水平增高。
Paget 骨病:骨 Paget 病的患者的碱性磷酸酶升高,但骨扫描和X线检查发现具有独特性。受累部位的平片显示皮质增厚、扩张、小梁纹理变粗糙,以及出现透亮区和硬化区的混合区域。
多发性骨髓瘤:对于多发性骨髓瘤患者,无力、疲乏和骨痛很常见。常规 X 线检查常显示溶骨性病变以及弥漫性骨质减少和椎骨骨折。很多患者在确诊时存在贫血和肾功能异常,而骨软化症患者通常肾功能正常。
甲状旁腺功能亢进:甲状旁腺功能亢进患者的 PTH 和血钙均增高,而骨软化症患者的血钙水平要么降低要么正常。
需要根据病因进行治疗。维生素 D 不足或缺乏者,给予补充维生素 D 治疗。同时保证每日摄入 1000 mg 钙,食物中通常摄入不足而需要口服钙剂。骨密度可在 3~6 个月内改善。
治疗营养性缺乏[ 25(OH)D < 20 ng/mL(50 nmol/L)]一个常用的方案是采用 50,000 U 维生素 D2 或 D3 口服一周 1 次,治疗 6~8 周,此后口服维生素 D3 每日 800 U。
对于胃旁路术或吸收不良患者可能需要补充维生素 D 每日 10,000~50,000 U。这种剂量下仍然缺乏或不足的患者将需要用羟化维生素 D 代谢物(骨化二醇或骨化三醇)来治疗,因其更易吸收,或者需要日光或太阳灯照射。
对于肝病患者,应给予维生素 D 代谢物骨化二醇 [25(OH)D],因其无需肝脏 -25 羟基化。骨化二醇比维生素 D3 起效更快、半衰期( 2~3 周)更短,与维生素 D2 相似。这种情况下的剂量应为 50~200 μg/d。
伴低钙、低磷血症者,需口服钙剂和中性磷酸盐制剂。
此外,药物引起者应停用相应药物,肾小管酸中毒者需补充碳酸氢钠,高氟摄入者应隔离氟源并行驱氟治疗,由肿瘤引起者应切除肿瘤;
有严重骨骼畸形者在病情控制的前提下可考虑行矫形手术治疗。
需要。
维生素 D 治疗开始后,在最初用药 1 个月和 3 个月时检测血钙和尿钙,随后每 6~12 个月检测1次;在用药 3~4 个月后须复查血 25-(OH)D,随后遵医嘱复查。
可以治愈。
注意多进食含钙丰富的食物,如鸡蛋、乳制品、瘦肉、猪肝、扇贝等。合并肾病患者需在医生指导下进食上述食物。
可以。
某些情况下,骨软化症具有遗传性,如引起机体对维生素 D 不敏感的遗传性维生素 D 抵抗性佝偻病,造成磷流失增加的原发性肾磷酸盐流失综合征。
可以在一定程度上预防。
首先,保证维生素 D 的足量摄入。适当食用加入维生素 D 的乳制品、鸡蛋、肉类、海产品等食物。加强户外活动,多晒太阳,如面部(避免阳光直接晒到眼睛)、手臂、腿、臀部等。根据年龄及是否妊娠在医生指导下可补充维生素 D。
其次,保证钙的足量摄入。我国居民每日膳食约摄入元素钙 400 mg,故尚需通过服用钙剂每天补充元素钙约 500~600 mg。
最后,积极治疗已经患有的肾病等其它疾病。