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简介

什么是新生儿黄疸?

新生儿黄疸也称「新生儿高胆红素血症」,几乎所有新生儿都会出现血清或血浆总胆红素(total bilirubin, TB)水平高于 1 mg/dL(17 µmol/L)的情况,该值是成人正常值的上限。随着 TB 的增高,会产生新生儿黄疸,即因胆红素沉积引起的皮肤和/或结膜黄染。

新生儿由于其自身胆红素代谢能力的不足,通常在生后 1~2 周内,血液中总是会出现一定程度的胆红素的蓄积,就新生儿而言,血中总胆红素值 > 85 μmol/L(5 mg/dl)时,我们就能够用肉眼看到皮肤黄染(即黄疸),此时也称生理性黄疸。

新生儿黄疸常见吗?

新生儿黄疸是新生儿时期常见的症状之一。正常情况下,足月儿中约有 80% 可肉眼观察到黄疸。

症状

新生儿黄疸是怎么分类的?

临床上最常用的,有两种分类方法:

  • 根据引起黄疸的原因,可分为:

    • 生理性黄疸:就是正常情况下出现的黄疸,是一种生理现象,不会对新生儿造成伤害,不需要处理;

    • 病理性黄疸:及由各类病理性因素引起的黄疸,如母乳性黄疸、新生儿肝炎综合征等;

  • 根据血中胆红素水平的升高程度,可分为:

    • 重度高胆红素血症:TSB 峰值 > 342 umol/L,即 20 mg/dl;

    • 极重度高胆红素血症:TSB > 427 umol/L,即 25 mg/dl;

    • 危险性高胆红素血症:TSB > 510 umol/L,即 30 mg/dl,除此以外的归属于轻、中度。

注:TSB 指「血清总胆红素值」。

新生儿一般什么时候开始出现黄疸?

生理性黄疸和病理性黄疸出现的时间存在一定的差别:

  • 生理性黄疸:一般在生后 2~3 天开始出现,4~5 天达到高峰(经皮胆红素值 ≤ 12.9 mg/dl),持续 7~10 天左右可消退;

  • 病理性黄疸:可能出现更早(生后 24 小时内),更快(每天上升幅度超过 5 mg/dl),更高(一般 > 12.9 mg/dl),以及更加持久(黄疸持续时间往往超过 2~4 周,甚至长期不退)。

当然,以上的标准也不是一成不变的,如早产儿的生理性黄疸也可能比正常足月儿来的更早、更高、更持久。

母乳性黄疸与生理性黄疸在表现上有什么区别?

母乳性黄疸可分为早发型和晚发型两类:(以下均以足月儿为标准)

  • 早发型母乳性黄疸:指发生在生后 1 周以内,它的出现时间(生后 2~3 天)与达到高峰的时间(生后 4~5 天)均与生理性黄疸相似,但它达到高峰时的峰值比生理性黄疸高(TSB >12.9 mg/dl),而且黄疸持续的时间更长(一般可以延长到 3 周)。

  • 晚发型母乳性黄疸:一般发生在生后 1~2 周,TSB(血清总胆红素)值会超过生理范围,黄疸高峰发生在生后 2~3 周,黄疸持续 4~6 周,甚至 2~3 月。

黄疸有什么危害?对宝宝损伤大吗?

黄疸除了外观上的改变,对新生儿所造成的损害主要有两个层面:

  • 原发疾病:对于病理性黄疸的患儿,引起黄疸上升的那些「病理性因素」本身就是一种危害,如溶血、肝炎、感染等,这些都需要治疗;

  • 胆红素脑病:这是胆红素对宝宝造成的最大损害,必须积极预防治疗。

胆红素脑病会有什么表现?

典型的胆红素脑病的症状,归纳起来有 4 个期;前面 3 期统称为急性胆红素脑病,到达最后 1 期则称为慢性胆红素脑病。

  • 警告期:出生后 1~3 天出现反应偏低,肌张力低下,吃奶欠佳等表现,应引起注意;

  • 痉挛期:出现易激惹(即容易被吓到),拒奶,呼吸暂停,肌张力偏高(典型的表现为角弓反张);严重的可以出现昏迷,甚至死亡。

  • 恢复期:一般生后 1 周,前面的症状逐渐消失,恢复正常。

  • 后遗症期:大多数在 1 岁之前开始陆续出现,表现为运动障碍、听力丧失、眼球转动困难、牙齿发育异常等。

在实际生活中,很多胆红素脑病的患儿由于干预治疗,症状并非像上面这样完全典型,它可能只表现出一部分症状。

病因

人的皮肤为什么会变黄?

人类皮肤之所以会出现黄染,主要在于血液中有一种叫「胆红素」的物质超出了正常水平。

除了胆红素超标外,过量地摄入胡萝卜素(如胡萝卜、橘子等),也可能引起皮肤发黄,但较少发生,而且不属于黄疸。

为什么会出现生理性黄疸?

黄疸的产生,跟它的来源和运输过程直接相关。新生儿黄疸和新生儿的红细胞、肝脏、肠道功能的特殊性关系非常大。具体机制如下:

  • 红细胞是有寿命的,不断产生、分解之后可产生胆红素,新生儿的红细胞寿命更短(约 70~90 天,而成人为 120 天)、红细胞数量更多等使得胆红素产生过多。

  • 上面红细胞分解产生的胆红素就是间接胆红素,由肝脏「改造」成为直接胆红素才能被排出,当肝脏出现问题或发育不成熟时,间接胆红素就会因未经处理而无法排出,在身体各处逃窜。新生儿肝脏功能不成熟,从而导致它「改造」间接胆红素的能力低下,从而使胆红素排出缓慢。

  • 肠肝循环:简要来说,胆红素在随大便排出体外之前还有一部分会重新被回收到血液中去。新生儿往往由于肠道功能不完善,导致这部分回收的比成人多得多。

  • 白蛋白功能差:在胆红素的代谢过程中,白蛋白充当着卡车的角色,可把间接胆红素运送到肝脏进行「改造」。而新生儿体内的白蛋白能力和数量常不足,进而导致胆红素排出减少。

引起病理性黄疸的原因有哪些?

  • 胆红素生成过多:如红细胞生成过多或溶血,最常见的是 ABO 溶血,其他还有如 Rh 溶血、C6PD 酶缺乏、红细胞缺陷等他损害引起的溶血等,还有出血(如头颅血肿、颅内出血、内脏出血等)及感染(可导致红细胞破坏)等原因。

  • 肝脏处理胆红素能力下降:例如新生儿肝炎、感染、窒息、缺氧、甲状腺功能低下等均可导致肝脏功能受损,胆管闭锁、药物损害等导致排泄障碍,这些都可以影响肝脏对于胆红素的处理。

  • 肠肝循环增加:如先天性肠闭锁、肠梗阻、母乳喂养、饥饿等。

母乳也会引起黄疸吗?为什么?

会。母乳喂养引起黄疸的原因还未完全明确,目前较认可的是「新生儿肠肝循环增加学说」:

  • 单纯母乳喂养的新生儿,在出生后早期(最初 3~5 天)会由于母乳量摄入不足,使得胎粪排出延迟,从而导致胆红素排出减少;

  • 母乳中含有较多的β—葡萄糖醛酸苷酶(β-GD),它会使得肠道中的结合胆红素被重新水解为未结合胆红素,进而被肝脏重新「回收」,使得肠肝循环增加,进而引起黄疸加重。

以上是主要的两个原因。

什么是胆红素脑病?它是怎么发生的?

我们大脑中有把保护伞,叫血脑屏障,它的作用在于限制某些物质进入中枢神经系统,以免对神经系统造成伤害。

但胆红素,确切说是游离胆红素也就是间接胆红素,它是被允许进入的。正常情况下,血液中游离胆红素含量不高,进入并不多,所以不会对大脑造成伤害。

但当出现重度黄疸时,大量的游离胆红素进入中枢系统;而胆红素对细胞是有毒性作用的,它可以损伤中枢神经系统细胞,进而引起了神经系统的功能障碍,如运动、听力、学习障碍等,这就叫胆红素脑病。

哪些患儿容易发生胆红素脑病?

存在以下情况的患儿更容易发生胆红素脑病:

  • 重度以上的高胆红素血症的患儿,具体是指血清总胆红素常在 342.2 umol/L 以上,即 > 20 mg/dl;

  • 虽血胆红素指标未达重度以上,但存在早产儿、缺氧、脱水、低血糖、感染、酸中毒等危险因素者,也易发生胆红素脑病。主要是因为这些情况下,血脑屏障的通透性会增高,胆红素进入更加容易。
诊断

新生儿皮肤发黄就是黄疸了吗?

基本上是。

严格意义上,新生儿黄疸应当称为新生儿高胆红素血症,确诊必须有「胆红素值升高」,进而导致皮肤、巩膜(即眼白)出现了黄染。
但新生儿由于饮食等其他因素导致皮肤黄染的可能性微乎其微,所以新生儿皮肤逐渐出现黄染时,基本能确定是由于胆红素升高所致,就可以称为新生儿黄疸。

有哪些检查可以帮助诊断黄疸的严重程度?

  • 血清总胆红素值(TSB):是诊断高胆红素血症的金标准(即能最直观、最准确的能够体现血液中胆红素值水平的检查),是直接胆红素(结合胆红素)与间接胆红素的总和。

  • 经皮胆红素值(TcB):为无创性检查,用黄疸仪照一下皮肤就能测得。

直接胆红素与间接胆红素两者有什么区别?

两者的实质区别就在于是否顺利经过了肝脏的「改造」,间接胆红素是原始状态,直接胆红素是已改造状态。

在胆红素通过肝脏之前,它游离于血液之中,被称为未结合胆红素,即间接胆红素,它呈脂溶性,不溶于水,从而不能通过肾脏及胆汁排出体外。

一旦经过了肝脏的「改造」,它在肝脏的牵线搭桥之下,由于与其他物质的「合体」而成了结合胆红素,即直接胆红素,此时,它就成了水溶性的,可以通过大小便排出体外。

临床上大多数的新生儿黄疸以间接胆红素升高为主,假若血中直接胆红素值明显升高,需要警惕肝胆方面的问题

什么是生理性黄疸?要怎么确诊?

生理性黄疸是新生儿发育过程中的一种正常现象,其胆红素升高是一过性的、暂时的,往往可以自行消失。但由于影响黄疸程度的因素实在太多,生理性黄疸其实很难有一个统一的诊断标准,它只能是一个排他性的诊断,只有在完全排除了病理性的因素后,才可确诊。

常用的生理正常值为:足月儿经皮胆红素值 < 12.9 mg/dl;早产儿 < 15.0 mg/dl。

母乳性黄疸怎么确诊?

目前母乳性黄疸的确诊缺乏直观的实验室检查手段。主要依靠以下几点来诊断:

  • 是纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿;

  • 黄疸的表现符合母乳性黄疸的特点;

  • 一般情况良好,生长发育正常;

  • 最重要的是停母乳 3~5 天后,患儿黄疸明显消退,血胆红素值迅速下降 30%~50%。
治疗

生理性黄疸需要治疗吗?

  • 对于正常足月儿,生理性黄疸的确不需要特殊的治疗,大多可自行消退。但正如前面所说,生理性黄疸是一个排他性诊断,在排除其他病理性因素之前,你永远不能明确一定是生理性,所以你仍需要密切监测黄疸值的变化情况,一旦超出了正常值,最好还是到医院就诊,完善相关检查以排除病理性因素。

  • 对于早产儿,早产本身就是一种高危因素。因此,早产儿的 TSB(血清总胆红素值)即使在正常范围之内也需要提前干预处理。

母乳性黄疸需要处理吗?怎么处理?

一般认为母乳性黄疸的预后良好,暂停母乳,或者继续母乳喂养,黄疸都可自行消退。目前国内对于母乳性黄疸的处理建议如下:

  • 早发型母乳性黄疸:主要考虑是因为早期能量摄入不足所致,所以应当鼓励少量多次的喂奶,保证足够的母乳量和能量的摄入,必要时可以补充配方奶;同时要积极监测胆红素值的情况(建议住院监测),若达到干预标准,则需及早干预。

  • 晚发型母乳性黄疸:TSB < 15 mg/dl 时不需要停喂母乳,暂不处理;> 15 mg/dl 时,暂停母乳 3 天,改人工喂养;> 20 mg/dl 时,需要加用光疗。

吃益生菌对宝宝退黄会有帮助吗?

益生菌的作用在于改善肠道内环境,调节、完善肠道菌群,而一个正常的肠道菌群有助于将结合胆红素转变为粪胆原(大便的一部分),然后排除体外,从而减少了肠肝循环。所以,作用是存在的。但假若患儿本身肠道功能就足够完善,那么这种帮助其实并不大。

胆红素脑病能治吗?

对于急性胆红素脑病的患儿,最重要的是尽量快速地降低胆红素水平。对于这类患儿,即使胆红素脑病已经发生,若胆红素值能迅速下降,神经系统损害的逆转是可能的。而一旦到达后遗症期,只能积极进行智能和运动方面的康复治疗。

黄疸的治疗方法有哪些?

包括光照疗法、换血治疗、药物治疗,具体内容见下文。

光照为什么能够降黄疸?

通俗点说:光照能够使得胆红素「变形」,本来血中的这部分胆红素是不溶于水的,「变形」后它就变得可溶了,于是不需要再经过肝脏的「改造」,它就能够经胆汁和小便排出体外,这就加快了胆红素的清除速度。

光照疗法使用的是什么光线?与太阳光是一样的吗?

目前最常用的光源是蓝光,这主要是因为胆红素能吸收的光线中,以波长 450~460 nm 的光线作用最强,而蓝光的波长则在 425~475 nm,最符合要求。

而太阳光则包含了各种不同波长的光,其中当然也有蓝光,所以晒太阳对降黄疸有一定的帮助,但帮助相对较为有限。

既然太阳光对降黄疸也有效果,那么是不是自己在家多晒太阳就可以了?

  • 光疗的效果与暴露的皮肤面积、光照的强度以及持续的时间都呈正相关。而如果自己在家晒太阳,以上三点都很难得到保证,对于需要积极降黄疸的患儿来说是杯水车薪。

  • 其次,太阳光中的紫外线的也可能造成皮肤损害。

所以,对于黄疸较高、升高较快的患儿,仅晒太阳并不可取。

光疗一般需要多久?

光疗分为连续照射和间断照射:

  • 连续照射:主要用于黄疸较重的溶血患者(如 ABO 溶血、Rh 溶血),可持续 24~72 小时;

  • 间断照射:照 8~12 小时后停 12 或 16 小时,再次循环。

对于一般的高胆红素血症患者,光照时间达到 24~48 小时即可获得满意的效果。

光疗有副作用吗?

有的。常见的副作用如下:

  • 发热:主要是因为蓝光箱本身产热的原因,只要注意通风即可。

  • 腹泻、皮疹:一般停止光疗后即可缓解。

  • 光疗时光线可对视网膜造成伤害,而且长时间的强光疗有增加男婴外生殖器鳞癌的风险。所以在光疗时要用遮光眼罩遮住双眼,用尿布遮盖会阴部,而尽量暴露其他部位的皮肤。

什么是换血疗法?

对于存在换血指征的患者,使用他人的红细胞和血浆(需与患儿血液相匹配)来替换掉患儿自身几乎全部的红细胞和血浆,以期达到如下目的:

  • 及时换出抗体和致敏的红细胞,减轻溶血;

  • 降低血清中胆红素的浓度,防止胆红素脑病的发生;

  • 纠正贫血,防止心力衰竭。

什么情况下需要换血?

换血疗法是治疗高胆红素血症最迅速的方法。换血指征如下:

  • 明确的严重溶血,HB < 110 g/L,伴水肿、肝大、心力衰竭等;

  • 新生儿查血清胆红素值符合换血标准的,而且光疗效果欠佳的人;(此标准随患儿年龄和体重的不同而不同,需具体情况具体分析);

  • 对已经出现急性胆红素脑病症状的患者,不管胆红素值是否超过标准,均建议换血。

换血后是不是一劳永逸了,还需要有其他处理吗?

患儿换血后并非就不用操心了,换血后需要注意以下几方面的问题:

  • 部分的患儿在换血后的 2~4 小时,可出现胆红素反弹的现象,此时仍需要继续予光疗,并每隔 4 小时监测 TSB(总胆红素);

  • 术后 3 天内,预防性的使用抗生素防止感染;

  • 监测电解质、血气、血糖,及时纠正异常;

  • 如若换血后,血清胆红素值仍未达到换血的指标,则需要第二次换血。

临床上常见的治疗黄疸的药物有哪些?

  • 酶诱导剂:常用的是苯巴比妥,它可以增加肝细胞处理未结合胆红素的能力。

  • 白蛋白:主要用于结合游离的胆红素,预防胆红素脑病的发生。

  • 静注免疫球蛋白:主要用于溶血的患者,用于阻断溶血过程。
生活

确诊母乳性黄疸的患儿,黄疸退了还能不能继续喂母乳?会不会复升?

能,黄疸也可重新出现,但随着患儿肠道的逐渐适应,黄疸往往比以前轻。

有黄疸的孩子能打预防针吗?

大多数情况下,轻度的黄疸并不影响接种疫苗。有黄疸的患儿需要接种疫苗时,请直接咨询医生。

预防

胆红素脑病可以预防吗?

胆红素脑病的预防主要在于积极降低胆红素水平,同时尽量减少高危因素的发生:

  • 做好产前检查,尽量预防早产和难产;

  • 孕妇围产期期间不要滥用维生素 K 及磺胺类等药物;

  • 对出生后 72 小时内的新生儿应积极监测黄疸情况,一旦达到干预指标,及时干预治疗;

  • 及早诊断和治疗新生儿溶血病;

  • 及时纠正窒息、低血糖、酸中毒和感染等。
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