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简介

什么是胆总管结石?

胆石病是指胆道系统,包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于胆结石的部位及是否造成胆道梗阻和感染等因素。

按化学成分可分为两大类:

  • 胆固醇类结石:以胆固醇为主要成分,纯胆固醇结石和胆固醇混合结石;

  • 胆色素类结石:纯胆色素结石和以胆色素为主的混合结石。

按胆结石所在部位分类,可分为:

  • 胆囊结石:多为胆固醇类结石;

  • 胆总管结石:多为原发性结石,以胆色素混合结石为主,部分结石核心中有蛔虫残体。继发胆管结石为胆结石自胆囊坠入胆总管,成分与胆囊结石同,临床表现与原发性胆总管结石相同。

  • 肝胆管结石:可有蛔虫残体,均为胆色素混合结石。

胆总管结石常见吗?

胆结石疾病是常见病,在西方人群中很常见,影响 10%~15% 的成年人。据估计,美国有 630 万男性和 1 420 万女性患有胆结石,大约三分之一的患者会出现症状或并发症。我国胆结石患病率为 0.9%~10.1%。女性明显多于男性,随年龄增长而增高。

胆总管结石在我国和东南亚各国较多见。近 10 年来,我国的原发性胆总管结石亦明显减少。我国总的状况为南方地区和农村的原发性胆管结石发病率要比西北地区和城市的发病率高。

继发性胆总管结石的发生率,各家报道有较大的差异。国内报道胆囊及胆总管同时存在结石者占胆石病例的 5%~29%,平均 18%。

胆石病的危险因素有哪些?

胆结石疾病的危险因素包括女性,年龄大于 40 岁,白人,拉美裔,美洲原住民血统,胆石病家族史,肥胖症,饥饿,减肥手术,暴食暴饮,生活不规律、便秘、操劳过度,糖尿病和高甘油三酯血症者。

症状

胆总管结石多有哪些表现?

平素无症状或略有上腹部不适,当结石造成胆管梗阻继发胆管炎时,典型表现为反复发作的腹痛、寒战高热和黄疸,称为 Charcot 三联征。

  • 腹痛:为剑突下和右上腹持续性绞痛,阵发性加剧,常向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。

  • 寒战高热:是胆管梗阻合并感染所致。由于胆道梗阻,胆管内压升高,是胆道感染逆行扩散,致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉,引起菌血症或毒血症。

  • 黄疸:胆结石嵌于 Vater 壶腹部不缓解,1~2 日后即可出现黄疸。病人可出现尿黄,继之巩膜黄染,而后皮肤黄染伴瘙痒,粪色变浅,甚至呈陶土样便。部分病人结石嵌顿不重,Charcot 三联征可自行缓解。这种间歇性黄疸是胆总管结石的特点。

  • 肝功能损害:梗阻性黄疸若长期不解决,将导致肝功能严重损害。

胆总管结石有哪些并发症?

  • 急性化脓性胆管炎是原发性胆管结石最常见的并发症。表现为右上腹痛、寒战高热和黄疸,可表现为波动性黄疸。B 超可发现肝内外胆管扩张或胆管结石,伴有白细胞增多。

  • 胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染,未能及时手术引流所致化脓性小胆管炎,炎症波及周围组织而形成。

  • 胆源性肝硬化是原发性胆管结石的晚期并发症。严重时伴有门静脉高压、脾大及脾功能亢进。同时伴有肝功能损害。

  • 胆道出血

  • 胆管癌的发生与原发性胆管结石有关。特别是肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多。

  • 菌血症或毒血症

胆总管结石需要与哪些情况鉴别?

出现右上腹疼痛和黄疸者,应予以鉴别诊断。

  • 先天性疾患:胆总管囊肿、溶血性黄疸。
  • 炎性疾患:传染性肝炎、慢性胰腺炎、急性胆囊炎。
  • 寄生虫病:胆道蛔虫病、中华分支睾吸虫病。
  • 外伤性病变:术后胆总管狭窄。
  • 壶腹部癌:壶腹部癌无痛,黄疸进行性加重,超声和 CT 可见胰头或壶腹部肿物。
病因

胆总管结石的病因有哪些?

  • 原发性胆总管结石病因和形成机制尚未完全明了。目前研究结果认为与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病有密切关系。单发或多发,大小不等,形状多样,多与胆管形状相似。结石外观多呈棕黑色、质软、易碎。

  • 继发性胆总管结石多由胆结石自胆囊坠入,其形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似。多为胆固醇结石。与胆囊功能异常有关。老年人胆囊功能紊乱,胆汁过度浓缩,易患结石。胆固醇结石女性多见,与雌激素、妊娠、绝经及口服避孕药有关。
诊断

怎么确定得了胆总管结石?

一般医生根据典型病史、临床表现、查体、实验室及影像学检查,诊断无困难。

胆总管结石的患者需要做哪些检查?为何要做这些检查?

胆总管结石的诊断主要靠特征性的病史、临床症状、查体及辅助检查,检查的目的为明确诊断、制定治疗方案及排除其他疾病。

  • 查体:巩膜及皮肤黄染。剑突下或右上腹部有深压痛,感染重时可有局限性腹膜炎,肝区叩击痛。若胆总管下端梗阻可扪及肿大胆囊。

  • 实验室检查:白细胞计数及中性粒细胞升高。血清总胆红素升高,以直接胆红素升高为主。碱性磷酸酶升高,尿胆红素阳性,尿胆原下降。

  • 超声检查:首选超声检查确定诊断。可见肝内外胆管扩张,胆囊增大,胆总管内见结石影像。

  • CT 具有较强的密度分辨能力,具有重要的诊断价值。但是 CT 对于胆总管内等密度的泥沙样结石或者含钙少的结石无法发现,对胆管肿瘤无法区分,具有一定的局限性。

  • 经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)检查:既可用于胆总管结石的诊断,结石检出率高,又可用于其治疗。

  • 磁共振胰胆管造影(MRCP)检查:非创伤的检查方法,能清晰的显示三级胆管。

  • 超声内镜(EUS):是将超声探头与内镜相结合的一种检查技术,既可直接观察又可进行超声检查,结石检出率高。

  • 经皮肝穿刺胆管造影(PTC):是在 B 超或者 X 线引导,穿刺人肝内胆管后注射造影剂显像的技术。诊断效果好,但为有创检查。

经皮肝穿刺胆管造影(PTC)有什么注意事项?

PTC 为有创检查,容易引起胆汁漏甚至出血等严重并发症,故常在行 PTC 的同时配合经皮肝穿刺置管引流(PTCD)能有效的减少并发症。但凝血机制有严重障碍、严重的急性化脓性梗阻性胆管炎、肝肾功能很差及碘过敏的患者应避免行此项检查。病人年龄过大,全身条件差者应填重。

术中应注意避免注入造影剂时造成胆道高压,防治针道胆血瘘,避免粘稠胆汁对造影的影响。同时应当注意造影剂在胆汁中的浓度及均匀度,若造影剂过浓,可掩盖小结石;过淡时,显示不清,均可误诊。

治疗

胆总管结石要去看哪个科?

可诊于消化内科、肝胆外科。

胆总管结石需要住院吗?

胆管结石长期存在,及时无黄疸发生也可导致胆汁性肝硬化。待出现胆道感染、休克时再急诊手术,对病人更无好处。因此胆总管结石应积极手术治疗,建议住院治疗。

胆总管结石如何治疗?

胆总管结石的治疗原则包括:解除胆道梗阻;取尽结石;畅通引流胆道,预防结石复发;合理应用抗生素。

  • 胆总管切开取石 T 管引流术:开腹手术,或有条件可首选腹腔镜联合胆道镜手术即腹腔镜胆道探查术,如果伴有胆囊炎或胆囊结石,可同时行胆囊切除术。胆总管下端通畅者取石后放置 T 形管引流。

  • Oddi 括约肌切开成形术:胆总管结石合并胆总管下端狭窄、或胆总管下端嵌顿结石,切开括约肌取石。T 管内支撑,防治术后粘连再狭窄。

  • 胆总管与空肠 Roux-en-Y 吻合术:胆总管下端严重良性狭窄或梗阻、狭窄段超过 2 cm,无法用手术方法局部解除梗阻者,可行胆总管与空肠侧 Roux-en-Y 吻合术,同时切除胆囊。

  • 微创外科治疗

    • 做 ERCP 检查的同时,行 Oddi 括约肌切开,用取石网篮将胆总管结石取出;

    • 合并胆道感染时,可临时放置内镜鼻胆管引流或支撑管;

    • 如有胆道探查术后残余结石,可在术后 6 周经 T 管窦道胆道镜取石。

  • 术后管理

    • 合理应用抗生素,防治感染。

    • 注意水、电解质平衡,注意保护肝功能。

    • 术后保持 T 管引流通畅,术后 2 周,病人黄疸消退、无发热、胆汁清,可行 T 管造影,证实无胆石残留且胆总管下端通畅,再连续闭管 1~2 天无不适,可拔出 T 管。

为什么胆总管结石治疗还要切除胆囊?

大多数情况下,我们都推荐在胆总管结石取石治疗同时,或者之后择期切除胆囊。如果保留胆囊,后续再次发作胆总管结石的可能性较大。当然,情况不同,这种可能小大小也不同。总体上,我们是建议尽量同时切除胆囊,减少复发危险。

生活

胆总管结石患者在饮食上要注意什么?

饮食上一定要清淡,不能暴饮暴食,避免大鱼大肉大油、高脂、高胆固醇饮食,避免油煎油炸食物、酒类。

胆总管结石患者在生活上要注意什么?

  • 规律生活作息,避免过度劳累。

  • 常年坐着工作或有束腹习惯的人,其体内胆汁的流动会变差,最后形成胆石。最好经常伸展四肢,做做运动,减轻腹部的负担。

  • 慢性胆囊炎、胆结石急性发作时一定要禁食、消炎。

  • 既往有胆总管结石病史患者,如果再有腹痛、发热出现,不推荐家庭应用止痛药,应该及时医院就诊,以免延误病情。
预防

胆总管结石可以预防吗?

控制体重,三餐规律饮食、避免暴食暴饮,避免大鱼大肉及过油饮食,避免酗酒。生活规律,适当运动可以一定程度避免胆管结石的发生。

理论上,持续胆汁酸制剂,比如熊去氧胆酸治疗也有可能降低胆总管结石风险。但并不适合实际应用,可能弊大于利。

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