丁香医生医学团队
魏玮消化内科主治医师
发布时间 2018年03月09日
最后修订时间 2023年10月26日
胆囊是人体消化系统的重要器官,位于右上腹,肝脏的下缘,附着在肝脏的胆囊窝里,借助胆囊管与胆总管相通。它的外型呈梨形,长约 5~8 厘米,宽约 3~5 厘米,其容积为 30~60 毫升。胆囊管长约 1~5 厘米,直径约 0.2~0.4厘米,有调节胆汁出入作用[1]。
胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变,为胆囊的常见病[1]。常见右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热等症状。
目前一般以消炎、对症治疗为主,病情严重者还可通过手术切除胆囊,达到治愈的目的。
常见。胆囊炎在腹部外科中的发病率仅次于阑尾炎,多见于 35~55 岁的中年人,女性发病较男性为多,尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女[1]。我国成人慢性胆囊炎患病率为 0.78%~3. 91%,即每 100 中国成人中,就有大约 1~4 人患有本病[2]。
目前依据病因和临床表现,一般将胆囊炎分为两类:急性胆囊炎和慢性胆囊炎。
胆囊炎急性发作后,加重了胆囊的慢性炎症病变,而慢性胆囊炎使胆囊的排空功能受到影响,又容易导致急性发作。因此急慢性胆囊炎相互发生并互为影响[1]。
胆囊炎或伴有胆囊结石对胆囊的长期刺激可以引起胆管壁黏膜的炎性改变,黏膜细胞异常增生,进而发生胆囊癌。96% 以上的胆囊癌患者均伴有慢性胆囊炎和胆结石[1]。但胆囊结石患者中胆囊癌的总体发病率仅为 0.5%~3%,即平均 200 人中可能有 1 个或 100 人中可能有 1 个,胆囊癌发病率并不算高[1]。
有以下情况的患者需要注意[3]:
胆囊癌的发病率与胆囊结石的大小和数目相关,结石直径为 2.0~2.9 cm时,胆囊癌发生率比健康人群高 2.4 倍;若结石直径>3 cm,胆囊癌发病风险会增至 10.1 倍[3]。
急性胆囊炎发病常在进食油腻食物后,主要表现为右上腹剧烈绞疼,阵发性加重,疼痛常放射至右肩或右背,而后出现恶心、呕吐、病重时还会发热,部分重症者有黄疸(皮肤黄染)及全身感染中毒症状。
而慢性胆囊炎除偶有上腹不适及消化不良外,症状不明显,大多数病人只有在 B 超检查后才知晓。
单纯性胆囊炎的炎症,易于消退,若继续发展,约有 5% 的病人会病情加重,甚至能发生一些危险的合并症[3]:
为了避免这些危险的并发症出现,急性胆囊炎的早期确诊和早期治疗尤为关键,处理及时可以避免后续症状的恶化。
慢性胆囊炎的患者,多数会出现胆源性消化不良,厌油腻食物,嗳气,上腹部闷胀,胃部灼热等。
如果慢性胆囊炎合并胆囊结石,一旦结石掉入胆总管崁顿于胆总管,严重的会发生梗阻性化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎。
细菌感染:急性胆囊炎的直接发病原因常常是细菌感染,而胆囊胆汁排空不畅是细菌感染的重要条件[1]。
其他:饱餐、进食油腻食物、严重创伤等均可能诱发急性胆囊炎。
胆囊结石:是慢性胆囊炎的最常见原因,约 95% 的慢性胆囊炎同时伴有结石。结石对胆囊黏膜的机械性刺激及损伤,以及经常影响胆汁的排空,均可导致慢性炎症的发生。
胆固醇代谢紊乱:少数病人的慢性胆囊炎来源于胆固醇代谢紊乱,胆囊黏膜上有胆固醇酯或其他脂性物质沉积,可导致代谢性胆囊炎。
人体的肝脏每天约分泌胆汁 800 毫升,很少一部分经胆管流进十二指肠,绝大部分经胆管进入胆囊,贮存起来,并进行浓缩(大约 10 倍)[1]。当食物到达十二指肠后,刺激肠黏膜细胞,引起胆囊收缩,使胆汁排入肠道,帮助消化。
由于食物的成分不同,刺激十二指肠黏膜的作用也不同。脂质主要靠胆汁帮助消化,它的刺激作用最强,蛋白质的刺激作用较弱,而碳水化合物几乎无刺激作用。所以,吃了油腻多的食物会加强胆囊收缩,排出浓缩胆汁,进而引起胆囊功能紊乱,诱发胆囊炎。
以目前现有的科研资料来看,胆囊炎主要和生活饮食习惯等密切相关,本身不受基因所调控,所以不会遗传给后代。不过大多数胆囊炎患者会由胆囊结石引起,而胆囊结石有一定的遗传因素,遗传因素占比很小[3]。
B 超检查显示出肿大的胆囊、胆囊壁水肿增厚以及结石的影像,可以确诊[1]。
由于临床表现为突发腹部疼痛的各种腹部急症较多,诸如溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、急性肠梗阻、高位急性阑尾炎等,因此及时去医院确诊和治疗尤为关键。
B 超检查是首选的检查,对诊断胆石症和炎症具有很高的准确性[1],对怀疑胆囊肿瘤者可行 CT 或核磁共振进一步检查。
大多数中国病人都是依靠体检时的腹部 B 超发现早期慢性胆囊炎的。常见的检查方法有:
如果家族就有胆囊结石、胆囊炎病史的话,需要特别注意,因此需要经常体检。
急性单纯性胆囊炎采用支持治疗,包含抗菌治疗及止痛支持治疗,多数可以达到缓解疼痛的目的。但若不进行治疗消除胆囊结石,随后再次发生症状或并发症的可能性很高[3]。并发症包括坏疽和胆囊穿孔,可危及生命。因此应该准备在症状控制后进行腹腔镜胆囊切除术。
对于化脓性或坏疽性胆囊炎,支持治疗不一定能控制症状,应及时手术,争取切除病变的胆囊,一般在发病三天内作手术。
若病人情况危重或局部感染严重,解剖不清,医生不会强行切除胆囊,以免发生大出血及损伤,通常会先做胆囊引流术,将脓性物质引流出阻塞的胆囊。常用的方法是经皮胆囊造瘘术,少数情况下使用内镜操作,经十二指肠引流。引流有效改善症状后,择期再行胆囊切除术。
胆囊切除术:适合反复急性发作或有症状的慢性胆囊炎[2]。药物治疗:适合年老体弱或患有其他严重疾病(如心血管疾病、糖尿病、肾病或肝病)者或其他不宜手术手者[3]。除解痉药物外,胆汁制剂(如牛胆酸钠、去氢胆酸等)有利胆作用,能增加胆汁的分泌,促进脂肪的消化与吸收,有利于胆囊的排空,可能溶解部分结石,可缓解症状并使病情稳定。
胆囊炎常用药有以下这些:
很多人胆结石发作时不适合手术,不发时又不想手术。胆囊结石急性发作时,胆囊区域由于炎症,局部组织充血、水肿、粘连,手术容易造成该区域的左右肝管、胆总管、门静脉等重要脏器损伤,导致严重甚至是不可逆的并发症,给病人造成终身痛苦。
因此只有在保守治疗无效的胆囊炎、病程较短(常选择发病三天内为限)、可能引起胆囊穿孔、合并急性梗阻化脓性胆管炎才考虑急诊手术[3]。
正所谓「先消炎,再手术」。对于合并糖尿病、心脏病、肺气肿、肾病、肝病等重要器官疾病的胆结石患者,必须先做相应的辅助治疗,在适合的时机做胆囊切除手术。
顾名思义,保胆手术就是不用摘除胆囊而治疗胆囊炎、胆囊结石的手术。保胆取石术术后胆囊结石的复发率非常高[3],因为该手术不容易取净结石,而且取石多用取石钳夹取,容易夹碎结石,因此结石遗漏在所难免,形成胆囊结石残留,所以临床上并不推荐。
目前也有新式内镜微创保胆取石术,在腹腔镜直视下,准确选择最佳位置以便作最小的切口,快速提出胆囊,用配套的网篮活检钳等取尽结石。但需要患者胆囊一般功能好、粘连程度轻,胆囊管胆总管通畅等条件,该技术尚在发展中,因此患者可以谨慎选择[4]。
「打洞手术」当然也是手术。腹腔内的手术步骤与传统开腹手术是一样的,麻醉也是一样的全麻,意外和风险都一样。腹腔镜手术还有一个风险,就是做手术的时候,为了使得腹腔内有空间而利于操作,需要在腹腔内打二氧化碳。这种情况对于存在心脑血管疾病、肺功能不全等情况的患者的心血管循环系统影响较大,容易形成二氧化碳蓄积、气体栓塞等。
腹腔镜胆囊切除术也有一定的风险,比如腹腔镜下发现炎症特别明显,周围粘连严重,解剖层次不清,与胃十二指肠、胆管、结肠等临近器官粘得太紧而不易分离,如果此时继续腹腔镜手术,常导致相应器官损伤,可能会转为开腹手术。
另外,有时一次手术以后会发生胆瘘、胆道损伤后狭窄等并发症,如果症状较重,还需要二次手术切除,而二次手术在腔镜下往往更加困难,有时候需要做开腹手术才能完成。
多吃新鲜水果和蔬菜,如苹果、青菜、西红柿、萝卜等,以帮助脂肪消化吸收并提供机体所需的维生素等营养物质。
禁食高脂肪、油炸和刺激性的食品,如肥猪肉、黄油、炸鸡、炸糕等,以免诱发胆囊炎。
不少病人在做了胆囊切除术以后,在 3~6 个月时间内,经常会有大便不成形、较稀甚至腹泻的现象。如果进食了脂肪性食物,则症状就更严重。这种情况在医学上叫做「脂肪性腹泻」[3]。
因为切除胆囊后,由肝脏分泌的胆汁直接流入胆总管,进入小肠。由于肠道缺乏足够数量高浓度的胆汁来帮助脂肪的消化与吸收,机体消化能力尤其是消化脂肪的能力就会明显下降。这样一来,就有一部分乳化不全的脂肪性食物随粪便排出,这时病人就会出现腹泻。
因此切除胆囊后,适当地限制脂肪摄入量,尤其不宜一次吃太多的动物脂肪食物。3~6 个月以后,再根据身体对脂肪性食物的反应情况,逐步适当增加一些脂肪性食物,直到维持平时的正常量。
不要熬夜,不能太过劳累,不能吃油腻食物,多吃蔬菜水果,做适量的体育锻炼。