虎群盛创伤骨科主治医师
张禹急诊科主治医师
发布时间 2017年12月18日
最后修订时间 2023年08月09日
顾名思义,就是指骨头的完整性及连续性完全或部分断裂的一种疾病。多见于老年人 [1],中青年也时有发生。病人常为一个部位骨折,少数为多部位骨折。经及时恰当处理,多数病人能痊愈,恢复肢体原来的功能,少数病人可留有不同程度的后遗症,如骨折延迟愈合、骨折不愈合、骨折后畸形等 [1,2]。
根据骨折部位的皮肤以及黏膜完整性可以分为以下两种 [2]:
根据骨折的程度及形态分为以下两种 [2]:
根据骨折部位复位后稳定的程度可以分为以下两种 [3]:
患者骨折后通常有以下表现:
一般情况下当受伤部位出现畸形、异常活动、骨擦音时,医生就会初步判断患者发生骨折了。
骨折分很多类,按照骨折端的稳定程度可分为不稳定骨折和稳定骨折 [3]。
不稳定骨折是指骨折端容易移位,一般会导致受伤肢体的活动功能丧失。
稳定骨折是指骨折端不易移位,如颅骨、肩胛骨及肢体长骨的裂缝骨折、儿童的青枝骨折 [3],由于骨骼大体完整,受伤肢体的活动功能会受到一定影响,但还可以进行抬、伸、行走等活动。
另外,有的股骨颈骨折患者,虽然是完全骨折,但是由于骨折端嵌插连接在一起,患者也还是可以走路的,并且可能并不出现畸形、骨摩擦音或骨擦音、异常活动 [3]。还有脊柱的压缩性骨折,也是类似原理,有些患者也还是可以站立行走的。
骨折后骨骼及软组织受到创伤,局部会有出血,而出血后血液被吸收会引起吸收热,体温一般不超过 38 度。但是,开放性骨折的患者体温升高,可能是由于伴有感染 [2]。
一般来说,骨折部位肢体肿胀的消除要比疼痛慢许多。有许多人,即使是骨折愈合后还会存在骨折部位或肢体末端肿胀,早上轻晚上重。
排除患者自身凝血功能障碍的原因之外,导致出现肿胀的原因主要是骨折会导致髓腔、骨膜下及周围组织血管破裂出血,在骨折处形成血肿,还有就是骨折部位的软组织无菌性炎症 [3],在术后 1~2 周需要注意抬高患肢,给予按摩冰敷等治疗 [4]。
比较严重的骨折,如股骨骨折、骨盆骨折、严重的开放性骨折、多发骨折(多处骨折)等,由于广泛的软组织损伤、大量失血或剧烈疼痛等引起休克(面色苍白、四肢湿冷、昏迷等表现),从而会有口渴的感觉 [2,5]。
骨折出血、疼痛刺激会造成身体虚弱和水份缺少,口干、口渴是人体过度消耗之后的亢进状态,无需过度担心。
但是对于一般的肢体骨折患者,出现口渴,首先需要进行血糖的检查排除糖尿病。
韧带在关节周围,与骨相连,由于外力的作用,首先损伤的是韧带,可能导致韧带断裂;如果外力仍然很大,则进一步出现关节脱位;如果韧带保持完整,外力就可能传导至关节面,发生关节内骨折 [4]。在一个损伤中,三者可以单独发生,也可能同时存在。
凡是怀疑为骨折的患者应先进行常规的 X 线拍片检查,可显示出临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。通过 X 线片可以观察到骨折是否移位及移位方向。
即使临床上已经表现为明显骨折的患者,在 X 线拍片检查也是必要的,可以帮助了解骨折的类型和具体情况,对治疗具有指导意义 [2]。通过 X 线检查还可以初步了解骨折是新鲜的还是陈旧的。
不完全骨折或是完全骨折而没有移位时,由于骨骼的形态没有被改变,一些细微的骨折线又超出了 X 线片的显像范围,这就可能在 X 线片上看不到骨折的情况 [2]。
由于骨折端血液供应被破坏,可造成骨折端有几毫米的骨质发生坏死、吸收,这个过程通常需要两周左右的时间,所以在两周后再次拍片,就会发现清晰增宽的骨折线 [2]。
因此当外伤后拍片没有发现骨折,又高度怀疑有骨折时,一定要在两周后再次拍片。同时在此期间要听从医生的建议,很好的保护、固定,以免骨折移位。
X 光检查:是传统的影像学检查手段,是疾病初筛的首选检查方式。对于不完全骨折、深部骨折、小片撕脱骨折等疾病有很好的诊断价值 [2,3]。X 光检查费用低廉,辐射量小,适合绝大多数患者常规检查。
CT 检查:在显示横断面方面明显优于 X 光片,尤其是对密度高的骨骼组织显像清晰。而且,多排螺旋 CT 能进行三维成像,有助于立体显示骨折形态和结构,骨和关节解剖部位越复杂或者常规 X 线难以检查的部位,CT 检查越能提供更多的诊疗信息,如胸骨、脊椎、盆骨等部位的骨折 [2]。
磁共振(MRI)检查:与 X 光和 CT 检查最大的不同在于检查过程中没有 X 线辐射,对机体的损害很小。其主要用于发现软组织疾病,在骨科主要用于发现椎间盘病变、脊髓病变、半月板病变、炎性病变和出血性病变等。通过不同的处理技术能更早期发现骨折如椎体骨折、骨盆骨折 [2],还可以判断骨折是否为新鲜骨折。
总之,三者是相互不可替代,并不是说越贵的检查越能发现问题,就诊时要遵从医生的检查要求,以便能尽早、准确的发现问题。
不建议准备怀孕女性进行 X 线检查。对于准备怀孕或可能已经怀孕的女性,在进行放射检查前需要与医生充分沟通。
虽然如此,但对于准备怀孕的女性, 怀孕前卵巢暴露于诊断水平的电离辐射(如一般的 X 线和 CT 检查),对将来怀孕没有可检测出的影响,不需要间隔 3 个月后再怀孕。
在女性受孕后最初 10 日,正在发育的人类胚胎对电离辐射的致死性效应最敏感。这时候有可能还检测不出有没有怀孕,在这个阶段,辐射暴露的胚胎或者无损伤存活,或者被吸收(术语称之为「全或无」现象),不会因辐射引起畸形、生长受限或致癌 [8]。
一般来说,拍摄 1 张 X 光片或是做 1 次 CT 检查,所接受照射剂量不是很大;但辐射诱发畸形、致癌及对遗传的影响,却是不能忽视的潜在性问题,一般不建议孕妇及婴幼儿行放射性检查 [8]。但是如果医疗诊断时必需进行 X 线或 CT 检查,那么可以用铅板遮挡不需要检查的部位,做好防护措施。
CT 相当于反复多次的 X 线对身体进行逐层扫描,CT 检查受照剂量比常规 X 线诊断要高十几、几十倍;因此,对于孕妇及婴幼儿来说,要尽量避免首选 CT 检查 [8]。
磁共振检查(MRI)一直被认为是一种安全的检查手段,不存在放射性,骨折患者中需要使用 MRI 检查的情况并不多,目前虽然没有充足的证据可以确定 MRI 对胎儿有害,但是含钆造影剂能通过胎盘,造成胎儿死亡或者四岁前发生风湿性或炎症性皮肤疾病的可能性增加,所以不建议妊娠期骨折的患者进行 MRI 检查。并且由于婴幼儿肾脏发育未成熟,使用含钆造影剂更容易发生肾源性系统性纤维化,所以不建议婴幼儿进行 MRI 检查 [9]。
骨科、急诊科。
发生骨折事故之后,如果患者意识清醒,可以先请求周围路人的协助,并拨打 120。
观察自己的情况,如是否出血、疼痛部位是否破损等。如果发现有伤口,可以先使用腰带、围巾等物品加压止血,如果无法自己处理,可以寻求周围路人帮助 [2]。
为了使骨折断端稳定并减轻对周围组织的损伤,减轻疼痛,患者此时可以就地取材临时固定,使用木板、树枝、雨伞等材料进行必要的固定。如果不固定,让骨折部位乱动,有可能损害骨折断端周围神经血管,造成麻痹。但是,骨折时,由于局部有内出血而不断肿胀,所以不应固定过紧 [2]。
患者发生脊柱骨折时,病情多数比较严重,此时不要自己移动或者请人搬动,最好是呼叫 120 等专业人员来处置,以免加重损伤。如果自行搬运,千万不要一人抬头一人抬脚或者单人驼背,一定要注意保持脊柱的伸直状态,几个人一起平托患者让他平卧在硬木板(趴在木板上)上进行护送 [2]。
治疗方法主要有保守治疗及手术治疗方法。根据骨折部位骨折类型的不同,不同的骨折需要采用不同的治疗方法。
目前骨折的保守治疗方法包括:手法复位石膏或夹板外固定、牵引等。
手术治疗方法包括切开复位内固定术、切开复位外固定术、髓内钉植入内固定术、关节成形术等,以下介绍 2 种常见的:
骨折的愈合时间与多方面因素有关,其中包括全身因素、局部因素及治疗方法等。
俗话说的「伤筋动骨一百天」,并不一定对,「一百天」不是准确的数字,只不过是形容骨折愈合时间比较漫长罢了。
上夹板还是上石膏没有谁好谁坏,每个医院每个医生都有自已的习惯,石膏和夹板各有优缺点,只要使用得当都能起固定的作用。
夹板:
小夹板固定是利用具有弹性的杉树皮、柳木板、竹板或塑料板,加上固定垫,绑在骨折部位肢体的外面,以固定骨折 [2]。
固定范围较石膏绷带小,一般不包括骨折的上下关节,便于及早进行锻炼,防止发生关节僵硬并发症 [2]。具有固定确实可靠、功能恢复好、治疗费用低、并发症少、病人痛苦轻等优点。
小夹板固定的缺点是不易塑形,不适合关节附近骨折的固定,绑扎太松或固定垫使用不当而失去固定的作用,导致骨折再次发生移位,或绑扎得太紧而产生压迫性溃烂、缺血性肌萎缩,甚至产生肢体坏疽等不良后果,所以目前已经很少应用 [2]。
石膏绷带:
石膏绷带是用熟石膏的细粉来撒布在特制的稀孔纱布绷带上做成,经水浸泡结晶后缠绕在肢体上,凝固成坚固的硬壳,对骨折肢体起有效的固定作用 [3]。
其优点是能够根据肢体的形状而塑形,因而固定作用确实可靠。其缺点是无弹性,又不能随时调整松紧度,也不适于使用固定垫,故固定范围较大,一般须超过骨折部的上下关节,使这些关节在骨折固定期内无法进行活动锻炼 [3]。如不注意加强被固定肢体的舒缩活动,拆除石膏绷带后,可产生关节僵硬等后遗症,妨碍患肢功能迅速恢复。
骨折的牵引一般分为皮肤牵引和骨骼牵引两种,均属于持续牵引。其原理是促进骨折端复位,预防及矫正畸形,使受伤肢体得以休息和固定,也有利于医生观察与处理开放性创面 [2,3]。
根据治疗目的不同,骨折的牵引分为手术前的暂时牵引和持续牵引 [3]。
绝大多数四肢骨折,手法复位 (有些未有移位者,不必复位) 加上外固定或牵引,效果良好,不必开刀手术。需要手术治疗的有以下情况 [2]:
从骨折本身来说,越早手术越好,最佳的手术时间是受伤后的 5~7 天,超过两周的骨折,复位会很困难。开放性骨折需要急诊手术;闭合性骨折有些简单的骨折可以急诊手术,例如锁骨骨折,髌骨骨折,尺骨鹰嘴骨折均可急诊手术。但往往因很多原因,骨折之后不能马上住院进行手术。可能有以下几种情况:
如果是单纯的骨折手术,一般都是常规的术前检查,如三大常规(血常规、尿常规、大便常规)、血钙及血磷 [10]、肝肾功能、出凝血时间测定、电解质测定、胸片、心电图。
如果年龄比较大,医生还可能为患者加肺功能、心脏彩超、颈动脉彩超、下肢动静脉彩超等检查,了解患者身体的机能情况,降低手术风险。
禁食禁水的目的是在于防止麻醉时出现胃内容物的反流和肺误吸、肺不张等并发症 [11]。
对于合并高血压、糖尿病的患者,为了保证维持正常的血压血糖避免内科并发症,按照既往服用时间和方法,通过少量水(一口水)来送服药片还是允许的。但是其他的药物可能会影响麻醉的效果,一定需要在咨询麻醉医师和临床医师后根据情况服用。
骨折复位有两种,包括解剖复位及功能复位 [2]。
下肢骨折的下地时间要根据骨折类型和治疗方法来确定。一般情况下,医生会鼓励患者尽早进行康复治疗,促进骨折愈合和功能恢复 [2]。
若骨折手术两周后,患者骨折处的肿胀已经消退,并且疼痛也有所减轻,经过X 线显示骨折有愈合迹象后,医生会建议患者逐渐缓慢地进行运动,在助步器的帮助下,下床进行锻炼、行走 [2]。
钢板或内固定在体内一般不会有影响,不是一定要拆除 [12]。如果一定要求拆除内固定,则需要根据患者年龄、骨折部位以及骨折愈合情况来决定。
不同年龄的人群骨折的愈合速度是不一样的,拆除的时间并不相同,儿童肘部骨折可以在术后 4~6 周骨折愈合后拆除克氏针固定。而对于成年人,取出内固定器材的时间分别为:胫骨 1 年,股骨 2 年,前臂骨及肱骨 1.5~2 年 [13]。
但是拆除内固定之前一定复查骨折处的 X 线片,愈合良好了后就可以拆除了的,可以稍微推后半年到一年。但是如果是同时有捆扎有钢丝的,就不建议推后过久,容易导致钢丝愈合在骨痂中较难拆除 [13]。
老年人的内固定拆除时间就要晚些,复查看骨折愈合情况再决定 [13]。
对于颈椎、脊柱骨折、髋臼骨折、骨盆骨折,考虑到麻醉和手术出血、二次手术解剖层次不清、神经血管损伤的风险,一般不建议拆除内固定 [13]。
某些关节内骨折如桡骨头骨折、肱骨大结节骨折、距骨颈骨折的螺钉固定,螺钉尾端被埋入骨质下方,骨折愈合后钉尾被骨痂骨质包绕,是取不出来也无需经过手术去除的 [13]。
一般不会。
简单的肢体骨干骨折,通过合理的治疗一般不会留下后遗症,骨折愈合之后可以完全恢复到受伤之前的状态。但是 [13]:
钢板或髓内钉固定等内固定对骨折愈合非常重要,在骨折愈合后对骨骼仍可起到一定的保护作用,但一定程度上也削弱了骨骼的正常结构,因此拆除内固定之后的半年时间里最好不要进行接触性体育运动(篮球、足球、拳击等)、防止摔跤等,避免再次骨折。
骨折病人不必「忌口」,对饮食没有什么特殊限制,但是不要吸烟,因为吸烟会加速骨丢失,导致骨折恢复减慢 [14]。
骨折早期常有大便秘结,卧床病人更多见,宜多食含纤维素多的蔬菜、粗粮、薯类、豆类、柑橘类水果,必要时服用通便药物。卧床病人易发生尿路感染和尿路结石,宜适当多饮水利尿 [12]。