丁香医生医学团队
张禹急诊科主治医师
发布时间 2018年03月06日
最后修订时间 2023年11月13日
严格来说,心力衰竭不是一个独立的疾病,而是由各种心脏疾病发展到最后,引起心脏循环障碍的一种复杂的临床综合征。
心脏好像一个「机械泵」,通过心脏,静脉中含有二氧化碳等排泄废物的血液进入右心,再进入肺部进行气体交换,含有氧气的血液进入左心,泵出血液来满足身体的需要。
而心力衰竭(简称「心衰」)就好比心脏「泵」功能出现了故障(医学上称为心脏收缩或舒张功能障碍,对应的就是射血分数降低性心衰和射血分数保留性心衰[1]),从而导致心脏这个泵不能把静脉里的血抽回到心脏里,同时也不能把心脏里的血液「泵」出去,从而引起的一些不适感。
轻者仅自觉乏力、腹胀、活动后气短,重者则下肢浮肿、肝脾肿大、甚至出现呼吸困难、不能平卧。
常见。
目前而言,心衰已成为全球 严重公共卫生问题。流行病学调查资料显示,我国心衰的患病率高达 2%~5%,也就是说,也就是说每 100 人中可有 2~5 人患病 [2]。而在美国,2013 年约有 5000 万心衰患者,且每年有 55 万新发人群 [3]。
心衰可以根据以下分类标准进行分类 [1]:
按照累及部位:
按照发生时间、速度、严重程度:
按照左室射血分数(LVEF):
对心衰的描述,我们主要基于左室射血分数,即每次心脏收缩时,离开心脏的血液百分比。关于射血分数,可以通过心脏超声进行检测,是一种非侵入性的检查方法。
心脏是一个「精密的设备」,分为左心及右心,这两部分都有可能出现衰竭,症状也有所不同。
左心衰竭时,主要表现为以下几点:
呼吸困难
乏力、疲倦:如从事日常工作时,感觉体力无法支撑,觉得精力不够等。
泌尿系统症状
神经系统症状
右心衰竭时,主要表现为以下几点:
在许多心力衰竭的患者中,夜间往往会出现呼吸困难加重,主要表现为入睡后突然由于憋气而惊醒,被迫采取坐位来缓解憋气的症状。其原因可能为:
正常的胸腔有少量的液体存在,呼吸时起到润滑的作用,而这些液体的产生与吸收是处于一种平衡状态。
但是,患者出现心衰后,这种平衡就被彻底地打破了。一方面由于流回心脏的血液受阻,导致过多的血液瘀滞在肺血管内,从而导致大量液体从肺血管内渗出到胸腔里;另一方面,胸腔内大量渗出的液体超过了壁层胸膜淋巴管引流的能力,这样液体就在胸膜腔内积聚了。
临床上心衰的患者胸腔积液多见于全心衰竭,以双侧胸腔积液多见,如为单侧胸腔积液则常发生于右侧,通过 X 线检查、胸部 CT 等检查可以清楚的了解胸腔积液的部位、积液量的多少 [5]。
不是。
很多患者一一发现自己下肢水肿,就以为自己出现了心脏病或者心力衰竭,这个想法不完全正确。
的确对于一些有心脏病的患者如出现双下肢水肿,首先考虑是不是由于心衰所致,但是很多严重水肿是由于重度液体潴留(全身组织严重水肿,身体低垂部位皮肤紧绷发亮等)、白蛋白严重降低等综合原因所致。
因此,腿肿绝不是心脏病的「专利」,它还可见于肾脏疾病 (尤其肾病综合征)、肝脏疾病 (尤其肝硬化)、营养不良、甲状腺机能减退等。所以,当患者出现双下肢水肿时一定要排查除心衰外的其他原因。
急性左心衰是最常见的心脏急症之一,60%~70% 急性左心衰是冠心病所致,还有一些原因如心肌病、心律失常、先天性心脏病等,一旦发生,它通常是致命的,需要紧急治疗。
急性左心衰的具体表现为突发的严重呼吸困难,呼吸频率常超过 30 次 / 分,强迫端坐位(即必须端正坐直,才能缓解呼吸困难的情况)、面色灰白或呈青紫色、大汗、烦躁,同时伴有咳嗽、咳粉红色泡沫样痰,严重者可出现心源性休克或因脑缺氧而直接昏迷 [1]。
老年人心力衰竭常不典型,如发生以下情况考虑可能出现心力衰竭 [4]:
很多人都认为食欲差、腹胀是消化系统的问题。
但实际上,食欲并不单纯反映消化系统的问题,如果消化系统没有异常,但持续存在食欲差(如长时间食欲不振,并不是偶尔一顿饭不想吃),常常说明存在某种全身性疾病,如心力衰竭等。
这是由于心衰时,一方面,胃肠道供血不足,会导致消化能力下降,引起食欲不佳。另一方面,胃肠道内血管的淤血,同样会抑制食欲产生食欲差、腹胀。患有如心衰等心功能不全的患者,如果突然出现明显的食欲下降,很可能是病情加重,需要及时就医。
心力衰竭的患者常伴有许多的并发症,如不及时治疗,可与心衰互为因果,形成恶性循环:
引起心衰的病因很多,总结起来主要包括心肌本身的损害及心脏负荷过重两种情况 [1]:
心肌本身的损害:
心肌的直接损害会导致心脏结构发生改变,最终发生心力衰竭。
原发性心肌损害(没有明显其他疾病作为诱因和促进因素导致的心肌受损):
继发性心肌损害(由已知的其他疾病作为诱因和促进因素导致的心肌受损):
如心肌代谢性疾病如糖尿病性心肌病、心肌淀粉样变性、结缔组织病、心脏毒性药物等也是导致心衰的重要原因 [1]。
心脏的负荷过重:
心脏的负荷包括前负荷及后负荷。
前负荷过重是指回流心脏的血容量突然增加,如心脏的瓣膜关闭不全、心内或大血管内分流性疾病(房室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂、动静脉瘘)等。
心脏的后负荷是指心脏将血液泵入动脉系统时受到的阻力,导致阻力增加的原因如肺动脉高压,原发性和继发性高血压,左、右心室流出道狭窄以及主动脉瓣口、肺动脉瓣口狭窄等 [1]。
大多数的心力衰竭都有诱发因素,主要有:
吸烟对心衰有害吗?答案是肯定的。吸烟容易出现心律失常,还会损害我们的自主神经活性,这些都会增加发生心衰的风险 [7]。
由于烟叶内含有尼古丁(烟碱)会兴奋中枢神经和交感神经,使心率加快,同时也促使小动脉收缩,导致血压升高,这样会增加心脏的工作的负担。因此,有心衰的患者应戒烟。
吸烟、饮酒对身体有害,大量饮酒害处更严重,高浓度的酒精会直接导致心肌损害,增加心衰的发生概率 [8]。
随着人们饮食结构和生活方式的改变,肥胖的人越来越多,不可忽视的是许多人还盲目地认为自己虽然肥胖但这不一定是病,没什么大不了。
最近美国科学家发现,即使是中等程度的体重超重或肥胖,也会增加发生心力衰竭的风险 [9]。
体重超重或肥胖为什么会导致心力衰竭?其可能原因为以下几点:
心血管内科。
目前,最普遍应用的心脏功能评价方法是纽约心脏病学会分级(NYHA 分级),美国心脏病协会(AHA)标准委员会 于1994 年修订如下 [1]:
在这四级分类中,前三级主要是进行控制危险因素、积极治疗原发病以及针对心力衰竭的常规治疗(如药物治疗)。当被医生评定为 Ⅳ 级时,则需要抓紧去医院,医生可能会建议进行住院治疗,甚至会建议进行心脏移植、左室辅助装置等手术治疗。
心力衰竭的病因非常复杂,如果是第一次就诊,医生一般会给患者进行以下检查 [1]:
心力衰竭的早期发现和诊断非常重要,心衰早期又缺乏典型症状,极易漏诊。心力衰竭的诊断是综合患者的病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。
舒张性心力衰竭是有明显的心衰症状而心脏收缩功能却正常(心脏彩超常提示射血功能正常,也就是左心室射血分数正常即 LVEF ≥ 50%),治疗上以缓解心衰症状,改善心脏功能,降低住院风险为目标。
药物是一把双刃剑,在治疗疾病的同时也带来了与疾病无关的副作用。利尿剂同样也有很多副作用。其常见的副作用包括:
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可用于治疗慢性心力衰竭,其可减轻心力衰竭患者的症状,改善运动,降低其死亡率及住院率。
但不是所有的心力衰竭患者都适用:
心力衰竭的患者常常伴有心率增快,主要原因是由于心脏功能减退,身体其他器官缺血缺氧所导致的反射性心率增快。
而倍他乐克是 β 受体阻滞剂的一种,主要功能为减慢心率,减低心脏收缩能力,但是如果是严重心力衰竭或急性心衰发作时,倍他乐克往往会加重心衰病情。
在心衰患者稳定后,从小剂量开始服用倍他乐克或是其他 β 受体阻滞剂是可以有效的改善心衰患者预后的 [12]。
各种强心药,虽然作用性质基本相似,但它们的作用强度,快慢及维持时间却大有差异:
心衰是一种不断进展性的疾病,需要长期用药来控制,即使经过治疗已经达到很好的效果(如没有任何心衰症状),也需要联合用药治疗。
药物治疗的目的是改善心衰患者的生活质量,急性期的时候可以应用利尿剂、强心剂改善心衰症状,长期应用的治疗心衰的药物如 β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂等,这些药物可以很好的控制心衰的症状,而且能够改善心衰的预后,降低心力衰竭患者的病死率及住院率,但应在医生指导下应用 [13]。
妊娠合并心脏病,传统以风湿性心脏病、先天性心脏病多见,近些年妊高症性心脏病、围产期心肌病有增多的趋势。
在已患心脏病基础上,若伴过分劳累,情绪激动,上呼吸道感染,严重贫血等诱因时,孕妇便有可能发生心力衰竭。
已确诊有妊娠合并心脏病的孕妇要加强预防环节,防止心衰发生。预防的关键在于注意休息和精神愉快,防止情绪过分激动,定期产前检查,如果出现早期心衰表现应及时住院治疗。临产合并心衰者则需立即终止妊娠,以剖宫产为宜,迅速减轻心脏负担 [14]。
冠心病导致心脏结构及功能的改变称之为缺血性心肌病,该病也是冠心病治疗中的一个棘手问题。因为这类心肌病大多是由于冠状动脉多支病变,甚至是弥漫性病变引起的心肌广泛的损害,患者心脏功能较弱,常常发生心力衰竭 [15]。
对于这样的患者目前普遍的意见是如果能够放支架应尽早,但是必须做好手术前的一些评估准备,要考虑患者是否能够耐受手术以及是否能够配合 [16]。
主要目的是改善心肌供血后可以促使尚未死亡的心肌细胞复活,恢复部分功能从而有效地防止心力衰竭的进一步进展,从而改善缺血性心肌病心衰患者的预后及不良反应的发生。
特殊原因导致的心力衰竭是可以通过外科手术的方法来治疗的,比如说患者是由于瓣膜病导致的心力衰竭,那么就可以通过瓣膜置换手术来改善心力衰竭症状。
如果患者为长期心肌缺血所致的心力衰竭,也可以通过外科搭桥手术来缓解心肌缺血症状,从而缓解心衰,特别严重的心衰,对常见治疗无效的也可以考虑心脏移植手术,因此对于某种治疗方法,主要是要考虑患者心力衰竭的原因,从而有的放矢的去对因治疗 [1]。
常常听患者说心脏病是富贵病,需要多休息。这话是对的,心脏病患者不适宜进行剧烈运动或强度大的体力劳动,但是并不代表心衰患者就完全不能运动。
有关研究也正是了运动康复的安全性和有效性,可以降低慢性心衰患者的病死率和再住院率,同时也能改善运动耐量和生活质量。对于稳定的射血分数降低性心衰患者,我们可以进行有规律的有氧运动,如慢跑、打太极拳等 [12]。
活动应从小量活动开始,一次约 20~30 分钟,宜在饭后 2~3 小时或饭前 1 小时进行。勿做突然性的运动或活动:如突然跳跃、转体、提重物、抱小孩、启酒瓶盖、抱东西等。
可以。
虽然乘坐民航客机时,呼吸机舱内氧气浓度较低的空气,血液中氧气会相应减少,但是并没有证据显示这样会对人体循环系统造成任何不良后果,因此诊断有心衰的患者应在医生进行各方面健康评估后方可乘坐飞机。
注意,存在一些紧急处理措施,但只有小部分轻症性左心衰竭患者可通过家庭救助方法缓解,大多数急性左心衰竭患者,需要到医院救治才能缓解 [16]!
具体措施如下:
家人出现急性心衰时:
如果病人出现明显的严重症状(如呼吸急促、面色紫青,后续可出现心跳变慢、面色灰白、指端发凉等)时:立即让病人平卧。
立即拨打急救电话(120)。
其他方法: