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简介

什么是药物性肝损害?

在很多的药物治疗中会伴随着对肝脏的损害,我们称之为药物性肝损害。药物性肝损害是指药物中毒引起的各种程度的肝损伤,可表现为急性肝损伤,也可表现为慢性肝损伤,甚至肝硬化;既可以单独存在也可以与其他肝脏疾病并存。

在我国,中药引起的药物性肝损害占了很大一部分。

哪些人更容易发生药物性肝损害?

以下因素容易影响药物代谢,有这些因素的人容易发生药物性肝损害,更应该谨慎用药:

  • 高龄;
  • 长期饮酒者;
  • 女性;
  • 妊娠;
  • 已有肝病者;
  • 肾病患者;
  • 多种药物同时服用;
  • 遗传因素(某些酶的缺陷)。
症状

药物性肝损害多会有哪些临床表现?

  • 药物性肝损害的急性表现包括无症状性肝功能检查结果轻度异常、胆汁淤积伴瘙痒、急性疾病伴病毒性肝炎样黄疸的以及急性肝衰竭。

  • 慢性肝损伤可类似于慢性肝病的其他原因,如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎或酒精性肝病。一些患者继发于药物性肝损害的慢性损伤会进展为肝硬化。

  • 药物性肝损害的胆汁淤积界定为碱性磷酸酶 ALP 升高至超过正常上限的 2 倍和/或丙氨酸氨基转移酶 ALT 与 ALP 的比值小于 2。若 ALT/ALP 的比值大于 2 但小于 5,则认为是混合性损伤,该比值若大于 5 则考虑为肝细胞性损伤。

  • 若存在黄疸(血清胆红素>正常上限的 2 倍)伴血清氨基转移酶升高(>正常上限的 3 倍)的情况,则预后较差。这种情况下的死亡率高达 14%。
病因

中药不容易伤肝吗?

传统观念认为「中药无毒」,于是好多人生病后更愿意寻找中医治疗,一听说有西药就拒绝治疗。

可是现实并不是这样的,在临床上因使用中药引起严重的肝损害、延误病情的患者非常多见。

中药不合理应用依然会引起「中毒」。

中药为什么会伤肝?

以下为中药伤肝的几个常见原因:

  • 中药本身对肝脏有直接的毒性作用。比如砒石中含有三氧化二砷容易引起中毒性肝炎、肾衰等,苍耳子含有的毒蛋白对肝脏的损伤作用也尤为显著。

  • 因为传统观念认为「中药无毒」而引起在一定程度上不合理服用甚至滥。用中药,使用一些不合理的土方、偏方,甚至超剂量、长时间使用一些有毒中药。

  • 不适当的中药联用,会大大增加伤肝的风险。

西药比中药更不容易伤肝吗?

不是的,任何一种药物都有副作用,中药西药都会有。

  • 西药的优势在于西药经过严格、大规模的研究和试验,对它的成分、作用、含量都尽可能多地进行控制。所以我们能明确西药的成分及其发挥作用的机制,知道这个药发生肝损害的风险大不大,知道在哪些人身上要慎重使用,用药之后该怎么监测,以便更好的防范风险。

  • 中药来说,安全性方面的数据比较少,多依靠经验,未知数比较多。

哪些常见的西药有肝毒性?

引起肝损害的常见药物有以下几种:

  • 解热镇痛药:对乙酰氨基酚(扑热息痛)、阿司匹林等;
  • 抗生素:四环素、青霉素、红霉素、磺胺类等;
  • 抗肿瘤药物:5- 氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、环磷酰胺等;
  • 抗结核药物:异烟肼、利福平等;
  • 抗癫痫药物:苯妥英钠等;
  • 精神病药:氯丙嗪、三环类抗抑郁药、安定等;
  • 心血管药:甲基多巴、噻嗪类利尿药;
  • 抗风湿和痛风药:吲哚美辛、水杨酸盐、保泰松等;
  • 麻醉药:氯仿、氟烷等。

实际上,这些药物在平时的应用上是安全的,只有大剂量、长期应用或者本身有肝损害的情况下才有可能发生或者加重肝损害,千万不要因噎废食,为了预防肝损害而拒绝使用这些药物。

常见的伤肝中药有哪些?

常见的具有肝毒性的药物包括:雷公藤、番泻叶、雄黄、何首乌、朱砂、双黄连口服液、六神丸等,但是对于肝功能异常的患者或者是超剂量、长时间服用很容易引起肝损害。

血液病患者为什么容易引起肝损害?

  • 血液病本身可以直接引起肝损害,最常见的是白血病和淋巴瘤。

  • 患者经常服用的很多药物也会引起肝损害,如吉西他滨、甲氨蝶呤等抗肿瘤药物。
诊断

如何诊断药物性肝损害?

  • 患者用药后出现的非特异性症状(如,恶心、厌食、不适、疲乏、右上腹疼痛或瘙痒)可能表明药物中毒,提示应进行药物性肝损害的评估。诊断包括彻查病史及进行血液检查以寻找其他肝损伤原因。

  • 判定肝损伤是由药物引起的关键因素包括:

    • 药物暴露是在肝损伤发生之前(尽管潜伏期差异较大);

    • 排除了基础性肝病;

    • 停用药物可使肝损伤有所好转;

    • 若再次用药(但不建议进行药物再激发试验),可能发生迅速而严重的损伤复发。
治疗

怀疑有药物性肝损害时该怎么办?

  • 主要治疗方法是停用致病药物,以及通过监测以确保肝功能检查结果恢复正常。大部分药物性肝损害患者在停用致病药物后会恢复。

  • 有解毒剂的应该立即启用。

  • 注意休息,补充足够的热量、蛋白质和维生素促进肝细胞的修复和再生。

  • 发生肝性脑病、急性肝衰竭等并发症时采用一般支持疗法,包括静脉补液以及严密的监护与治疗。

「消炎药」在有肝损害的患者怎么用?

对于肝功能不全的患者,一般参考以下方案来选择调整药物用量:

  • 正常剂量使用:青霉素、头孢唑林、头孢他啶、万古霉素、氨基糖苷类、乙胺丁醇等是以药物原形成分从肾脏排泄消除的,不经过肝脏的代谢,可以按照正常剂量使用。

  • 酌情减量:红霉素、氟胞嘧啶等在肝功能不全时消除减慢,但是未引起明显的肝毒性,可以应用,必要时可以酌情减量。

  • 减量慎用:哌拉西林、头孢噻肟、克林霉素等通过肝脏代谢和肾脏排泄而消除,应减量慎用。

  • 避免使用:磺胺类、利福平、异烟肼、酮康唑等的作用主要经过肝脏解毒而消除,应避免使用。

有的「消炎药」(抗菌、抗真菌药物)可能会对肝脏造成影响。肝功能不全的患者往往白蛋白减少,使得血液中游离的抗菌药含量增加,再加上肝脏对药物的解毒功能明显减慢,血药浓度也会随之增高。

保肝药种类很多,作用各有讲究,是不是越多越好?药物性肝损害患者该怎么用保肝药?

对于药物性肝损害患者来讲,目前并没有证据表明 2 种以上的抗炎保肝药能有更好的疗效。

鉴于所有的抗炎保肝药都是通过肝脏代谢,所以专家共识推荐仅使用 1 种抗炎保肝药物。

维生素对于改善肝功有效吗?

维生素也是改善肝功能的常用药物,比较重要的有 VB 和 VE,但是注意应该适量补充而不是过量补充,患者自己希望补充维生素的时候应该寻求医师的建议,以确定摄入量是否过量。另外脂溶性维生素比如维生素 A 的剂量较大时更容易增加肝脏负担,一般不建议使用。

血液病患者出现药物性肝损害该怎么办?

  • 停药。这是个艰难的选择,停药有可能会引起病情的反复,而不停药又有可能加重肝损害的病情。但是当转氨酶(AST 或 ALT) 上升超过 3 倍时,一般表明已经出现比较严重的肝损伤,应该停药。

  • 选择合适的保肝药物进行治疗。

  • 对于比较严重的,还需要对症治疗,如补液、利尿等加速药物排泄,必要时进行血液净化,排出药物。

益生菌也有保肝的作用吗?

益生菌可以调节肠道菌群的平衡,而肠道菌群紊乱也参与了脂肪肝的发展,所以适量应用益生菌对于脂肪肝的改善也是有好处的。但需要在医生的指导下应用。

改善便秘有助于改善肝功能吗?

改善便秘可以使得有毒物质尽快排除体外,而不至于在肠道中再次吸收、循环进入肝脏,增加肝脏负担。对于已经发生肝损害的人群,如果有便秘,除在饮食上注意之外,可以用乳果糖、硫酸镁等方法改善便秘。

生活

孕妇出现妊娠期胆汁淤积应注意什么?

出现胆汁淤积的孕妇除了进行降胆酸等药物治疗,还应该改变生活方式:

  • 选择低脂、易于消化的食物;

  • 适当休息,建议左侧卧位为主,以增加胎盘血量;

  • 胎动计数要密切,注意观察胎儿变化。

喝咖啡对肝脏有影响吗?

目前认为咖啡对肝脏是有益处的,证据是国外有研究发现喝咖啡的人的转氨酶(转氨酶高者为肝功异常)要低于不喝咖啡的人。咖啡中除了咖啡因,还有大量的抗氧化剂以及氨基酸等多种营养物质,抗氧化剂的存在有可能是其发挥保肝作用的根源。

预防

孕妇可发生胆汁淤积、HELLP 综合征、妊娠性脂肪肝,需要提前保肝吗?

  • 肝功能正常的孕妇是不需要进行保肝治疗的,盲目应用保肝药物反而会增加肝脏负担,甚至对胎儿产生影响。

  • 对于因为妊娠而出现肝酶升高等肝功能损害的孕妇,应该及时就诊,弄清病因,万万不可自行用药。

  • 总之,孕妇是不需要特别进行保肝治疗的,如果有治疗的必要,也应该在医生指导下进行。

长期抗痨治疗的病人该怎么预防药物性肝损害的发生?

抗结核药物有一定的引发肝损伤的风险,长期进行抗痨治疗的患者有可能发生药物性肝损害,可以通过以下几种方法来预防肝损害的发生。

  • 抗结核药物大多数需要经过肝脏代谢,所以患者应如实告知医生饮酒史以及既往的肝病史,以便对用药组合作出评估。

  • 避免与抗结核药物同时使用其他的有可能损害肝脏的药物。

  • 按照医师的要求,患者需要配合医生,定期复查肝功能等血液学指标,发现异常及时处理。

对于进行长期抗痨治疗的病人需不需要预防性的保肝治疗?

不需要。目前的研究认为预防性的进行保肝治疗并不能减少药物性肝损害的风险,虽然仍有争议,但是主流观点是不推荐对长期抗痨治疗的患者进行预防性保肝,应该在用药期间加强对生化和肝功的监测,及时发现肝损害及时治疗。

对于血液病患者如何预防药物性肝损害?

  • 不乱用药物。血液病的治疗本身需要比较多的药物来维持,不要自行添加药物。

  • 不信偏方。中药偏方与已有的治疗药物合用有可能会引起肝损害,应避免在进行治疗的同时还加用偏方治疗,用偏方有可能引起相反的后果。

  • 在药物治疗期,应该注意监测不良反应,定期检测肝功能、尿常规和血常规等。

  • 可以选用具有多重保护机制的保肝药物来预防肝损害的发生,如腺苷蛋氨酸。
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