继发性甲状旁腺功能亢进症是什么？

继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）简称继发性甲旁亢，是由于各种原因导致长期低钙血症、低镁血症或高磷血症，从而刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺激素（PTH）以提高血钙、血镁和降低血磷，长期的刺激导致甲状旁腺增生、肥大，甚至形成腺瘤，出现甲状旁腺功能亢进。

继发性甲旁亢可导致全身的骨骼、肌肉、神经病变，以及心血管系统钙化、皮肤病变、精神异常等。

甲状旁腺和甲状旁腺激素是什么？有什么功能？

甲状旁腺是一种内分泌腺体，一般位于颈部前面的甲状腺的背面内侧，上下左右共 4 个，主要功能是分泌甲状旁腺激素。甲状旁腺呈扁平卵圆形，黄褐色，质地柔软，约黄豆大小。

甲状旁腺激素（PTH）的主要作用有：

• 调节骨代谢：正常浓度的 PTH 既可促进骨吸收又可促进骨形成，以维持骨代谢的动态平衡。而原发性甲旁亢时高浓度的 PTH 主要促进骨吸收，使骨溶解造成骨质疏松，骨钙进入血液循环使血钙升高。

• 调节肾脏对钙磷的重吸收：促进钙从小便中的重吸收。原发性甲旁亢时，因血钙明显升高，所以尿排出的钙量比正常人多。抑制磷从小便中的重吸收，加快肾脏排出磷酸盐，使尿磷增多，血磷下降。

• 促进肠道对钙吸收。

• 其他作用：近年的药理研究还表明，大剂量PTH对血管、胃肠、子宫和输精管平滑肌均有直接松弛的作用。

继发性甲状旁腺功能亢进症常见吗？

常见，特别是高发于慢性肾功能不全的人群中，规律透析患者的继发性甲旁亢的发病率可高达 40%～80%。

继发性甲状旁腺功能亢进症有哪些表现？

继发性甲旁亢可导致身体各个系统出现异常：

• 骨骼系统： 继发性甲旁亢患者的骨骼系统早期无明显症状，晚期可有：

• 肌无力、酸痛；

• 自发性肌腱断裂；

• 骨折、骨痛（多见于脊柱、髋、膝等承重关节，活动时加重，间断或持续性发作），如并发纤维骨炎或软骨病可出现痛无定处，突然出现胸痛可能为肋骨骨折，多见于骨质疏松症和软骨病患者；

• 骨骼变形，可发生于有肾性佝偻病的儿童及严重骨性软骨病的成人，长骨变弯，多个椎体的骨折可致身材变矮，脊柱侧弯，驼背，腰椎骨折；

• 未成年患者还会表现为生长发育停滞；

• 有转移性钙化者可引起钙化性关节周围炎。

• 心血管系统： 可导致血管钙化、心肌钙化、瓣膜钙化、心脏传导系统钙化。

• 血管钙化可导致心肌缺血心肌梗死、充血性心力衰竭、高血压；

• 心肌钙化可导致心肌功能损害；

• 心脏瓣膜钙化中主动脉瓣和二尖瓣最多见，主动脉瓣钙化、硬化、增厚引起左心室流出道狭窄；

• 心脏传导系统钙化可导致心律失常甚至猝死。

• 血液系统：

• 甲状旁腺激素（PTH）升高可增加红细胞的脆性，导致溶血；患者维生素 D₃ 缺乏导致促红细胞生成素不足，红细胞生成减少，共同导致患者容易出现贫血。

• 终末期肾脏疾病患者有出血倾向，PTH 可抑制血小板聚集功能，加重出血倾向，主要表现为皮下出血、鼻出血、牙龈出血或结膜出血等。

• 皮肤病变：

• 体内钙磷代谢紊乱、PTH 升高，可致皮肤病变，表现为全身或局部不同程度的瘙痒，常见于额部、背部、下肢及前臂等部位，瘙痒为阵发性，持续时间不等，可自行缓解。

• 部分患者还可伴有皮疹，表现为结节性痒疹、角化性丘疹和单纯性苔癣，甚至皮肤溃疡。

• 皮肤还可出现钙盐沉积。

• 神经、肌肉系统：

• 早期主要表现为乏力、注意力不集中、易冲动生气、记忆力减退、失眠、情感淡漠；随着病情进展，可出现性格和行为异常、情绪低落、幻想、幻觉和幻听，甚至自杀倾向；晚期可出现肢体震颤。

• 肌肉系统表现为进展缓慢的以靠近心脏端的肢体肌无力和肌萎缩，甚至少数患者可出现呼吸肌无力，一般没有感觉异常。

继发性甲状旁腺功能亢进症的常见病因有哪些？

• 慢性肾脏疾病：如慢性肾功能不全、肾小管性酸中毒、自身免疫性肾小管受损。可导致低钙血症、1-25-二羟维生素 D₃ 缺乏，从而诱发继发性甲旁亢。

• 低钙血症：如钙摄入不足，缺乏阳光照射，儿童、妊娠及哺乳期钙需要量增加，胆道疾病、胃大部分切术后导致钙吸收不良，慢性肝病或长期服用抗癫痫药物导致体内维生素 D 活化障碍使肠道吸收钙减少，长期服用降钙素、镁泻剂、消胆胺、苯巴比妥等影响钙磷代谢的药物等。低钙血症可诱发继发性甲旁亢。

• 其他内分泌疾病：各种原因所致的皮质醇增多症、降钙素分泌过多，均能引起继发性甲旁亢。

继发性甲状旁腺功能亢进症怎么确诊？

医生一般结合病史（长期低钙、高磷病史，尤其是有较长的慢性肾衰竭及透析史），临床表现，结合辅助检查，排除其他疾病后可诊断。

继发性甲状旁腺功能亢进症患者需要做哪些辅助检查？

• 血液相关检查：

• 血清钙：与原发性甲旁亢不同，继发性甲旁亢血钙浓度降低或正常，持续性高血钙提示存在甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤。

• 血清磷：维生素 D 缺乏时血磷浓度下降，肾功能不全时血磷浓度升高，肾小管病变时大多在正常范围。

• 血清甲状旁腺素（PTH）测定：可直接了解甲状旁腺的功能，如 PTH 水平升高结合血清钙水平不高，可鉴别原发性和继发性甲旁亢。

• 血清碱性磷酸酶：反应骨高转化状态，有骨骼病变者，几乎均会有不同程度的增高。

• 血清 FGF-23 测定：该指标在慢性肾病早期高磷血症尚不明显时就会升高，可作为早期观察血磷代谢紊乱的指标。

• 其他：肾功能、电解质、维生素 D、血常规及血气分析，有助于了解患者肾损害程度及全身状态。

• 尿液检查：24 小时尿钙在维生素 D 缺乏或肾性尿毒症时降低，肾小管酸中毒时接近正常。尿磷测定诊断价值不大。

• 影像学检查：

• 主要是骨骼 X 线检查，可了解病变的严重程度。典型表现为普遍性骨质疏松，弥漫性脱钙，颅骨斑点状脱钙呈毛玻璃样，牙槽骨板吸收消失，长骨骨干可见大小不等的透亮区（骨在 X 线下应是白色的，透亮区指颜色转为黑灰色，是骨质减少的表现）。

• 腹部 X 线检查还可见到多发性反复发生的尿道结石及肾钙化。

• B 超、CT、核磁共振和 ⁹⁹mTc-MIBI（⁹⁹mTc-甲氧基异丁基异腈，是目前广泛应用的甲状旁腺显像剂）核素扫描（原理是这种显像剂被甲状旁腺组织摄取并聚集，然后用核医学仪器探测这种有放射性的显像剂）有助于甲状旁腺的定位。

• 骨密度测定：显示骨密度降低、骨量丢失。

• 骨活检：严重的继发性甲旁亢可发生纤维囊性骨炎，取病变部位的骨组织可准确测定骨转化异常的状况。但该检查为有创伤性的检查，而且操作复杂、费用较高，目前临床应用并不广泛。

• 其他：如肌电图、心电图、脑电图等，可了解相应部位的损害情况。必要时可行肾活检明确肾病类型。

继发性甲状旁腺功能亢进症需要与哪些情况鉴别？

继发性甲旁亢需要与原发性甲状旁腺功能亢进、甲状腺结节及颈部淋巴结等相鉴别，同时还应鉴别导致继发性甲旁亢的不同病因。

继发性甲状旁腺功能亢进症要去看哪个科？

主要应在内科就诊，可先就诊内分泌科，然后根据病因及选择的治疗方案去肾内科、消化内科、营养科或甲状腺外科进一步治疗。

继发性甲状旁腺功能亢进症需要住院吗？

如不选择手术治疗，一般可在门诊治疗。

继发性甲状旁腺功能亢进症如何治疗？

与原发性甲旁亢不同，继发性甲旁亢的治疗主要是内科治疗，针对不同病因和病情给予相应的治疗，达到阻断甲状旁腺增生、维持最佳甲状旁腺激素（PTH）和钙磷浓度、阻止异位钙化和维持正常骨代谢的目的。

• 补维生素 D： 对于维生素 D缺乏的人群，适当补充，并注意监测血钙水平，防止高钙血症和维生素 D 中毒。

• 补钙： 对于低钙血症患者，需要补钙，一般钙摄入量为 1～1.5 g/d。常用药物有碳酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙，透析患者调整透析液钙浓度。补钙期间要注意监测血钙水平。

• 降低血磷：

  • 低磷饮食：饮食中的磷摄入量应控制在 0～1.2 g/d。

  • 药物治疗：可使用磷结合剂抑制肠道对磷的吸收。含钙的磷结合剂如碳酸钙和醋酸钙；含铝的磷结合剂如氢氧化铝和硫糖铝，因副作用较多，不能长时间使用；不含钙和铝的新型磷结合剂如盐酸司维拉姆，不从胃肠吸收，通过离子交换和氧化结合肠道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血钙；镧制剂如碳酸镧、氯化镧、聚苯乙烯磺酸镧，组织吸收少，毒性小。

  • 透析：包括血透和腹膜透析，可有效控制高磷血症。

• 抑制 PTH 分泌：

  • 合理使用骨化三醇和维生素 D 类似物。

  • 钙受体调节剂：如西那卡塞，可抑制 PTH 分泌，降低血钙，但对骨密度无显著影响。服药初期需每周测定一次血钙，维持期可 2 周测定一次血钙。常见不良反应有胃肠道反应、低钙血症、上呼吸道感染。iPTH 水平低于正常值上限 2 倍时，应减量或停用。

  • 普拉洛尔：能抑制 PTH 分泌，但用药期间需监测心跳快慢。

  • 西米替丁：可抑制 PTH 的合成分泌，长期使用血肌酐可升高，所以应定期监测肾功能。

• 抑制骨吸收：

  • 磷酸盐类药物：可抑制骨吸收，减少骨丢失，增加骨密度。用药期间注意监测血钙和血磷，防止过量。

  • 降钙素：可抑制 PTH 水平，减少骨吸收。

继发性甲状旁腺功能亢进症何时需要手术治疗？

存在以下情况应考虑手术治疗：

• 持续发展的高钙血症；

• 甲状旁腺激素持续升高，药物治疗效果不佳；

• 充分透析情况下仍存在骨、关节疼痛，顽固的皮肤瘙痒和坏死性溃疡；

• 重度广泛性骨外钙化和弥漫性动脉硬化；

• 纤维性骨炎保守治疗效果不佳；

• 影像学检查发现甲状旁腺肿大存在腺瘤或结节。

根据病情行全切或部分切除。

对于已经存在严重的骨骼畸形、骨折或血管、心瓣膜等异位钙化的患者，手术难以逆转这些病变，不建议行手术治疗。

继发性甲状旁腺功能亢进症患者在饮食上要注意什么？

应给予高钙低磷饮食。

• 高钙食物包括奶类制品如酸奶、奶酪，海带，虾皮，豆制品、芝麻等。

• 低磷食物有藕粉、粉条、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。同时蛋白质的摄入量需控制，可以达到低磷的目的。

• 也可以通过改变烹调方法来降低食物中的磷，在烹调鱼和瘦肉时，用水煮一下捞出，再进行热炒，能够降低鱼、肉的含磷量。

继发性甲状旁腺功能亢进症患者在生活上要注意什么？

• 适当限制活动，不要负重，床板不能太软，以免发生病理性骨折，外出有人陪伴，防止摔倒。

• 已有骨折者要卧床休息，抬高患肢，注意骨折部位血液循环情况，加强翻身，预防压疮，拍背，预防肺部感染，但翻身、拍背动作要轻柔，防止发生新的骨折。

继发性甲状旁腺功能亢进症需要复查吗？怎么复查？

需要定期复查，为了观察疗效，一般需要复查血钙、血磷、血甲状旁腺激素、X 线等，如已有并发症，针对相应并发症进行复查，如肾功能、电解质、心电图等。

继发性甲状旁腺功能亢进症可以预防吗？

鉴于继发性甲旁亢的主要发病原因是长期的低钙、高磷刺激，因此对于慢性肾脏病患者应注意监测其血钙、血磷水平，必要时应给予适当的维生素 D 补充；饮食治疗难以控制的高磷血症，应给予磷结合剂，合并低钙血症的患者首选钙制剂；单纯钙制剂不能纠正低钙血症的患者，应补充活性维生素 D₃，可减少其发病概率。