进行性多灶性白质脑病是什么病？

进行性多灶性白质脑病((progressive multifocal leukoencephalopathy,PML)，是由乳头多瘤空泡病毒(JC 病毒)感染脑组织内的少突胶质细胞为主要特征的中枢神经系统脱髓鞘疾病。

多发生于疾病或药物导致免疫功能低下的人群，无症状性初次感染 JC 病毒多发生在儿童期，该病罕见但具有致命性。

进行性多灶性白质脑病的临床表现常不典型，主要与损伤部位及严重程度有关，影像学上可表现为多灶性、小的脱髓鞘病灶融合成片，故而在免疫功能受损患者中如有孤立的白质病变的临床及影像学证据应考虑 PML 的可能。

进行性多灶性白质脑病常见吗？

该病罕见，几乎仅发生于免疫抑制的个体。PML 是 HIV 感染和 AIDS 相关的主要机会性感染，其患病率约为 5%。

进行性多灶性白质脑病的类型有哪些？

临床上将进行性多灶性白质脑病根据不同临床特征及病理生理机制分为四种类型，即

• 典型进行性多灶性白质脑病；
• 炎症型进行性多灶性白质脑病；
• 进行性多灶性白质脑病-免疫重建炎性综合征；
• JC 病毒小脑颗粒细胞神经元神经病。

进行性多灶性白质脑病有哪些症状？

• 进行性多灶性白质脑病通常发生于肿瘤及慢性免疫缺陷状态的患者，约八成以上的该病患者继发于艾滋病( AIDS )、器官移植或因其他原因服用免疫抑制剂的患者。

• 该病临床表现各异，最突出的首发表现是持续数日或数周的人格改变及智能损害，也常出现轻瘫或瘫痪、认知障碍、言语障碍、视觉损害、肢体不协调、进展性精神异常、意识模糊或痴呆等，也可出现痫性发作。病程初期症状较少，随着病灶不断扩大，症状加剧并增多。

• 根据疾病名称，PML 多累及白质，但实际上，PML 病变不仅仅局限于白质，还可累及灰质，其症状且多常常提示皮质疾病。其中癫痫发作通常被认为是皮质损伤而不是白质疾病的一种表现。然而，多达 44% 的 PML 存活患者有癫痫发作，主要是在 PML 病灶的位置紧邻皮质时。

进行性多灶性白质脑病常发生在哪些部位？

进行性多灶性白质脑病常先累及脑室旁、额叶皮质下及顶枕叶白质，其次为脑干、小脑、丘脑、基底核，整个大脑半球均可受累，甚至颈髓及胸髓也可受累。

进行性多灶性白质脑病的病因有哪些？

进行性多灶性白质脑病是由乳头多瘤空泡病毒（简称 JC 病毒）感染所致，事实上有研究表现约八成的正常成人体内存在 JC 病毒抗体，由于人体正常的免疫功能使其无法发挥致病作用。

但在免疫缺陷或免疫抑制人群，人体免疫监视功能失效，使得该病毒侵入中枢神经系统，该病毒具有神经亲合力及神经毒性，导致少突胶质细胞被感染，引起脱髓鞘病变。

进行性多灶性白质脑病怎么诊断？

临床医师根据特定人群（即肿瘤或慢性免疫缺陷状态，如 AIDS、白血病、淋巴瘤、骨髓增殖性疾病、慢性肉芽肿性疾病，以及器官移植、自身免疫性疾病或其他病因应用免疫抑制剂的患者），急性或亚急性发病，出现神经精神症状及其他神经系统受损表现，头 MRI 可见弥漫分布的脱髓鞘病变者需怀疑该病。

脑脊液 JC 病毒 -PCR 阳性及脑组织活检有助于临床确诊。

进行性多灶性白质脑病的患者需要做哪些检查？

• 腰椎穿刺：腰椎穿刺脑脊液检查首先可协助鉴别其他中枢神经系统感染及脱髓鞘疾病；

• JC 病毒核酸 PCR 检测：对诊断有较大价值，从病原学角度明确 JC 病毒的存在；

• 脑电图：该病脑电图可有弥漫性或局灶性慢波表现。

• 影像学检查：头颅 CT 或 MRI 检查显示病变可累及整个大脑半球的脱髓鞘病变，同时可辅助鉴别颅内肿瘤、中枢神经系统淋巴瘤等其他疾病。

• 脑活检：脑活检是诊断 PML 的金标准。PML 病灶的组织学表现为单个或多个脱髓鞘区域，其中典型的 PML 组织病理学三联征为脱髓鞘、异型星形胶质细胞和增大的少突胶质细胞核。

进行性多灶性白质脑病检查中的腰椎穿刺检查有什么注意事项？

腰椎穿刺是一项有创性的检查，需要从腰背部进针至椎管内留取脑脊液标本，该检查对明确是否存在颅内感染等疾病十分必要。

因为血液与脑组织之间存在血脑屏障，正常情况下该屏障保护人体的脑组织，减少被血液内毒素或病原体感染的风险，但也反过来导致血液学的检查无法准确反应颅内情况。

脑脊液是脑与脊髓「浸泡」的液体，若存在颅内感染等疾病，可在脑脊液中发现一些异常。脑脊液在人体是不断产生不断吸收的，留取一定标本对人体并无不好影响。

在腰背部特定部位进针，可留取到脑脊液标本，且不易碰到脊髓与神经，因此腰椎穿刺安全性很高，操作过程中患者需配合医师，保持特定的姿势，尽量不动。

操作过程中因有局部麻醉，因此不会太痛苦，但会有不适感，大多可以忍受，操作完成后需要不枕枕头，躺卧6小时，并且多饮水，以减少穿刺后因脑脊液压力变化出现的头痛等不适。过后则可自由活动，不受影响。

进行性多灶性白质脑病诊断时需要与哪些疾病进行鉴别？

• 对于 HIV 感染者，PML 的鉴别诊断包括 HIV 脑病和原发性 CNS 淋巴瘤：

• HIV 的病变更可能呈对称性、界限不清、位于脑室周围区，无局灶性感觉、运动或视觉功能障碍。

• 原发性 CNS 淋巴瘤可能也类似 PML 病变表现。但是，皮质受累、中度水肿、造影后弥散性增强表现、脑脊液细胞学或 EB 病毒 PCR 检测阳性等，应该有助于鉴别这些疾病。

• 对于无 HIV 感染者，PML 应与其他具有神经系统病变的疾病进行鉴别，如脑卒中、脑肿瘤、其他病毒性脑病等。

进行性多灶性白质脑病要去看哪个科？

神经内科或感染科。

进行性多灶性白质脑病自愈吗？

不能，PML 的病程通常是进行性且致命的。不伴 HIV 感染患者的中位生存期仅数月。应及时积极治疗。

进行性多灶性白质脑病需要住院吗？

需要。

进行性多灶性白质脑病如何治疗？

目前尚无针对 JC 病毒的特异性抗病毒药或治疗方法，因此，主要的治疗方法是恢复患者的适应性免疫应答。

• 对于合并 HIV 感染的 PML 患者：应积极启动有效的抗逆转录病毒治疗(ART)，且在免疫重建的过程中，若出现病情恶化，应在 ART 基础上加用大剂量糖皮质激素治疗，如静脉给予地塞米松或甲泼尼龙等。

• 对于不伴 HIV 感染的 PML 免疫抑制患者：

  • PML 几乎只发生于免疫抑制的个体。在没有 HIV 感染时 PML 很少见，但最可能见于淋巴细胞增生性疾病和骨髓增生性疾病、实体器官恶性肿瘤、肉芽肿性疾病和炎症性疾病患者，以及器官移植后使用抗排斥反应免疫抑制药物的患者或使用那他珠单抗治疗的患者。
  • 对于此类患者，应停用或减少免疫抑制治疗，以免使机体免疫功能进一步丧失。同时也应治疗原发疾病。

• 对于 JC 病毒的药物治疗：

  • 目前的研究表明抗病毒药物西多福韦及阿糖胞苷对 JC 病毒的疗效不肯定。
  • 抗疟疾药物甲氟喹在体外有抗 JC 病毒能力，并能透过血-脑脊液屏障，部分病例治疗试用有效。米氮平及维思通等等阻断 5- 羟色胺 2A 受体药物可能具有潜在的治疗价值，已在临床试用。

进行性多灶性白质脑病患者经治疗后，预后如何？

• PML 通常致死，不伴 HIV 感染的患者(不包括那些有那他珠单抗相关 PML 的患者)的中位生存期只有 3 个月。

• 对于合并 HIV 感染的 PML 患者，中位生存期已从有效 ART 前时代的 0.4 年增加至广泛使用 ART 时代的 1.8 年。

• 对于那他珠单抗相关 PML 患者，现有证据表明，接受治疗的患者在诊断 PML 后一年时的生存率大于等于 80%。大部分生存患者存在中到重度残疾。

进行性多灶性白质脑病患者在饮食上要注意什么？

无特殊，需适当加强营养，补充能量。

进行性多灶性白质脑病患者在生活上要注意什么？

该病发展迅速，患者可能短期即卧床，护理人员需注意加强护理，避免褥疮等并发症。

进行性多灶性白质脑病可以预防吗？

该病多发生于疾病或药物导致免疫功能低下的人群，避免基础疾病或积极诊治原发疾病有助于预防进行性多灶性白质脑病。

另外，目前发现一些免疫调节剂与化疗药物如那他珠单抗、利妥昔单抗、依法珠单抗等可能诱发该病，使用此类药物需高度警惕。