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简介

什么是颞下颌关节强直?

颞下颌关节强直(ankylosis of temporomandibular joint)多表现为慢性、无痛性张口活动受限。患者在张口时上下中切牙之间的距离不能超过 5 mm。易合并颌骨畸形和睡眠呼吸暂停低通气综合征,是临床治疗较为困难的一种疾病,容易复发。

在临床上可分为关节内强直和关节外强直:

  • 关节内强直是由于一侧或者两侧关节内发生病变,最后造成关节内的纤维性或者骨性粘连,简称关节强直,也有人称为真性关节强直;

  • 关节外强直病变发生在关节外上下颌间皮肤、黏膜或者深层组织,又称颌间挛缩,也有人称为假性关节强直。

此外,关节内强直和关节外强直同时存在者,称为混合性强直。

颞下颌关节强直常见吗?

随着抗生素的使用和医疗技术的提高,颞下颌关节强直逐渐减少。

颞下颌关节强直和颞下颌关节脱位是一种病吗?

不是一种,颞下颌关节脱位指的是髁突脱出关节窝以外,超越了关节运动的正常限度,以至不能自行复回原位者,称为颞下颌关节脱位。

症状

颞下颌关节强直有哪些表现?

关节内强直

  • 张口困难:关节内强直的主要症状是进行性开口困难或完全不能开口,病史较长,一般在几年以上。开口困难的程度因强直的性质而不同。如属纤维性强直一般可有一定的开口度;而骨性强直则完全不能开口。开口困难进而可造成进食困难,通常只能由磨牙后间隙处缓慢吸入流质或半流质,或从牙间隙塞入小块软食。

  • 面下部发育障碍畸形:多发生在儿童。下颌畸形一般随年龄的增长而日益明显。表现为面容两侧不对称,颏部偏向患侧。患侧下颌体、下颌支短小,相应面部反而丰满;健侧下颌由于生长发育正常,相应面部反而扁平、狭长,因而常常误诊健侧为强直侧。双侧强直者,由于整个下颌发育障碍,下颌内缩、后退,而正常上颌却显前突,形成特殊的小畸形面容。

  • 咬合关系错乱:下颌骨发育障碍可造成面下部垂直距离变短,牙弓变小而狭窄。因此牙的排列和垂直方向生长均受阻碍,结果造成咬合关系明显错乱:下颌磨牙常倾向舌侧,下颌牙的颊尖咬于上颌牙的舌尖,甚至无接触;下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离。如果关节强直发病于成年人或青春发育期以后,因下颌骨已发育正常或基本正常,则面部和合关系无明显畸形,仅开口受限。

  • 髁突活动减少或消失:用两手小指末端放在两侧外耳道内,拇指放在颧骨部作固定,让患者作开闭口运动和侧方运动,此时通过外耳道前壁,不仅能查明髁突有无动度,并且可对比两侧髁突运动的差别,以便确定诊断。关节内强直侧没有动度(骨性强直)或者动度极小(纤维性强直),而健侧则活动明显。

  • X 线检查:纤维性关节强直表现为关节正常解剖形态消失,关节间隙模糊且密度增高,关节窝及髁突密质骨有不规则破坏,临床上可有轻度开口运动;骨性关节强直表现为关节间隙消失,髁突和关节窝融合成很大的致密团块,呈骨球状。致密的骨性团块可波及下颌切迹,使得正常冠突、颧弓、下颌切迹影像消失,在下颌升支侧斜位 X 线片上,下颌支和颧弓甚至可完全融合呈 T 形。骨性关节强直在临床上完全不能张口。

关节外强直:

  • 开口困难:关节外的主要症状也是开口困难或完全不能开口。

  • 口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形:颌间挛缩常使患侧口腔龈沟变浅或消失,并可触到范围不等的索条状瘢痕区;但当瘢痕发生在下颌磨牙区以后的部位时,则不易被查到。由坏疽性口炎引起者,常伴有软组织缺损畸形,牙排列错乱,由于损伤或灼伤引起的颌间瘢痕或缺损畸形,诊断比较容易。

  • 髁突活动减小或消失:与关节内强直比较,多数挛缩的瘢痕较关节内强直的骨性粘连有伸缩性,所以开颌运动时,患者髁突尚可有轻微动度,尤其是在侧方运动时,活动更为明显;但如颌间瘢痕已骨化,则髁突的活动也可以消失。

  • X 线检查:在许勒位片,髁突、关节窝和关节间隙清楚可见。

混合性强直:临床上可有关节内和关节外强直同时存在的病例,其症状为两者表现之综合,称为混合性强直。

颞下颌关节强直需要与哪些情况鉴别?如何鉴别?

颞下颌关节强直的鉴别主要是鉴别关节内和关节外的强直:

  • 关节内强直的发生主要来自化脓性炎症、损伤等,不存在颌间挛缩的问题,面下部发育严重畸形,并且牙合关系严重错乱,在 X 线片上关节间隙消失,关节部融合呈骨球状;

  • 关节外强直可能有口腔溃疡、上下颌骨骨折史、烧伤以及放射治疗史,存在颌间挛缩,面下部的畸形较轻,牙合关系轻度错乱,X 线片上关节部正常,上颌与下颌支之间间隙可以变窄,密度增高。
病因

颞下颌关节强直的病因有哪些?

  • 关节内强直:关节内强直多数发生在 15 岁以前的儿童。

    • 之前比较常见的原因是炎症,多由于邻近器官的化脓性炎症扩散而来,其中以化脓性中耳炎最常见。此外,下颌骨骨髓炎也可以扩散到关节,比较少见的感染来源是患肺炎等高热病后,引起脓毒血症、败血症等所致的血源性化脓性关节炎。

    • 另一个常见原因是关节损伤,是目前最多见的原因。此外,类风湿关节炎亦可导致颞下颌关节强制。

  • 关节外强直

    • 在过去,以坏疽性口炎为最常见的病因,但现在坏疽性口炎已经非常罕见,目前,常见的原因是损伤,如上颌结节、下颌支部位的开放性骨折后者火器伤。

    • 此外临床上还可见因其他口腔内手术时创面处理不当而后遗关节外瘢痕挛缩;鼻咽部、颞下窝肿瘤放射治疗后,颌面软组织广泛的纤维性变,也可造成颌间瘢痕挛缩。
诊断

怎么确定得了颞下颌关节强直?

一般医生根据特征性的临床表现,结合患者的病史以及必要的X线片检查,可初步诊断。

颞下颌关节强直的患者需要做哪些检查?为何要做这些检查?

  • X 线检查:通过关节的 X 线检查明确诊断,并且针对关节内强直在决定手术方法上,X 线表现具有参考价值;

  • CT 及三维成像检查:近年来 CT 及三维成像检查,对判断粘连范围、部位及程度有更多的帮助。
治疗

颞下颌关节强直要去看哪个科?

口腔科。

颞下颌关节强直需要住院吗?

需要。

颞下颌关节强直如何治疗?

关节内强直和关节外强直的治疗一般都需要采用外科手术,一般应在全麻下进行手术。

  • 关节内强直:治疗关节内强直的手术有髁突切除术以及颞下颌关节成形术。

    • 髁突切除术适合于纤维性强直的病例。

    • 颞下颌关节成形术:又称为假关节形成术,适用于骨性强直的病例,一般截开的部位即假关节形成的位置,应尽可能在下颌支的高位形成。对于双侧关节强直的病例,一般最好一次性进行手术,以便术后能够及时行开口练习,如果必须分成两次手术,相隔的时间不应该超过两周,以免第一次手术处发生瘢痕挛缩,无论是一次手术还是两次,应先做较困难的一侧。

  • 关节外强直:关节外强直的基本手术方法是切断和切除颌间挛缩的瘢痕,凿开颌间黏连的骨质,恢复开口度。对伴有轻度唇颊缺损面,可以用邻近组织瓣修复,而对于大面积的颊部缺损者,主要用游离皮瓣移植或额瓣转移等修复。

  • 混合性强直:混合性强直治疗原则是关节内、外强直的联合应用。这类患者的具体情况变化较大,病变的范围在术前较难精确估计,常常需要在手术中探查,根据不同情况决定手术方案。
生活

颞下颌关节强直患者术后在饮食上要注意什么?

由于颞下颌关节强直手术的特殊性,术后可进温软非刺激性流食,注意口腔的清洁,避免感染和早期过大的张口度影响手术预后。

颞下颌关节强直患者在生活上要注意什么?

颞下颌关节强直的患者要进行适当的开口练习,颞下颌关节强直的患者长期处于闭口状态,肌萎缩甚至纤维化,需要经过被动开口练习,以促进假关节形成,对防止复发有一定意义;一般术后 7~10 天即可开始练习。

根据开口度的不同,采用适当厚度的楔形硬橡皮块或阶梯形木块作开口器。开口练习的时间至少应在 6 个月以上,一般在术后头 1~2 个月内,应日夜使用开口器,以后可改为日间练习。

预防

颞下颌关节强直可以预防吗?

鉴于颞下颌关节强直的病因近年来以外伤因素较多,感染致病的患者比例减少,所以减少损伤,严格控制感染,发现关节异常时早期检查治疗。


参考资料来源:

  • 张志愿.口腔颌面外科学.7 版.北京:人民卫生出版社,2012:391-399.
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