丁香医生医学团队
田龙海心血管内科主治医师
发布时间 2018年01月15日
最后修订时间 2023年10月26日
心肌炎是指心肌的炎性疾病,可以呈急性、亚急性或慢性,心肌受累可为局灶性也可是弥漫性的。根据病因不同可分为感染性和非感染性心肌炎两种:
无论哪种因素引起的心肌炎都会导致心肌损害,绝大多数患者心肌损害是可逆的,少部分患者会在多年后发生心肌病。
相对算是比较常见的,据 2015 年统计研究报道,心肌炎的总发病率约为 3%[3]。
根据病变范围分类:
根据病程分类:
根据病因分类:
心肌炎患者的临床表现差异较大,轻症可无任何症状,也可为亚临床表现,如发热、乏力、肌肉酸痛等病毒感染的表现;也可表现为乏力、胸痛、心衰、心源性休克、心律失常和猝死等[4,6];临床表现不同与疾病组织学严重程度、病因及就诊时疾病阶段相关。
病毒性心肌炎是所有心肌炎中最常见的类型,大家常说的心肌炎一般也指病毒性心肌炎。目前,可导致本病的病毒大约有 30 余种,以柯萨奇病毒最常见。
细菌和病毒相比,细菌好比暴徒,虽然凶狠但容易识别,一般情况下在它对心脏构成威胁之前已经被消灭了。
而病毒如同奸细,虽然攻击力不强,但隐蔽性强,针对人体特定的组织细胞发起攻击,还会引起机体一系列的连锁反应,危害巨大。
病毒性心肌炎可分为以下 5 种类型:
亚临床型、轻症自限型心肌炎通常不用特殊治疗亦可痊愈,而急性加重型心肌炎虽然病情凶险,但一般均能够及时医院就诊,经过系统诊治后也能痊愈。
反倒是隐匿进展型的心肌炎患者由于症状不典型,心肌损害长期存在,又没有引起足够的重视,缺少系统治疗,最终导致心脏不可逆性扩大,产生扩心病直至心力衰竭。
在临床上,可以见到很多心肌炎患者从消化科转到心内科。他们发病时均认为是胃肠道疾病,表现为腹痛腹胀等,在经过系统检查后才发现是心脏的问题。
这是因为内脏神经定位经常不准确,如心绞痛可表现为胃痛、阑尾炎经常是整个腹部痛一遍才转移到右下腹部,这时为患者及时进行心电图及心肌酶检查就非常重要了。
如有心电图改变、心肌酶升高,近段时间有感冒病史,需要重点考虑心肌炎可能。
心肌炎的病因可分为感染性和非感染性两大类:
感染性病因:
非感染性病因:
因心肌炎的病因复杂,症状有时不典型,检查也大多缺乏特异性,故临床确诊较困难。
目前确诊心肌炎的金标准是心内膜活检,但因为很多医院并未开展该项目,所以主要依靠当怀疑心肌炎时,医生会通过患者的前驱感染症状,近期出现的心脏相关症状,加上心电图的改变、超声心动图的变化以及血液检查中心肌损害的证据进行临床印象诊断。
心电图对心肌炎的诊断敏感性高,但特异性低。说白了就是心肌炎患者大多数都会有心电图的异常改变,但有心电图的异常改变未必一定就是心肌炎。
可见类似心肌缺血的 ST-T 改变及房性早搏、室性早搏等各种心律失常,严重心肌损害的患者还可能会出现类似心肌梗死的病理性 Q 波。
心电图检查对年轻人意义重大,因绝大多数年轻人能够排除冠心病等年龄因素为主的心脏病,提高心肌炎诊断的特异性。
心肌炎患者如果出现心脏功能衰竭、心源性休克、心包炎、持续性室性心动过速、急性肾功能衰竭、晕厥等表现中的一项即可判定为重症心肌炎[1]。
通常可根据心肌炎病程进行区分:
心血管科,内科,急诊科。
出现心脏不适时,优先选择心血管内科就诊,基层医院也可以选择内科。
出现呼吸困难、晕厥等情况时,建议去急诊科。
心肌炎总的治疗原则是休息、高营养饮食为主,对症、抗病毒为辅。
这是因为病毒性疾病通常是自限性疾病,与其说治愈不如说自愈更确切[1]。如病毒性感冒,你吃感冒药只是减轻疾病的症状,而最后真正的痊愈是依靠机体本身战胜了病毒。
病毒性心肌炎也是同样道理,一段时间以后,机体会产生针对这种病毒的抗体,直接消灭或间接调动体内的特种部队将病毒消灭,疾病自愈。
病毒学检查提示病毒感染或临床医生印证病毒性心肌炎后可进行抗病毒治疗,帮助机体免疫系统清除病毒。尤其是病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒治疗,如选择奥司他韦、维拉帕米、阿昔洛韦等[7]。
急性期出现严重并发症,如完全性房室传导阻滞、严重心律失常、心源性休克、心衰者或证实由免疫反应致心肌损伤者,可短期应用糖皮质激素治疗[2]。
这时使用激素的目的就是防止机体出现「厮杀局面」,使机体暂时放弃反抗,避免免疫反应对心脏造成的连锁影响,同时要立即搬救兵,使用抗病毒药品或抗生素帮助人体迅速清除病毒或细菌。
不过,对于激素的有效性,目前临床还存在争议。
本病预后与患者免疫状态、心肌损伤范围和程度、有无内环境紊乱、继发感染以及治疗是否及时恰当有关。
多数患者经适当治疗后完全康复,少数可遗留心律失常,极少数因急性心衰、严重心律失常或心源性休克死亡。少部分患者多年后发生扩张型心肌病。
临床上经常可看到因心肌炎遗留频发室性早搏的患者,如果早搏数量 24 小时不超过总心搏次数的 10%,可暂时观察。
如果早搏次数超过总心搏次数的 10%,且早搏形态固定,非多源性,可选择心内电生理检查和射频消融治疗,通常可治愈[4]。
急性期的心肌炎患者应卧床休息,一般卧床 2 周,3 个月内不参加重体力活动;