什么是糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)?

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是指糖尿病患者体内胰岛素严重缺乏和胰岛素拮抗激素(拮抗激素可认为是与胰岛素发挥作用相反的激素,就是能升高血糖的激素)数量严重超标引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征,脂肪分解增加,以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现,属于糖尿病的急性并发症之一。
什么是酮体?
正常情况下,机体主要通过葡萄糖分解作为能量来源,但在饥饿、葡萄糖缺乏时,或因机体缺乏胰岛素导致葡萄糖不能得到有效利用、大多数葡萄糖被闲置时,就需要脂肪分解产生酮体,这些酮体是替代补充能量的重要来源,尤其是对于脑组织的能量补充。酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。
什么是酸中毒?
为维持机体正常的生理功能,人体体液的酸碱度也维持在一定的范围内。当有过多的酸性物质存在,导致人体血液的正常酸碱度失衡,偏酸,即发生酸中毒。
什么是酮血症和酮尿症?
当机体因饥饿或禁食等原因导致葡萄糖来源不足,或发生糖尿病时,葡萄糖不能充分被利用时,身体需要的能量不足,此时就需要脂肪分解产生酮体供应能量,当产生的酮体超过了机体的利用能力时,酮体就会在血液中堆积,发生了酮血症。多余的酮体经尿排出时,尿酮检查为阳性,称为酮尿症。酮血症和酮尿症统称为酮症。因尿酮体比血酮体检测方法更加简便,因此临床上以尿酮体检测更为常用。
正常情况下,血液中有酮体存在吗?
在正常情况下,机体可以产生少量的酮体,随血液运输到心脏、大脑、骨骼肌等组织,在这些组织中作为能量来源被利用,因此正常人的血液中存在酮体,但含量极少。
目前临床上血酮检测采用的是 β-羟丁酸脱氢酶法,直接针对酮症时浓度最高、且与病情平行的β-羟丁酸水平进行检测, > 1.0 mmol/L 为高血酮, > 3.0 mmol/L 提示可能有酸中毒。
正常情况下,尿液中有酮体存在吗?
正常情况下,人体血液中的酮体含量极少,使用一般方法很少能检测出尿中微量酮体,所以尿酮在大多数生理情况下为阴性。
尿酮阳性可见于哪些情况?
以下情况都可能出现:
  • 在某些能导致体内葡萄糖不足的某些生理状态下,如高热、长期饥饿、禁食、严重呕吐、腹泻、严重的妊娠呕吐等;
  • 病理状态下:比如糖尿病时,胰岛素急剧缺乏而使葡萄糖利用障碍。

  • 什么是饥饿性酮症?
    人体在严重饥饿时,能量摄入严重不足,体内能量供应主要依靠脂肪分解,即使胰岛素并非严重缺乏,脂肪分解过多即可造成酮体堆积,引起酮症,称为饥饿性酮症。

    酮体对人体会产生危害吗?

    少量的酮体可以作为能量来源,被机体分解利用后供能。但是机体利用和清除酮体的能力有限,当脂肪分解产生的酮体量超过这个限度后,过多的酮体就会在体内堆积起来;因为酮体中β-羟丁酸、乙酰乙酸呈酸性,堆积过多就会导致机体发生酸中毒,对人体产生危害。
    代谢性酸中毒对机体的常见危害有哪些?
    机体的各种器官、组织和细胞发挥正常的生理作用都需要维持在一定的酸碱度范围内,过酸或过碱都会对机体造成损害。
  • 代谢性酸中毒,对心血管系统的影响常见的有:心律失常、心肌收缩力下降、血管扩张、血压下降、休克。
  • 酸中毒时,机体的各种酶活性下降,包括负责机体产生能量的酶,导致脑部供能减少,严重时会危及生命。
  • 代谢性酸中毒可以引起呼吸加深加快,促进 CO₂ 呼出增加,使酸中毒得到一定程度的缓解。
  • 代谢性酸中毒可以引起电解质紊乱,如高钾;慢性代谢性酸中毒常伴有慢性肾衰,还可导致骨骼钙盐释放增加,引起骨骼系统的病变等。

  • 出现哪些症状提示有可能发生了糖尿病酮症酸中毒 (DKA)?
    当糖尿病患者的三多一少症状(多饮、多食、多尿、体重减轻)加重,如口渴程度加重,尿量比之前明显增加,恶心、呕吐、腹痛、食欲减退、乏力;呼吸困难、呼气有烂苹果味道;头痛、反应迟钝甚至昏迷时,都提示可能发生了 DKA。
    为什么糖尿病酮症酸中毒(DKA)的患者呼气会有烂苹果味?
    糖尿病酮症酸中毒(DKA)的患者,血液中酮体水平明显增高,致使呼出的气体中带有丙酮,闻起来就会有类似烂苹果的味道。呼气有烂苹果味为 DKA 患者的典型特征之一。
    糖尿病酮症酸中毒(DKA)的患者为什么会出现腹痛?
    DKA 患者出现腹痛可能与代谢性酸中毒导致的食物从胃排至肠道的时间延长、肠梗阻、电解质紊乱、胰腺炎(在严重的代谢性酸中毒时出现)等有关。特别是当酮症酸中毒得到控制时,还有明显的腹痛的患者要怀疑是不是发生了胰腺炎。

    糖尿病患者为什么会发生酮症酸中毒?

    胰岛素能发挥促进机体利用血液中的葡萄糖的作用。糖尿病患者因缺乏胰岛素,或者存在胰岛素抵抗,葡萄糖不能被好好地利用来产生能量,就需要脂肪分解产生酮体来供能。
    糖尿病病情越严重时,胰岛素越缺乏,就会出现血糖水平再高、机体供能也不足的情况,此时脂肪分解就更加活跃,产生的酮体也更多,当产生的酮体量超出机体的利用和清除能力时,呈酸性的酮体就会在人体堆积起来,发生酮症酸中毒。
    糖尿病酮症酸中毒的诱因有哪些?
    任何可加重胰岛素绝对或相对不足的因素,都可成为糖尿病酮症酸中毒的发病诱因。常见的诱因有:
  • 胰岛素使用不当,如胰岛素不适当减量、突然停用或胰岛素失效。
  • 感染是导致 DKA 最常见的诱因,以呼吸道、泌尿道感染最为常见。
  • 饮食不当,如饮酒、进食过多高糖、高脂肪食物等。
  • 消化系统疾病,如禁食时间过长、腹泻等,急性胰腺炎也是 DKA 的常见诱发因素。
  • 精神因素,精神创伤、过度激动或劳累等。
  • 各种应激,如感冒、腹泻、外伤、手术、麻醉、妊娠、甲亢等。
  • 药物因素。
  • 其他因素,如心肌梗死、脑血管意外等。
  • 原因不明,据统计约 10%~30% 的以 DKA 急性起病患者未能发现明确诱因。要注意的是,有的 DKA 患者的起病可能同时存在多种诱因,要注意发现。

  • 哪些药物可能与糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 的发生有关呢?
    能够影响碳水化合物代谢的药物,如皮质类固醇激素(如强的松、地塞米松等)、噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪等)、拟交感神经类药物(如减肥药芬特明)、非典型的抗精神病药物(如奥氮平)等可能与 DKA 的发生有关。所以有使用上述各类药物的糖尿病患者,更要注意防范 DKA 的出现。
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    患者问:

    孟医生,您好。
    女,55岁 二型糖尿病,十年的糖尿病史了,之前一直都有控制。
    服用(二甲双胍,格列齐特)最近家里有老人需要照顾,晚上频繁起来。(一晚上起来3-4次)。

    六天前(5月17号)血糖16。去医院,医生查了尿,说没有问题。开了药(米格列醇片)一天三次,还有胰岛素(精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液)。胰岛素都是天晚上睡觉前打,每次十毫升。

    昨天(5月22号)空腹测血糖23,今天又到医院去,饭后两小时测血糖达到了28。

    上次医生未测血糖就开药了,看了报告(图二)说尿没问题,这次去还是上一个医生。还是同一份报告告知有尿感染。建议住院治疗,医院没有床位。 换了一个医院。也没有床位。现在回到家中。 就诊的医院都三甲医院。

    请问现在自己该如何用药,请您指导。 二甲医院可以住院治疗吗。 谢谢您。

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    患者问:

    情况都在图中,患者意识正常,正在进行血液透析治疗,已经近18h,血乳酸略有下降

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    患者问:

    孟医生,您好!跟您咨询一下,女,60岁,身高158体重135斤,属于肥胖型,患者本人目前没有什么不舒服的症状,4.23组织体检,空腹血糖11.7(见图一),昨天拿到体检报告,今天去医院复查,空腹血糖9.6(见图二),饭后两小时血糖15,糖化血红蛋白9.4(见图三),请问这种情况应该采取什么治疗方案,如果单纯控制饮食增强运动锻炼,可以降下来吗?还是必须吃药或者打胰岛素?可以提供一下详细的治疗方案吗?感谢!🙏

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