丁香医生医学团队
田建卿内分泌科副主任医师
发布时间 2018年03月16日
最后修订时间 2023年08月10日
糖尿病(diabetes mellitus,简称 DM)是指各种原因导致的体内糖调节和利用障碍,使血糖水平升高的一种疾病状态。
说到糖尿病,不得不提胰岛素。胰岛素是由胰脏分泌的,是人体内唯一能降低血糖的激素。
糖尿病可以分为四种类型:
1 型糖尿病:主要原因是降低血糖的胰岛素分泌不足,引起血糖升高,一般通过补充胰岛素来治疗。1 型糖尿病占所有糖尿病的 5%。
2 型糖尿病:主要原因是身体利用胰岛素的能力下降,正常分泌的胰岛素相对不足导致的,是最常见的一类糖尿病,一般通过降糖药物、补充胰岛素来治疗。
特殊类型糖尿病:种类繁多,这一类的糖尿病都是能找到明确的原因的,比如药物、感染等等,去除病因之后,血糖可以恢复正常,这类糖尿病比较少见,仅占所有糖尿病的 0.7%。
妊娠糖尿病:是指在孕期发生的糖尿病,可能和妊娠期间相关激素的变化有关。
1 型糖尿病(type 1 diabetes mellitus)简称 T1DM,主要是由于胰岛素分泌不足造成的,大多于儿童、青少年期发病,病人的体形往往比较瘦,一般都需要使用胰岛素治疗。
1 型糖尿病可以细分为两类:1A 型和 1B 型。
1A 型——免疫介导型:
1A 型糖尿病和患者的免疫系统紊乱有关,发病早期抽血检查会发现糖尿病自身抗体(如 ICA、IAA、GADA)阳性。1A 型糖尿病患者可能合并其他自身免疫性疾病,如 Graves 病甲亢、桥本甲状腺炎、恶性贫血等。
1B型——特发型:
1B 型糖尿病病因不明,抽血检查测不到糖尿病自身抗体。这一类型比较少见。
成人隐匿性自身免疫糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults),简称 LADA,属于 1 型糖尿病中的免疫介导型(1A 型)。LADA 的特点包括:
暴发性 1 型糖尿病,属于 1 型糖尿病中的特发型(1B 型)。它不同于普通 1 型糖尿病的特殊之处就在于起病很急,胰岛功能在短时间内迅速衰竭,具体表现为:
暴发性 1 型糖尿病在发病前往往有感冒病史或腹部不适,怀孕中晚期~产后 2 周内的女性是高危人群。高危人群如果出现明显的口干、多尿、体重减轻、腹痛、恶心、呕吐、精神萎靡等症状,要及时去医院就诊,以免危及生命。
虽然糖尿病很常见,但以 2 型糖尿病为主, 1 型糖尿病并不多。我国没有进行过全国性的患病率调查,根据山东省早年的数据,大概每一万人里有五个 1 型糖尿病患者。
内分泌科。
大多数病人都有典型的「三多一少」症状:多饮、多尿、多食、体重减轻。
部分病情重、胰岛功能差的病人还会出现脱水、腹痛、恶心、呕吐、头晕、头痛、精神萎靡甚至昏迷等表现。
1 型糖尿病如果血糖控制不佳,引起了各种并发症,将会大大影响人的寿命。
急性并发症:包括糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗综合征、乳酸酸中毒等,如不及时治疗会导致死亡。
慢性并发症:发展到一定程度也会危及生命,比如糖尿病肾病发展到尿毒症阶段、糖尿病血管病变引发心梗、脑梗。
感染:糖尿病患者免疫力低下,被感染后不容易控制,每年死于严重感染的糖尿病患者不在少数。
低血糖:严重的低血糖会导致昏迷,如救治不及时,也会发生死亡。
急性并发症:
慢性并发症:
其他并发症和并发疾病:
1 型糖尿病的具体病因并不明确,目前的科学研究表明可能和下列因素有关:
遗传在1型糖尿病的发病中有一定的作用,1型糖尿病是多因素、多基因共同作用导致的结果。同卵双胎,发生糖尿病的几率达到50%。
但是父母从但是父母到子女的垂直传递率很低。如双亲中一人患有1型糖尿病,其子女患病的风险率仅为2%到5%。
1 型糖尿病多数在青少年时期发病,但也有在成年期甚至老年期发病的。像 LADA,大都是在成年后才发病的。
此外,随着生活条件的日渐丰足,儿童 2 型糖尿病患者越来越多见了。
所以,不能认为所有儿童时期发病的糖尿病都是 1 型糖尿病,也不能把所有成年期发病的糖尿病都归为 2 型糖尿病。判断糖尿病的分型,不能只看年龄。
如果有糖尿病的「三多一少」症状,那么满足下面任意一条即可诊断糖尿病:
空腹血糖 ≥ 7 mmol/L;
口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 小时的血糖 ≥ 11.1 mmol/L;
任意时间测的随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L。
注意,上面所说的血糖,都是指抽取静脉血测的血糖。用血糖仪测的指尖血糖不算。
如果没有糖尿病的「三多一少」症状,那至少要有两次血糖异常才能诊断糖尿病,而且两次抽血时间不能相隔太近,起码隔开数天。
1 型、2 型、特殊类型糖尿病都可以按上述血糖值诊断,但妊娠糖尿病有另一套诊断标准。
体格检查
和血糖有关的检查
糖尿病自身抗体
胰岛功能检查
并发症筛查
1 型糖尿病是胰岛素绝对缺乏,血糖波动大,易发生低血糖,可以表现为脆性糖尿病。
2 型糖尿病早期胰岛素分泌仅相对不足,血糖波动相对较小,低血糖相对少;但一些病程较长的 2 型糖尿病患者,胰岛功能衰退明显,也会表现为脆性糖尿病。
脆性糖尿病是指血糖忽高忽低、波动比较大,主要原因是胰岛功能差,多见于 1 型糖尿病或者病程较长的 2 型糖尿病。
脆性糖尿病治疗难度比较大,药物和胰岛素剂量很难调节,需要患者更积极地配合医生治疗。
目前常用的监测血糖的方法有 4 种:
指尖血糖(毛细血管血糖):用针刺破指尖皮肤,用血糖仪测定血糖。简便易行,自己在家里就能测。
动态血糖监测(CGM):把监测针放入皮下,连续监测 3~14 天的血糖值。不是所有的糖尿病患者都需要进行 CGM。CGM 需要去医院安装动态血糖仪,通过专门的电脑软件进行血糖波动分析。
糖化血红蛋白(HbA1c):反映最近 2~3 个月的平均血糖水平,需要去医院抽取静脉血检查。
糖化白蛋白(GA):反映最近 2~3 周的平均血糖水平,需要去医院抽取静脉血检查。
指尖血糖是糖尿病病人用得最多的血糖监测方法。每天可以监测 8 个时间点的血糖,分别是空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后、睡前、夜间,还可以根据需要临时加测,比如有低血糖症状时随时可测。
当医生嘱咐病人自己测血糖时,可能会提到「空腹」「餐前」「餐后」「夜间」等术语,它们分别代表:
空腹:空腹血糖是指 8~10 小时未进食,且过了一夜,早晨起来测得的血糖。
餐前:餐前血糖一般指午餐前和晚餐前的血糖,有些医生也会把空腹血糖归入餐前血糖的范畴。
餐后:餐后血糖是指进食后 2 小时的血糖,注意,从吃第一口饭时就要开始记时间了。
睡前:睡前血糖是指临睡觉之前测的血糖,一般是晚上 9~10 点左右。
夜间:夜间血糖是指凌晨 2~3 点测得的血糖。
动态血糖监测(Continuous Glucose Monitoring,简称 CGM),通过埋在皮下的葡萄糖感应器,监测皮下组织间液的葡萄糖浓度,从而反映血糖的水平。
CGM 每 5 分钟就能测得一个血糖值,每天可储存 288 个血糖值,一般连续监测 3~14 天。
通过 CGM 可以获得连续数天的血糖波动趋势图,从而发现什么时候血糖偏高需要加药,什么时候有低血糖需要减药,把血糖控制得更加平稳、理想。
CGM 的费用比较贵,但对于血糖不稳定的 1 型糖尿病患者,特别是总是出现无法解释的低血糖或高血糖的患者,CGM 还是很有必要的。
1 型糖尿病必须接受治疗。
如不治疗,会出现各种严重的并发症,如酮症酸中毒、非酮症高渗综合征、视网膜病变、肾病、心脑外周血管病变、神经病变等。这将严重影响病人的生活质量,甚至会导致死亡。
糖尿病的治疗是综合性的,包括饮食、运动、药物、血糖监测、精神支持等,胰岛素注射只是治疗中的一小部分而已。
饮食控制
基本的饮食原则是:控制一天的总热量,少食多餐,食物种类尽量多样化,尽量避免油炸食品、肥肉、糖果、甜饮料、各类加工食品等。
一天的总热量要根据病人的年龄、体重、活动量计算,可以由医生、糖尿病教育护士、营养师来帮忙制定饮食方案。
运动治疗
对于 1 型糖尿病患者,运动既有利也有弊。利在于:降血糖、控制体重、预防心血管疾病、增加对胰岛素的敏感性。弊在于:诱发低血糖、酮症酸中毒。
所以,1 型糖尿病患者在运动时一定要结合自己的身体状况。血糖还没控制好,或有视网膜病变、心血管疾病、神经病变、肾病的患者,应避免剧烈的无氧运动,根据自己的承受能力「量力而为」。
胰岛素治疗
胰岛素是维系 1 型糖尿病患者生存的最基本措施。
胰岛素的应用方法很多,血糖控制不好的病人需要通过静脉持续输注胰岛素或使用胰岛素泵,血糖基本控制后可以改为一天四次皮下注射。
近年来,胰岛素泵应用越来越普遍,有条件或有需要的患者可以选择胰岛素泵治疗,对血糖控制更精细、平稳,还能减少每日扎针的痛苦,但价格比较昂贵。
血糖监测
在家里可以用血糖仪测指尖血糖,记录血糖变化趋势。此外,还需要定期去医院复诊,把自己记录的血糖情况拿给医生参考,同时抽血检查静脉血糖、糖化血红蛋白等,方便医生进行药物调整。
糖尿病教育
良好的糖尿病教育有利于血糖的控制和患病儿童的健康成长,有助于延缓糖尿病慢性并发症的发生,改善生活质量。
患者和患者家属应该积极参加医院和其他医疗机构举办的讲课、小型学习班,也可以通过咨询门诊、热线电话、广播电视、科普网站获得更多的糖尿病知识。
还可以送孩子参加糖尿病夏令营,让他们和同龄患者交流、学习,可以去除抑郁感,树立战胜疾病的信心。
是的。
但部分 1 型糖尿病患者在疾病早期可能会出现「蜜月期」,胰岛素用量很少,甚至不需要使用胰岛素,血糖也能控制在正常范围。不过「蜜月期」 不长,数周~数月,一般不超过 2 年。
胰岛素泵,简单的说,就是一种注射胰岛素的装置。
胰岛素泵可以模拟正常胰腺的工作方式:平时不断地输入微小剂量的胰岛素,以控制基础血糖;进餐时一次性输入稍大剂量的胰岛素,以保持进餐后血糖的稳定。因此,有人形象得称它为「人工胰腺」。
胰岛素泵的外形很像我们之前使用的寻呼机,可以挂在腰带上,或是放在衬衫、裤子口袋里。
胰岛素泵是目前控制糖尿病的最好方法之一,它就像一名 24 小时服务的贴身糖管家,全天候控制着糖尿病患者的血糖。
1 型糖尿病患者自己产生的胰岛素严重不足,血糖波动比较大,容易因为高血糖诱发酮症酸中毒,也容易出现低血糖。
所以对于 1 型糖尿病患者来说,如果有条件,都建议安装胰岛素泵来控制血糖,这样可以减少血糖波动,延缓 1 型糖尿病的并发症发生。
当然,受经济条件限制,不是每个 1 型糖尿病患者都能长期使用胰岛素泵。但出现下面这些情况时,可以短时间应用胰岛素泵治疗,待病情稳定后再撤泵,可以节省疾病开支。
下列患者建议使用胰岛素泵治疗:
1 型糖尿病需要终身使用胰岛素控制血糖,血糖控制好后也不能随意停药,一旦停药很容易诱发酮症酸中毒、非酮症高渗综合征等急性并发症,甚至危及生命。
低血糖
因为胰岛素可以直接降低血糖,所以它最常见的副作用就是发生低血糖,尤其是在注射胰岛素之后又不能按时吃饭的时候,或者在剧烈运动后。
如果反复发生低血糖,请及时就诊,在医生的指导下调整胰岛素剂量。
增重
胰岛素除了可以降血糖,还可以促进细胞对糖的利用,所以也有轻微的增加体重的副作用。
所以饮食控制和运动锻炼非常重要,管住嘴、迈开腿可以防止体重增加。
过敏
胰岛素针剂中所包含的一些成分,可能会使某些患者过敏。
出现皮疹、瘙痒、水肿等情况时,请及时就诊,必要时更换其他胰岛素。
初次诊断 1 型糖尿病时需要住院做全面检查,并制定降糖方案。
出现糖尿病急性并发症(如酮症酸中毒、非酮症高渗综合征、乳酸酸中毒)时需要紧急入院治疗,此时会有腹痛、恶心、呕吐、头晕、呼吸急促、精神萎靡、昏迷等症状。
出现反复发作的、原因不明的低血糖时,需要住院严密监测血糖,调整治疗方案。
血糖控制不理想,门诊多次调整药物但无明显改善时,需要住院严密监测血糖,调整治疗方案。
需要全面筛查糖尿病慢性并发症时也需要住院,如发现并发症,可能还要请其他科室会诊、协助治疗。
血糖控制不佳时,需要每 1~2 周复查一次,以及时调整治疗方案;血糖控制平稳后,可以每月复查一次;有反复发作的低血糖,或有腹痛、恶心、呕吐、头晕等症状时,应随时就诊。
复诊前 1 天应该测 5 个点的血糖:空腹、早餐后、午餐后、晚餐后、睡前,方便第二天医生调整胰岛素剂量。
目前的医疗水平,想要治愈 1 型糖尿病比较困难,绝大多数病人还是需要长期使用胰岛素治疗。
理论上,通过胰岛移植的确可以治愈糖尿病。但该治疗方法的技术水平要求很高,还处在科学研究阶段,还没有广泛运用于临床。
首先要放松心理和身体,否则会增加注射时的疼痛感觉。其实,和抽血、输液、打屁股针比起来,注射胰岛素的疼痛是小巫见大巫。
如果是刚从冰箱里拿出来的未开封的胰岛素,要先「回温」几分钟,等胰岛素恢复到室温后再注射。
直径较小、长度较短的针头,注射时产生的疼痛较小。但不能单纯为了减少疼痛而选择小针头。针头的选择和个人的皮下脂肪厚度、注射部位有关,大家需要在医生的建议下,选择适合自己的针头。
如果针头反复使用,会造成针头表面的润滑层脱落、针尖出现毛刺和倒钩,从而增加注射时的疼痛。所以每次注射都应该换用新针头。
如果使用酒精消毒皮肤,切记等酒精干透了再注射。否则酒精会从针眼进入皮下,引起疼痛。
使用较长的针头、或者在脂肪层比较薄的部位(如上臂)注射时,需要捏皮。用一只手轻轻捏起注射部位约 3 厘米宽的皮肤即可,不要用力过猛把皮肤捏到发白,以免引起疼痛。
胰岛素泵一般有两种输注胰岛素的模式,一个模式是根据预设的基础率,将胰岛素 24 小时不间断地输入体内。还有一个模式是每次进餐前将较大剂量的胰岛素输入体内,这个模式是要由带泵患者本人操作的,每次进餐前不要忘记。
胰岛素泵虽然是目前最好的控制血糖的方法,但仍然要求患者不能放松饮食控制和运动锻炼,否则血糖还是会控制得不理想。
血糖控制的好坏,要通过血糖监测才能知道,因此携带胰岛素泵以后,仍然需要监测餐前餐后及睡前的血糖。
定期检查胰岛素泵的使用情况,及时发现机械故障或者管道问题,避免因为胰岛素泵的故障导致糖尿病酮症酸中毒,同时可以在家中常备胰岛素笔,如果遇到胰岛素泵故障,可以作为一个临时的过渡方案。
虽然胰岛素泵可以精细控制血糖,但低血糖仍然不能完全避免。还是要保持警惕,该进食时按时进食,运动前适当减少胰岛素或加餐,随身携带糖果、饼干,发生低血糖时及时进食。
胰岛素泵暴露在强磁场环境中,会损伤机器的核心部件,使机器报废。因此在接受磁共振检查时,一定要把胰岛素泵取下来,放在检查室外。
CT 、X射线等放射性检查可能会导致胰岛素泵电流信号混乱,导致输入停止、记录归零、数据丢失等,因此建议在做 CT 检查时,也将胰岛素泵暂时取下。
胰岛素泵可以耐受包括飞机安检系统在内的日常静电和电磁干扰,所以可以放心过安检。但是携带胰岛素泵乘坐飞机,最好提前到医院开具诊断证明,以备万一,必要时可以提前咨询航空公司需要哪些证明材料。
主要根据胰岛素注射次数和血糖控制情况来决定。
在治疗开始阶段,应每天监测血糖 5~7 次,建议涵盖三餐前、三餐后和睡前的血糖。如有低血糖症状,应该马上加测一次血糖。如有空腹高血糖或夜间低血糖,还应加测夜间 2~3 点的血糖。
血糖控制平稳后,可以改为每日监测血糖 2~4 次,主要涵盖空腹和睡前血糖,必要时加测餐后血糖。
复诊前 1 天应该测 5 个点的血糖:空腹、早餐后、午餐后、晚餐后、睡前,方便第二天医生调整胰岛素剂量。
选择检验合格的、有良好售后服务保障的血糖仪品牌。
严格按血糖仪的说明书规范操作。
采血时尽量一次采足,不要挤血。
注意血糖仪代码要与试纸条代码保持一致。
按照说明书保存试纸,不要使用过期的试纸。
手指头消毒后要自然晾干,不要有残留的酒精。
新购买的血糖仪、换用一盒新的试纸条、血糖仪更换电池后都要校准一次血糖仪;当自己的血糖仪测试结果和医院抽血结果相差很大时,也要进行血糖仪的校准。
除了血糖控制得确实不好以外,影响血糖监测结果的因素还有很多,比如饮食过多或多少,运动量偏大,胰岛素注射方法、部位有变化,感染,情绪变化等。
血糖仪如果不准确也会影响血糖监测结果。
饮食的关键,是要控制每天吃进去的食物总量。
吃得太多,血糖控制不佳,还会体重增加;吃得太少,精力体力都跟不上,影响学习工作,长期下去还可能造成营养不良。
特别是 1 型糖尿病患者,很多都是儿童、青少年,正是长身体的时候,需要保证足够的热量、营养,不能为了控制血糖而一味地少吃或不吃,以免影响了正常的生长发育。
所以,主食一定要吃,能粗细搭配最好,用粗粮代替细粮可以平稳血糖。精选的绿叶蔬菜,在少盐少油的前提下,可以适当多吃一些。
如果血糖控制得不错,还可以在两餐饭之间加一些水果做零食,但数量一定不要多。花生瓜子之类的坚果,含油量比较高,少量吃是有益的,每天最好不要超过一小把。
烟酒对于任何人的健康,都没有好处。
对于糖尿病病人来说,本身血糖高已经在损伤血管,如果再抽烟、饮酒,会使血管雪上加霜,发生心梗、脑梗等心脑血管意外的概率更大。所以,糖尿病人一定要戒烟、戒酒。
储存胰岛素,温度很重要。低于 0 ℃ 或超过 25 ℃,胰岛素的效果都会受影响。
未开封的胰岛素应储藏在 2 ℃~8 ℃ 的环境中,避免冷冻和阳光直射,防止反复震荡,所以放在冰箱冷藏室(注意,不能放在冷冻室)里刚刚好。
已开封的胰岛素可以在室温下保存,避免阳光直射。开封的胰岛素保质期为 28 天,超过 28 天后即使还没用完,也应该换用新的。
携带胰岛素外出旅游时,应避免过冷、过热及反复震荡,最好能随身携带一个保温箱。乘坐飞机时,胰岛素应随身携带,因为托运舱温度过低,会使胰岛素变性。
为避免胰岛素不能随身带上飞机,可提前在医院开具诊断证明书,方便航空公司查验。
1 型糖尿病患者在血糖平稳、病情稳定的情况下,可以怀孕生子。
糖尿病孕妇的新生儿可能会出现巨大儿、低血糖症、低血钙、呼吸窘迫综合征、先天性心脏病及其他先天性畸形。故孕前、孕期、孕后要加强对孕妇和宝宝的监护。
选择合适的怀孕时机:
空腹血糖控制在 5.6 mmol/L 以下,餐后 1 小时血糖控制在 7.8 mmol/L 以下,餐后 2 小时血糖控制在 6.7 mmol/L 以下,且血糖控制满意至少 1~2 个月后,才可以怀孕。
孕期注意观察各种并发症:
孕期可能出现的并发症有:高血压、视网膜病变、肾病、感染等。
如果孕期出现上述并发症,且病情比较严重,为了孕妇的安全着想,可能要终止妊娠。
孕期注意控制饮食:
肥胖的孕妇,孕期体重增加不要超过 7 千克;孕前体重正常的孕妇,孕期体重增加不要超过 15 千克。注意控制每天饮食的总热量(根据孕周、体重计算,建议咨询妇产科医生或营养师),少食多餐。
孕期注意控制血糖:
孕期需要使用基因重组人胰岛素,孕前用其他类型胰岛素的病人要在怀孕前就换好胰岛素。
建议 1 型糖尿病孕妇使用一日四次的胰岛素治疗方案,即三餐前各注射一次短 / 速效胰岛素,早餐前或睡前注射一次中 / 长效胰岛素。
怀孕期间建议每天都监测指尖血糖,每 2 周到产科和内分泌科复诊一次,每 2 个月复查一次糖化血红蛋白。
哺乳期也要保持血糖正常:
母亲高血糖,乳汁中的血糖也会升高,对宝宝不利。
怀孕前三个月,由于雌孕激素的作用,糖尿病孕妇空腹血糖会偏低;怀孕 6 个月后,孕妇血糖会明显升高,胰岛素用量会增大;产后血糖会恢复到孕前水平,要及时减少胰岛素用量,以防发生低血糖。
1 型糖尿病患者应该这样运动:
运动的注意事项:不要空腹运动,运动前加餐或减少胰岛素用量;运动时随身携带糖果、巧克力和饼干,在发生低血糖时食用;运动前后注意监测指尖血糖。
目前尚无明确、有效的手段,可以预防 1 型糖尿病的发生。但并不意味着我们什么也做不了。
首先要确定是不是 1 型糖尿病的高风险人群。如果某个人的父母、子女和亲兄弟姐妹中有 1 型糖尿病患者,且这个人的血液中存在糖尿病自身抗体,就属于 1 型糖尿病的高风险人群。
高风险人群需要尽量规避下面这些致病因素,防止 1 型糖尿病发病。
饮食:
婴儿早期少吃谷物蛋白(主要存在于小麦、大麦、燕麦、黑麦等谷物中),孕妇可以增加饮食中的 ω−3 脂肪酸(常见于深海鱼)。
至于用牛乳代替母乳会不会诱发 1 型糖尿病,给婴幼儿补充维生素 D 会不会预防 1 型糖尿病,目前还没有定论。
避免病毒和细菌感染:
目前已证实一系列病毒感染,如柯萨奇病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒等可能会诱发 1 型糖尿病。适时接种疫苗可以预防病毒感染,气候寒冷地区注意给幼儿保暖可以降低病毒入侵几率。