丁香医生医学团队
赵汝星内分泌科副主任医师
发布时间 2018年02月01日
最后修订时间 2023年09月20日
血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯和类脂(如磷脂)等的总称。与疾病密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯,其他还有游离脂肪酸和磷脂等。而胆固醇则又分成低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等[1,2]。
高脂血症是指血脂升高,包括高胆固醇血症(血清胆固醇> 6.2 mmol/L)、高甘油三脂血症(甘油三酯> 2.3 mmol/L)等。高脂血症可能不会引起什么不适的感觉,但可能会引发一系列疾病,如动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中等。
因此要进行干预,使血脂降至目标范围。降血脂的方法不只局限于药物,还包括饮食控制、体育锻炼等[3]。
根据病因分类:
本病常见,随着人们饮食习惯和生活条件的改变,高血脂的患病率也在逐渐上升。据研究显示,我国成人血脂异常总体患病率高达 40.4%(也就是说,每一千个人中约有404个人存在血脂异常),其中血脂异常中绝大多数人群为高脂血症患者[3]。
不相同。血脂异常不仅包括高甘油三酯血症、高胆固醇血症、混合型高脂血症,还包括低、高密度脂蛋白血症[2]。
心血管内科、内分泌科、营养科。
一般可以去心血管内科或内分泌科治疗;如果是想进一步了解营养治疗或制定个体化的食谱,可以去营养科看看。
高脂血症的危险之处,就在于它不易被人们觉察。由于血脂异常往往没有症状,却又能够引起心肌梗死、脑中风等严重疾病,故有「沉默杀手」之称。
血脂增高也有一些蛛丝马迹,部分患者在皮肤上可出现黄色瘤,但除眼睑处的黄色瘤易被发现外,其它部位(肌腱、肘、膝、臀或踝部等)的黄色瘤均较隐蔽,不易被察觉[2,3]。
高脂血症若未及时控制,还会进一步发展,并引发其他危害:
血脂高会引起血粘度升高,但血粘度高不一定都是血脂高引起的。如同车多会堵车,但堵车不一定都是由车太多引起的,可能还有天气、路况等因素。
血液中的有形成份增多(如,血细胞增多),都有可能导致血流减慢、血粘度升高。
需要提醒大家的是,很多不良的保健品商家会把「降低血粘度」作为产品的宣传卖点。作为消费者要清楚,很多时候单纯血液粘稠度高并不能说明什么健康问题,「降低血粘稠度」也不一定有健康效果。有不舒服的症状,一定要在正规医院进一步检查、治疗才行。
高脂血症的原因较复杂,简单来说可以分为继发性和原发性。
部分原发性高脂血症会遗传,比如家族性高胆固醇血症或家族性高甘油三酯血症,这些疾病是由于先天基因缺陷导致的,有很强的遗传背景,有家族聚集性,有明显遗传倾向[1,3]。
高血脂症主要通过实验室抽血检查来确诊。检测血脂的项目较多,但最基本血脂检测项目为血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇。
若上述检查指标中有一项或多项升高,即可诊断为高脂血症[3]。
血脂检查不像血压和血糖在家自己就可以检测,虽然目前也出现了快速的血脂检测设备,但还没有普及。检查血脂一般需要去医院进行抽血检查。
一般检查建议[2]:
血脂检查的重点对象[2]:
血脂异常有时候可以表现出一些无特异性的症状,比如头晕、头痛、手脚麻木等等,但更多的情况是因为体检或住院治疗其他疾病才偶然发现的。因此即使没有症状,符合上述情况的人群也应该检查一下血脂,以便及时发现血脂异常。
在医院的化验单上血脂化验栏目后都附有正常值,许多人拿自己的化验结果比对正常值,觉得不高就如释重负,觉得高血脂肯定与自己无关,事实上这并不正确。
化验单上所提供的所谓「正常值」(参考值范围)只适用于健康人群。对已患有冠心病、脑中风或糖尿病的患者是不适用的,他们的胆固醇水平应该控制得更低。
除了化验单上的参考值,还要结合实际的病情判断血脂情况,需要听从专业医生的建议。
虽然血管硬化发生的主要机制是血脂异常,但如果同时存在血脂异常以外的其他危险因素也应该加强控制 (戒烟和控制高血压、糖尿病尤为重要),这些危险因素控制不佳,可能会加速或加重血管硬化从而导致缺血性心脑血管疾病。
控制好血脂,可以预防血管硬化,减少心脑血管疾病的发生。但血脂水平过低也不利于人体健康。血脂主要包括胆固醇和甘油三酯,两者在人体中均具有重要作用。
胆固醇的作用主要有三方面:与蛋白质结合成脂蛋白,构成细胞的生物膜;是合成维生素 D 的原料,维生素 D 可调节人体钙、磷代谢,是人体生长发育不可缺少的物质;是人体内很多重要激素的原料,如肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素等。
甘油三酯则是机体内的储能「大户」,当禁食或饥饿时,机体靠「燃烧」脂肪来提供能量,维持人体正常恒定体温。甘油三酯偏低还可能是长期营养不良或慢性消耗性疾病、肿瘤恶病质的危险信号,更需引起重视和警惕。
为了快速、过分地降脂,擅自增大药量,还可能出现肝功能损害、横纹肌溶解等不良反应[3]。
因此,血脂的控制目标应该由专业医师根据病情确定,而不是越低越好。
不一定。生活方式干预(饮食和运动治疗等)是控制血脂的基础,安全、有效、经济。一般来说,轻微的血脂异常,又没有相关的危险因素,通过饮食和运动疗法即可控制。
前面已经提到,低密度脂蛋白胆固醇是导致血管硬化的元凶,降低是有益的;而高密度胆固醇脂蛋白是对抗血管硬化的,升高是有益的,降低是有害的。而其他多种脂类是致血管硬化的危险因素,降至良好状态是有益的。
因此,现代的高脂血症治疗不是单纯的降脂治疗,而叫调脂治疗。调整之意是高的降下来、低的升上去。
常见药物如下[1,2]:
要达到防治缺血性心脑血管疾病的目的,首先要考虑降低低密度脂蛋白胆固醇。因此一般首先考虑使用能够显著降低胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的他汀类。
此外,他汀类也可降低甘油三酯和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇,还具有抗炎、保护血管内皮功能等作用。
因此,如果仅甘油三酯轻度升高,而且低密度脂蛋白胆固醇又未达标的人,首先应该使用他汀类药物调脂。
但当甘油三酯 ≥ 5.65 mmol/L,为预防急性胰腺炎的发生,此时应积极降低甘油三酯,考虑使用贝特类药物。
调脂药物没有依赖性和成瘾性,不会因为停用而使身体不适应。
「害怕产生药物依赖,因而不用药」,这是一种错误的认知。关键是身体本身就存在脂代谢异常,体内经过自身调整已经不能纠正这种异常,而需要长期服用调脂药来调整[4]。
药物都有副作用,他汀类也不例外。他汀类药物有可能损伤肝功能,并有发生肌炎和肌病的危险,近期的研究表明还可能增加糖尿病的发生。
但总体上,他汀类药物还是安全的:
值得一提的是,他汀类药物的不良反应与剂量相关。因此,不能自行盲目使用大剂量的他汀类药物。在专科医师的指导下使用药物一般是安全的。
可以考虑以下方案:
调脂药物与降压药物一样,都需要长期坚持用药。一旦停药,血脂有可能很快就会反弹,某些患者心血管疾病的发生率还可能增加。对于缺血性心脑血管疾病的患者,调脂治疗是一项基本的治疗,只有长期应用才能显示出效果,长期治疗,长期获益。
对于心血管患者或高危患者来说,只要不出现不可耐受的或严重的不良反应,就不应该停药。
当然如果有可能,可以在专科医师的指导下观察是否可以使用小剂量的药物控制血脂在目标范围,以减少可能的药物副作用和治疗成本。
目前临床获准应用的他汀类药物是洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀及瑞舒伐他汀。虽然它们的作用机制相同,但其调脂功效是不一样的。当然这些药物的代谢和其他药物的相互作用也有不同。一般专科医师会根据您的实际病情选择合适的他汀[3]。
首先,需要明确您是否已经坚持强化生活方式干预,饮食和运动方面是治疗的基础,而且需要长期坚持。
其次,可以在专科医师的指导下,联合或更换其他调脂药物(依折麦布、贝特类、烟酸等),并密切观察可能的副作用。
第三,对于治疗前胆固醇水平明显升高的患者,可以考虑暂把目标范围调整为较基线下降 30%~40%,这样即使没有达标也是有益的[3]。
人体合成胆固醇在夜间最活跃,而他汀类主要是通过限制胆固醇的合成起作用的,因此一般晚上服用效果最好。
当然阿托伐他汀可在一天内的任何时间一次服用,并不受进餐影响,这可能和它特殊的药物代谢有关[3]。
如果使用常规剂量的他汀类药物后,低密度脂蛋白胆固醇不能达标者,可适当增加他汀类药物剂量。
但他汀类药物的效果并不是随剂量增加而成倍增加的,相反其副作用则明显增加。因此不应该随意使用大剂量他汀。
而且大剂量的他汀的使用成本也明显增加,这也是不利于患者长期坚持使用的。
让需要使用他汀类药物的患者能及时用上他汀,并持续用药,不随意减量停药,这是需要强调的。及时用药,尽早获益;坚持用药,长久获益。
饮食与非调脂药物治疗 3~6 个月后,应复查血脂,如能达到要求即继续治疗,但仍须每 6 个月至 1 年复查一次,如持续达到要求,每年复查一次。
药物治疗开始后 4~8 周复查,如能达到目标值(由专科医师根据个人的实际情况确定),逐步改为 6~12 个月复查一次;如开始治疗 3~6 个月复查血脂仍末达到目标值,则调整剂量或药物种类,或联合药物治疗(具体需要专科医师决定),再经 4~8 周后复查。达到目标值后延长为每 6~12 个月复查一次,对心血管病的高危患者,应采取更积极的降脂治疗策略[3]。
很多人虽然都知道运动的益处,但是需要长期坚持就困难了,而且并不是去跑步、健身才是运动,其实生活中运动无处不在,开始运动其实很简单,以下是一些小提示。
不是。
「低脂饮食」是要求限制每日食物中总脂肪的摄入量,同时提高摄入脂肪的质量。脂肪本身并非「洪水猛兽」,而是人体所必需的营养素之一。
脂肪还是脂溶性维生素的良好溶剂,可促进它们的吸收。脂肪摄取不足可能导致脂溶性维生素的缺乏。
但过多的脂肪会给人们带来过高的热量,在体内蓄积而带来血糖升高、血脂异常等问题。而且肉类除了含有油脂外,还是蛋白质的主要来源,所以建议适量食用油脂和肉类,而不过量。
看得见的脂肪是指从人们感官上就知道含油多的食品,如动物油,花生油、豆油、橄榄油以及动物外皮如鸡皮、鸭皮等食物,这些很容易避免过多摄入。
看不见的脂肪,顾名思义,不容易为人所注意,例如各种甜糕点、肉类、蛋类、奶制品、动物内脏、豆制品、还有坚果类食物,如花生、瓜子、核桃、杏仁、开心果、松子等均含有较多量的脂肪,即使谷类、蔬菜中也含有微量的脂肪。
这些看不见的脂肪恰恰是人们容易过量摄入的。例如 20 粒花生米或者 2 个核桃等就基本上相当于 10 g 纯油脂(约 1 勺油)的含脂量。
因此,需要留意的是不但炒菜要少放油,还要特别注意那些隐藏起来的脂肪。对于肉类、蛋类、奶制品、豆制品和坚果类这些对人体有一定的好处的食物也应该注意数量控制。
脂肪由甘油和脂肪酸构成,根据脂肪酸结构的不同可以分为饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸三类。具体哪些油脂不能吃,哪些能适当吃,可以参考下面的内容:
此外,胆固醇含量丰富的食物也要限制,如肥肉、动物内脏(心、脑、肝、腰子)、鱼子、鱿鱼、墨鱼、蛋黄等。正常人每天胆固醇摄入不要超过 300 mg(大概相当于 3、4 个鸡蛋食用后被人体吸收的量)。要注意,富含胆固醇的食物同时也多富含饱和脂肪。
除了注意油脂和胆固醇之外,建议适当增加富含膳食纤维的食物,如新鲜的蔬菜、水果、粗粮和各种豆类等。[3]。
不是的。生活方式干预是治疗高脂血症的基础。
除少数患者有遗传和家族原因外,缺血性心脑血管疾病的主要原因就是不健康的生活方式。应该强调生活方式干预,药物干预为次要。多项试验表明,恰当的生活方式改变对多数血脂的调节与降脂药的治疗效果相近似。
要实现药物的最大作用和最小剂量,必须坚持健康的生活方式。药物的最大作用需要在充分进行生活方式干预的基础上才能更好发挥,在血脂控制良好的基础上尽量使用最小剂量的药物控制好血脂,也有利于减少药物可能的副作用和治疗成本。
另外,健康的饮食和合适的锻炼,不仅有益于治疗高脂血症,也有利于降低血糖、血压,减轻体重。
所以即使已经开始了调脂治疗的患者也应该继续保持良好的生活方式。