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简介

什么是胃食管反流病?

胃食管反流病,是由于食管下括约肌功能不全,胃或十二指肠内容物(含胃酸、胃蛋白酶、胆汁等)反流入食管及食管以外的部位(如咽喉、口腔、肺)而引起的慢性病。

比较典型的症状包括反酸、烧心、胸骨后不适、嗳气等,返流入口腔、咽喉部或肺部可出现咳嗽、哮喘、牙蚀。

胃食管反流病很难达到「治愈」,但是可以通过服用质子泵抑制剂等药物或进行手术治疗,使症状得到改善,提高生活质量。

结合胃镜,胃食管反流病可以分为两类:如果镜下见到有食管黏膜的糜烂、溃疡,属于「反流性食管炎」;如果镜下食管黏膜没有观察到明显异常,但患者有前述胃食管反流的症状,可能属于「非糜烂性胃食管反流病」。后者必要时需要进行食道 PH 值监测来明确是否存在反流。

得胃食管反流病的人多吗?

多。胃食管反流病是消化内科门诊非常常见的疾病之一,曾有国外流行病学研究结果显示其发病率可能高达 20~40%。东亚属于发病率比较低的区域,也有约10%。

症状

胃食管反流病中的反流和烧心是什么感觉?

反流是指在无恶心和不用力的情况下,胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉,含酸味或仅为酸水时称反酸。

烧心是指胸口或者胸部正中间有强烈的烧灼感。

胃食管反流病有什么症状?

胃食管反流病临床表现多样,主要有以下几类:

  • 典型症状:反流和烧心。反流和烧心常在进餐后 1~2 小时发生,卧位、弯腰时加重,咳嗽等让腹压增高的动作时也可加重,部分患者反流和烧心症状可在夜间入睡时发生,并因此影响睡眠质量。

  • 非典型症状:胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气(嗝气)、餐后饱胀、早饱、吞咽困难、癔球症(咽部异物感)等;

  • 消化系统外症状:多由于反流物到达口腔、咽喉部、肺部所致,如:慢性咳嗽、咽喉症状、哮喘、牙蚀症,少部分患者甚至以食管外症状为首发或主要表现。极少数严重者反流物吸入气道,可发生吸入性肺炎,甚至出现肺纤维化。

胃食管反流病有哪些并发症?

病情严重或病程长者可能发生以下并发症:

  • 上消化道出血:严重反流性食管炎患者,食管黏膜会出现糜烂及溃疡,可导致上消化道出血,临床上可表现为呕血、黑便及不同程度的缺铁性贫血;

  • 食管狭窄:食管慢性溃疡可导致瘢痕形成和食管狭窄。随着质子泵抑制剂的广泛应用,胃食管反流病相关食管狭窄的发生率较前明显降低。

  • Barrett 食管:是指食管下段的上皮细胞种类发生变化,反流性食管炎病程长者,尤其是重度食管炎(LA-C 或 LA-D 级),需要定期复查胃镜,以排除 Barrett 食管。

胃食管反流病会导致食管癌变吗?

数项回顾性研究提示:病程较长且病情较重的胃食管反流病患者,发生食管腺癌的风险较普通人群明显增高;胃食管反流病史与发生食管鳞癌的风险无明显关系。

如上一个问题所述,Barrett 食管是胃食管反流病的并发症之一,Barrett 食管伴有肠化时,发生食管腺癌的危险性升高,这就是胃食管反流病患者食管腺癌风险会增高的原因。

因此,重度食管炎和有 Barrett 食管的患者、已经长期服用 PPI 控制症状的胃食管反流病患者,应定期复查胃镜,其目的一方面是判断食管炎是否愈合,另一方面是有助于早期发现异型增生和早期癌,早治疗代价小且预后好。

病因

为什么会得胃食管反流病?

胃食管反流病的发生与多种因素有关,主要的发病机制是抗反流防御机制减弱,反流物攻击食管黏膜。

食管的抗反流防御机制减弱主要有以下几种情况:

  • 抗反流屏障缺陷:正常情况下,位于食管和胃交界处的食管下括约肌,在不进食及不吞咽时保持收缩,就像食管和胃之间的一根「松紧带」使胃入口关闭,防止胃内容物反流入食管。同时食管和胃连接处形成一定角度,并且周围还有一些防反流的结构。上述结构的缺陷,比如常见的:食管裂孔疝、食管下括约肌功能障碍、腹型肥胖等,都可以导致胃内容物反流增加。

  • 食管清除作用减弱:正常情况下偶尔也会发生胃食管反流,但食管蠕动会将大部分反流物迅速排入胃内,剩余的由唾液缓慢中和,不会引起食管的损伤。胃食管反流病患者的食管蠕动和唾液中和能力常常较差,导致反流物不能有效清除,引起不适症状及黏膜损伤。

  • 食管黏膜屏障缺损:正常情况下,食管上皮表面有一层屏障,可以抵抗反流物对食管黏膜的损伤。但长期吸烟、饮酒等可导致此屏障保护作用下降,使黏膜易于受到反流物损害。

胃食管反流病和遗传有关吗?

目前仅有少量研究证据显示成人的胃食管反流病与遗传有关:

  • 父母有胃食管反流病史者,患该病的风险是普通个体的 1.46 倍;
  • 同卵双胞胎同时患病的风险比异卵双胞胎高 1 倍;
  • 配偶有胃食管反流病者,患病风险和普通个体相似。

这说明该病可能受一定的遗传影响,但无可靠证据说明胃食管反流病属于严格意义上的遗传病,环境和后天因素在该病的发病中也起着重要的作用。

体型肥胖的人更容易得胃食管反流病吗?

是的。

BMI 指数、腰围、体重的增加,均会导致胃食管反流病患病风险增加,而且更容易得反流性食管炎和 Barrett 食管。

BMI 过高时,胃食管返流病并发食管癌和贲门癌的风险也更大。

孕妇易患胃食管反流病吗?

妊娠导致腹内压力增加,且妊娠剧吐可导致胃内容物反流,所以孕期妇女常出现胃食管反流病的症状,如烧心、反酸等。反流症状可以开始于妊娠全程的任何时期,并常在生产后自行缓解。

孕期检查受限,大多数患者的诊断和治疗基于典型的症状和病史,如果情况允许,尽量避免在孕早期行胃镜检查。但如果患者症状顽固、对药物治疗反应欠佳或有可疑的并发症,必要时也是可以行胃镜检查明确诊断的。

胃食管反流病与幽门螺杆菌感染有关系吗?

胃食管反流病与幽门螺杆菌感染无明显因果关系,但两者可以同时存在。

值得注意的是,幽门螺杆菌阳性的患者长期应用 PPI(质子泵抑制剂,如奥美拉唑、雷贝拉唑等「拉唑」类药物),可能会增加胃癌发生的风险。因此需要长期服用 PPI 的胃食管反流病患者,应该去查一下是否有幽门螺杆菌感染,如有感染则进行幽门螺杆菌根除治疗,以降低胃癌风险。

诊断

医生会怎么诊断胃食管反流病?

  • 一般来说,只要患者的症状指向胃食管反流病,无需检查就可以开始治疗。
  • 检查用于诊断不明确、控制症状的治疗失败,或者病程较长的的患者。

胃食管反流病需要做哪些检查?

常用检查有:上消化道内镜(胃镜),食管阻抗-pH监测,上消化道造影,食管测压等。

  • 胃镜:是诊断反流性食管炎最准确和直观的方法,并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症,结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变鉴别。

  • 食管阻抗-pH监测:单独的24小时食管PH监测可以帮助明确是否存在食管酸反流,食管阻抗-PH监测可用于监测弱酸或非酸反流,对于症状不典型、胃镜阴性者是重要的辅助检查,可以协助确诊胃食管反流病;也是抗反流手术前的必备术前检查之一。

  • 上消化道造影:诊断反流性食管炎敏感性不高,多用于不能耐受胃镜等检查的患者,主要用于排除食管癌等其他食管疾病和明确是否有并发症。

  • 食管测压:主要测定食管下括约肌的长度和部位、压力等。推荐用于手术前评估,但不用于诊断胃食管反流病。

  • 此外,对于有典型反流症状但胃镜检查正常的患者,可以服用质子泵抑制剂(PPI)进行诊断性治疗(简称 PPI 试验),如果治疗有效果,也可以协助诊断胃食管反流病。

胃食管反流病和反流性食管炎有什么区别?

胃食管反流病是一个临床诊断,泛指存在胃内容物反流,且由于反流导致食管及食管外的一系列症状,可以伴或不伴有食管黏膜损害。而反流性食管炎需要内镜确诊,指胃内容物反流对食管黏膜的刺激造成了食管黏膜的炎症、糜烂、溃疡等内镜下可见的损害。

简单来讲,胃食管反流病包含了反流性食管炎:胃镜下观察到食管黏膜损伤的胃食管反流病患者,为反流性食管炎。根据内镜所见黏膜的损害程度可对反流性食管炎进行分级,有利于判断病情严重程度和指导治疗。

临床上,有胃食管反流病的症状者不一定同时伴有食管黏膜的糜烂或溃疡;而内镜下确诊反流性食管炎者,也有部分并没有典型的烧心、反流症状。

什么是胃食管反流病的 24 小时食管 pH 监测?

24 小时食管 pH 监测是食管反流监测的一种。食管反流监测还包括食管阻抗-pH 监测和无线胶囊监测。这些监测都可以协助确诊胃食管反流病。

24 小时食管 pH 监测的方法是:从被检者鼻腔插入一条很细的电极导管至食管下括约肌上 5 厘米处,连续监测 24 小时的食管 pH 值,监测期间被检者可以在便携式设备上记录自己反流症状发生的时间。医生通过分析 24 小时的监测数据,来判断有没有胃食管反流病。

胃食管反流病须与哪些疾病鉴别?

  • 与其他食管病变鉴别:如真菌性食管炎、药物性食管炎、食管贲门失驰缓症、食管癌等;通过食管测压以及上消化道内镜联合食管活检可以加以鉴别

  • 与其他消化系统疾病鉴别:如消化性溃疡、胆胰系统疾病等;

  • 以胸痛为主要表现者,应与心源性胸痛及其它原因引起的非心源性胸痛进行鉴别;

  • 与功能性胃肠病鉴别:如功能性烧心、功能性胸痛、功能性消化不良等。

通过食管测压以及上消化道内镜联合食管活检可以加以鉴别胃食管反流病和其他食管病变、消化系统疾病;

通过pH检测或pH-阻抗检测可将胃食管反流病与其他胸痛、功能性胃肠病鉴别开。

有哪些诊断胃食管反流病的医生推荐?

治疗

胃食管反流病应该就诊于哪个科室?

推荐患者前往消化内科进行诊治。

胃食管反流病应如何治疗?

  • 改变生活方式:包括减轻体重,睡觉时抬高床头,戒烟戒酒,避免睡前进食,避免食用可能诱发反流症状的食物,如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂肪食物。

  • 药物治疗:首选质子泵抑制剂(PPI),疗程至少 8 周。PPI 停药后症状复发、重度食管炎患者通常需要长期服用 PPI 治疗。此外,还可以选用 H2 受体拮抗剂、抗酸药、促胃肠动力药等。

  • 手术治疗:需要长期服用 PPI 治疗的患者,也可以考虑进行抗反流手术,具体需咨询医生。

胃食管反流病的治疗药物包括哪些?

胃食管返流病的治疗药物主要包括:抑酸药(PPI 及 H2 受体拮抗剂)、抗酸药和促动力药物。

  • 质子泵抑制剂(PPI):是治疗首选药物,包括奥美拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。

  • H2 受体拮抗剂:如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,疗效不如 PPI,仅可用于轻、中度患者。

  • 抗酸药:如氢氧化铝、铝碳酸镁等,可中和胃酸,降低胃蛋白酶活性,减少酸性胃内容物对食管黏膜的损伤,起效快,维持时间短,仅供症状轻、间歇发作的患者作临时缓解症状之用。

  • 促胃肠动力药:如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等,增加食管下括约肌压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空,从而减少胃内容物的反流,可以作为辅助用药。

PPI 治疗胃食管反流病疗效如何?

70%~80% 的反流性食管炎患者和 60% 的非糜烂性反流病(NERD)患者,经过 8 周的 PPI 治疗后可获得完全缓解。

病程较长者、有食管裂孔疝者、有食管外症状者、依从性较差者,在经上述标准治疗后症状控制可能稍欠佳。

不同 PPI 治疗胃食管反流病的疗效有区别吗?

常用的 PPI 有奥美拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等,研究发现这几种 PPI 疗效相似,无明显差异。

因此,对一种 PPI 治疗反应欠佳时,应首先考虑调整药物剂量和用法,而不是换用另一种 PPI。

但各种 PPI 的副作用各有差异,如不能耐受某种 PPI 的副作用,则可以尝试换用另一种 PPI 治疗。

胃食管反流病患者用 PPI 治疗的副作用有哪些?

总的来讲,PPI 是一种非常有效且安全的药物,短期使用较少出现副作用。可能出现的副作用主要包括以下几种:

  • 常见副作用包括:头痛、头晕、恶心、疲倦、腹痛、腹泻等;
  • 相对少见的副作用包括:皮疹、皮肤瘙痒、肛门排气、便秘、焦虑、抑郁、肌病(有报道发生严重横纹肌溶解者)、低镁血症、低钙血症;
  • 长期服用 PPI 与胃底腺息肉的发生发展相关,该类型息肉通常不会恶变,且停用 PPI 后常自行消退;

各种 PPI 的副作用及其发生率大致相似,但又各有其特点,服药后须监测不良反应,如有不适及时就诊,考虑换用另一种 PPI 或换用 H2 受体拮抗剂。

胃食管反流病患者药物治疗后症状好转,是否就可以停止治疗?

不可以。

PPI 的治疗疗程为 8 周,如果没有不可耐受的副作用,要坚持按疗程治疗。

8 周治疗结束后,如症状缓解,还需要接受维持治疗以巩固病情,维持治疗的方式包括「按需治疗」和「长期治疗」。

  • 非糜烂性反流病(NERD) 及轻度食管炎(LA-A 和 LA-B 级)患者,可采用按需治疗,即在有症状时服用 PPI 或抗酸剂。
  • PPI 停药后症状复发、重度食管炎(LA-C 和 LA-D 级)患者,通常需要采用长期治疗,即长期、规律服用 PPI。

胃食管反流病患者在什么情况下可以选择外科治疗?

胃镜检查或 24 小时食管 pH 监测明确有反流且符合以下任意一条者,可考虑接受外科治疗:

  • 药物治疗失败:包括症状未完全缓解、反流严重者,以及虽药物治疗有效但不能耐受药物副作用者;
  • 药物治疗有效,但自愿选择手术者,患者不愿长期服药通常出于以下考虑:认为其降低生活质量或无法负担长期甚至终生服药的费用;
  • 有并发症:如有 Barrett 食管、食管狭窄者;
  • 有食管外表现:如有哮喘、声嘶、咳嗽、吸入性肺炎者。

须特别注意的是,所有患者在术前均应行食管测压检查,排除贲门失迟缓症和硬皮病累及食管。

胃食管反流病的外科治疗包括哪些?

胃食管反流病的外科治疗主要是各种术式的胃底折叠术。主要包括:全胃底折叠术、部分胃底折叠术、胃底皱襞形成术等,肥胖患者可以考虑行胃旁路手术。现主要采用腹腔镜技术来完成以上术式。

胃食管反流病手术后患者多久能像正常人一样进食?

因患者手术中接受全身麻醉,故术后至少需要禁食、禁水 8 小时,以防发生返流误吸等情况。

术后置胃管持续胃肠减压,一般 1~3 天后胃肠蠕动可恢复,临床观察到肛门恢复排气后可拔除胃管,此时方可开始进食少量流质,逐日增加至正常食量;

患者及家属无需担忧术后无法进食所造成的饥饿和消耗,因医护人员会予静脉补充每日所需水、电解质、蛋白质、碳水化合物和脂肪等。

胃食管反流病术后需要重复手术吗?

抗反流手术后的复发较为少见,约为 2%~7%,大约 90% 的患者术后 10 年的复发率低于 5%。是否复发很大程度上取决于术前疾病的严重程度和食管受损程度,巨大食管裂孔疝、食管狭窄和肥胖症患者更容易复发。绝大多数患者复发出现在术后 1~2 年,如症状复发,且无禁忌症,可以再次手术,成功率在 90% 左右。

对于胃食管反流病,药物治疗和外科治疗哪个效果更好?

长时间大规模的随访研究证明:对于上述适合外科治疗的患者,由有经验的外科医生进行合适的手术方式,是一个可以长期缓解症状的方案,且与其接受药物治疗的效果相当。不推荐对 PPI 治疗完全无反应的患者接受外科治疗,因外科治疗效果极有可能也欠佳。

胃食管反流病可以治愈吗?

反流性食管炎可以「治愈」,绝大多数患者在 PPI 治疗下,食管黏膜的病变都可以愈合,通过复查胃镜可以判断食管病变愈合的情况。

但是,无论反流性食管炎是否愈合,反流的症状都有可能反复出现。所以,胃食管反流病很难有「治愈」一说。

胃食管反流病患者可能要慢慢接受这一事实,把治疗的目标降低为「控制症状」(即降低症状发作频率、缩短症状持续时间、减轻症状严重程度),而不是定为「治愈」。

孕妇可以服药治疗胃食管反流病吗?

孕妇如出现持续烧心、反酸等症状,严重影响生活,可在医生的指导下服药治疗。治疗胃食管反流病的主要药物是质子泵抑制剂(PPI)。其中奥美拉唑及艾司奥美拉唑属于妊娠药物 C 级,是不建议孕妇服用的;雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑及另一种抑酸药 H2 受体拮抗剂属妊娠药物 B 级,孕妇在必要时可以服用。虽然有研究数据证实,孕早期服用质子泵抑制剂不会增加胎儿出生缺陷的风险,但孕妇不要自行服药,应该在医生的指导下用药。

注:美国食品与药物管理局(FDA,全球药物审查最严格的机构之一)颁布的妊娠药物分级,共分 5 级:A、B、C、D、X 级。

  • B 级为:在动物繁殖研究中(并未进行孕妇的对照研究),未见到药物对胎儿的不良影响;或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用,但这些副作用并未在设对照的、妊娠首 3 个月的妇女中得到证实(也没有在其后 6 个月具有危害性的证据)。
  • C 级为:动物研究证明药物对胎儿有危害性(致畸或胚胎死亡等),或尚无设对照的妊娠妇女研究,或尚未对妊娠妇女及动物进行研究,只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后,方可使用。
生活

胃食管反流病患者在生活和饮食中应该注意什么?

  • 超重(BMI > 25 kg/m2)或近期体重明显增加的患者应采取加强锻炼和调整饮食等方式减轻体重;

  • 戒烟戒酒,规律饮食,少量多餐;

  • 避免食用一些可能诱发反流的食物,如巧克力、咖啡、酸辣刺激食物、酸性果蔬(如番茄、柑橘类)、高脂食品等;

  • 尽量避免服用降低食管下括约肌张力的药物,如:抗胆碱能药、镇静药、茶碱、孕酮或含孕酮的避孕药、硝酸酯类、钙通道阻滞剂等;

  • 避免餐后立即平卧或头低脚高位;

  • 避免各种引起腹压过高的状态(如紧束裤带);

  • 夜间症状为主的患者特别需要注意睡前 2~3 小时避免进餐,床头垫高 20 cm~30 cm。

胃食管反流病外科手术后家属护理的注意事项有哪些?

  • 观察各种引流管(如胃管、尿管等)是否通畅,防治扭曲、折叠、受压、管腔阻塞等导致的引流不畅,如有异常及时通知医护人员;

  • 拔管后协助患者进行适量床边活动,促进胃肠功能恢复、预防肺部并发症及深静脉血栓形成;

  • 观察患者术后是否有不适,如胸痛、咽痛、腹胀等,观察手术创口处敷料是否干洁,如有异常,及时告知医护人员;

  • 术后 2 周内尽量为患者准备清淡软食,2 周后可恢复正常。

预防

如何预防胃食管反流病?

注意以下 3 方面的内容,可以一定程度预防胃食管反流病发生:

  • 维持正常体重:肥胖可能导致腹部压力高,导致胃食管反流。研究发现,肥胖和体重增加胃食管反流病发生风险明显升高,维持正常的体重可以减少胃食管反流的风险。
  • 不吸烟少饮酒:抽烟会影响食管黏膜的屏障,对食管下括约肌功能也有影响;高浓度酒精可直接损伤食管黏膜,另一方便酒精刺激胃产生收缩,大量饮酒引起呕吐可导致反流性食管炎。
  • 保持健康的生活习惯:规律饮食,不暴饮暴食,少熬夜,保持心情愉快。
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