丁香医生医学团队
李凯神经科副主任医师
发布时间 2018年03月03日
最后修订时间 2023年08月09日
脑出血是一种常见的神经系统疾病,具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点。在我国,脑出血占全部脑血管病的 20%~30% ,急性期病死率为 30%~40% 。
引起脑出血的原因繁多,在中老年人群中,脑出血最常见的病因就是高血压(占 60%)。
长期高血压会导致颅内小动脉变性,小动脉瘤形成,瞬间血压急剧升高时,血液从血管壁迅速渗出或动脉瘤壁直接破裂,血液进入脑组织形成血肿。
脑出血病情危急,需要迅速识别并积极救治,才能减少患者致残率,降低死亡率。
有的患者在发病前无明显征兆。有高血压病史的患者如出现头晕、头痛,测量自己的血压水平显著高于平时,尤其超过 160/90 mmHg,须至医院就诊。
因为出血量的多少和出血部位的不同,临床表现不尽相同。一旦发现患者在活动或情绪激动后突然出现如下症状,须警惕脑出血的发生:
上述症状多伴发出现。
高血压性脑出血最常见的并发症包括 48 小时内再出血、呼吸系统感染、泌尿系统感染、下肢静脉血栓形成、心律失常等,上述并发症也会影响到患者的恢复程度,积极控制并预防并发症的出现是诊疗的关键。
不一定。
还是要看患者脑出血的位置和出血量的多少。
如果是基底节区、丘脑等大量脑出血,即使手术治疗,患者也有偏瘫的高风险。如果是小脑或枕叶和额叶脑叶出血,患者出现偏瘫的风险较低。
长期高血压会导致颅内动脉发生变性或动脉壁坏死,形成小动脉瘤或微夹层动脉瘤,患者在瞬间血压急剧升高的时候,血液从血管壁迅速渗出或动脉瘤壁直接破裂导致脑出血。
包括可干预和不可干预的危险因素:
可干预的危险因素包括吸烟、饮酒、高血压、糖尿病等,其中最重要的是高血压。此类因素可以通过改变生活方式或药物及其他手段进行积极干预,因而能够预防脑出血的发生。
在世界卫生组织及高血压联盟给出的脑出血 10 个危险因素中,高血压仍然是最常见的因素,积极控制高血压可从源头上预防脑出血的发生。
不可干预的危险因素:包括年龄、种族、遗传因素等,该类因素无法改变,所以称之为不可干预的危险因素。
寒冷可使脑毛细血管痉挛性收缩和脆性增加、血压升高,造成血管破裂。另外寒冷会影响人体神经内分泌功能,使血浆纤维蛋白、血液粘稠度、肾上腺素均升高,会有诱发脑出血的可能。
高血压患者,尤其是血压长期控制不佳的患者,如存在暴怒等情绪变化、剧烈活动、便秘排便等诱因,则非常容易发生高血压性脑出血。
怀疑脑出血时,应该尽快将患者送至具有 CT 设备的医院进行头部 CT 扫描检查。必要的时候可以进行核磁共振成像的检查,尤其是对脑干小量出血或海绵状血管瘤出血等诊断更有意义。
若患者血压突然升高,甚至收缩压超过 200 mmHg 以上,并出现类似于脑出血常见的临床表现,如意识不清,肢体偏瘫等。
除了脑出血外,也可能是急性脑梗塞,蛛网膜下腔出血等,有时候很难完全通过临床症状来鉴别,所以临床医生接诊时也要通过进一步 CT 检查等确诊。
因而如果发现患者出现上述症状,应该第一时间拨打急救电话,迅速转入医院就诊,这才是正确的处理方式。
不可以。
因为患者有可能不是脑出血而是脑梗塞,而对于脑梗塞的患者,尤其是伴有脑、颅外动脉(如颈动脉、锁骨下动脉)狭窄的患者,是不能进行快速大幅度降压的,否则会加重脑梗塞病情。
一般来说,如果患者血压不超过 220/110 mmHg,可以不紧急处理,可等待专业急救人员处理,并转运至医院就诊,为患者正确诊治提供重要保障。
高血压性脑出血的治疗主要分为外科手术治疗和内科药物治疗。
多数患者以内科药物治疗为主,关键是应用脱水降颅压的药物,包括甘露醇、甘油果糖、利尿剂、白蛋白等。
还有一个关键的治疗是控制血压,降压药物的选择也要听从医生的选择应用。
并非所有高血压性脑出血患者都要进行手术治疗,需要根据病人年龄、神经功能、出血量、出血部位等综合判断来决定,脑出血手术指证最明确的为小脑出血出现神经功能恶化、脑干受压或梗阻性脑积水,应尽快手术清除血肿。
手术方式也因出血量的多少和出血部位的不同而异,如基底节区的出血量在 30 mL 以上,丘脑出血量在 15 mL 以上,可考虑微创穿刺血肿及小骨瓣开窗血肿清除术,大量的出血或脑疝形成(昏迷、双侧瞳孔不等大)须行去骨瓣血肿清除术。
高血压性脑出血的患者可在刚发病时就出现昏迷。如医生建议手术治疗,且患者没有手术禁忌证,如麻醉剂过敏、凝血功能障碍等,可尽快手术以保全患者生命。
另外部分高血压性脑出血的患者病情呈进行性加重,虽然刚发病时没有明显的意识障碍,但 48 小时内病情可以急转直下,突然出现昏迷,这时需要医生立即对患者进行体格检查,并尽早复查头部 CT ,进一步确定昏迷的原因。
如脑出血量增多,需要加强脱水治疗,有手术指征的,也应尽快手术治疗。
值得注意的是,脑出血的手术治疗,多是挽救患者的生命,不能完全解决患者后期康复的问题,如患者的肢体偏瘫等。
此外家属应结合患者的年龄、体质、既往的病史及家庭经济情况综合决定是否进行手术治疗。
根据患者年龄、性别及个人体质的不同,以及脑出血的部位、出血量、是否合并其他疾病等,不同的患者预后不同。
多数患者在发病的恢复期及后遗症期临床症状可得到部分或完全的恢复。早期积极的康复治疗,可减少患者致残率的发生,提高患者的生存质量。
但是,仍有一部分脑出血患者在经过急性期积极的治疗后,仍会遗留严重的后遗症,如肢体偏瘫,言语不流利等。病情极危重的,会导致死亡。
脑出血的分期包括急性期,恢复期和后遗症期。一般 14 天内为急性期,2 周到 6 个月为恢复期,半年以上为后遗症期。
抓紧 14 天急性期的治疗和康复,能减少患者的死亡率和致残率,如果 6 个月以后患者仍有后遗症,一般恢复起来会困难些。
对于发病时肢体偏瘫较轻的患者,尽早康复训练及物理治疗,部分患者可达到肢体运动功能完全康复;
对于脑出血量大,或出血位于脑部影响肢体运动关键区的患者,多数患者会出现肢体残疾,但仍不要放弃发病后 6 个月的康复期,应尽早康复训练,以求最大程度的恢复肢体功能。
高血压性脑出血的复发在临床上并不少见,血压未积极控制是最重要的原因之一。
另外,如患者多次发生脑出血,一定要考虑患者是否有脑淀粉样变性的可能,一旦怀疑为此病,患者会反复发生脑出血,而且没有有效的治疗方法。
对于急性发病的高血压性脑出血患者,卧床休息至关重要,因为卧床可减少患者血压波动,减少患者脑出血量进行性增多的可能,尤其在 48 小时内患者应绝对卧床休息,听从医生嘱咐。
一般情况下,在发病的 2 周内需要根据病情复查头部 CT,依据患者脑出血吸收及脑水肿的情况,经医师评估后患者逐渐开展半卧位、坐位至站立、行走等康复训练。
另外需要注意的是,之前没有下肢静脉血栓的患者,家属或护工可定期活动患者的四肢,尤其是患病侧的肢体,以防止静脉血栓形成。
首先,确定患者神志是否清楚;其次,如果有条件最好为患者测量血压,同时拨打急救电话。需要注意的问题如下:
脑出血最重要的病因是高血压,高血压也是脑出血最主要的可干预、调控的危险因素之一。
根据 2014 年最新临床指南推荐:年龄 ≥60 岁以上高血压患者,血压控制在 150/90 mmHg 以下;年龄 <60 岁的患者降压目标为 140/90 mmHg 以下。积极控制血压是降低脑出血发生率、致残率和致死率的关键治疗方法。