丁香医生医学团队
余佳肝胆外科主任医师
发布时间 2018年01月03日
最后修订时间 2023年09月08日
胆囊结石是指发生在胆囊的结石疾病 [1]。
胆囊结石的具体临床表现取决于结石的部位、是否造成胆道梗阻和感染等因素。部分可并发胆囊炎。手术包括保守治疗及手术治疗,一般预后较好。
胆囊结石在成年人中的发病率为 10%~15%,即每 100 个成年人中,约有 10~15 个人患有胆囊结石。女性明显多于男性,男女比例约为 1:2.5,好发于 40 岁以上的人群,随着人口的老龄化、饮食结构的改变,其发病率还在逐年上升 [1]。
按照结石的化学成分及胆固醇含量,可以把胆囊结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石三类 [2]。
根据患者是否有症状,可分为 [1]:
大多数胆囊结石患者都是以胆固醇为主的混合型结石。
胆囊结石有症状(如明显腹痛、恶心、呕吐)时需去消化内科或普通内科就诊,需手术治疗时,可能需要普通外科、肝胆外科或者肝胆胰腺外科协助诊疗。
胆囊结石在胆囊内形成后可刺激胆囊黏膜,不仅可引起胆囊的慢性炎症,而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆管后还可以继发感染,导致胆囊炎症加重。
结石对胆囊黏膜的慢性刺激有可能导致胆囊癌的发生,目前报道胆囊癌的发生率达 1%~2% [2]。
胆囊结石的具体临床表现取决于结石的部位、是否造成胆道梗阻和感染等因素。
有时可以伴有轻微上腹部不适,被误认为是胃病而没有及时就诊 [1]。
胆囊内的小结石若嵌顿于胆囊颈部,可引起临床症状,通常表现为胆绞痛,胆绞痛在部位上可能不典型,需要与急性胰腺炎、右侧肾绞痛等疾病鉴别。右上腹或上腹疼痛,可向右肩胛或背部放射,可伴有恶心、呕吐 [1]。
一旦伴有急性感染会出现明显的腹痛、腹胀、畏寒、高热( ≥ 39.1 ℃)等临床症状。
另外,在进食油腻饮食后胆囊收缩,或睡眠时由于体位改变,可以使疼痛症状加剧。
少数情况下还会发生黄疸,是由于胆囊结石压迫胆总管引起梗阻,但一般较轻。
有关系,胆囊结石可能诱发急性胆囊炎 [2]。
当胆石嵌于胆囊颈部,造成急性梗阻时,胆囊内压力增高,胆汁不能通过胆囊颈和胆囊管排出,从而引起胆绞痛。
有部分患者的症状可以在几小时后自行缓解,在此期间,密切观察,无需特殊治疗。
但如果胆囊结石嵌顿持续不缓解,胆囊会继续增大,甚至会合并感染,从而进展为急性胆囊炎,表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐等。如果治疗不及时,少部分患者可以进展为急性化脓性胆囊炎,严重时可以发生胆囊穿孔,后果严重。
胆囊结石和胆囊炎、胆管炎、胆囊癌等疾病的发生密切相关。
胆囊癌:胆囊长期受慢性炎症和胆囊结石内胆酸、胆碱的刺激容易使胆囊黏膜发生癌变。表现为无特异性右上腹痛,持续性隐痛或钝痛或阵发性剧痛,症状反复发作或难以缓解。
胆管炎:胆囊结石经胆道排入胆管引起继发性胆管结石、以及胆管结石的一些并发症。表现为中上腹疼痛,特别是进食油腻食物后突然感到右上腹或中上腹剧烈绞痛,可伴有恶心、呕吐等症状。
急、慢性胆囊炎:严重的胆囊结石还可以引起全身继发性感染,导致胆囊的炎症发生 [1]。表现为阵发性上腹疼痛、恶心、嗳气等症状。
胆囊结石的成因非常复杂,可能与胆固醇及胆汁酸磷脂浓度比例、胆汁淤积等因素相关,有些是不可更改的因素,如:
女性胆囊结石以胆固醇结石多发,女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性,以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关 [3]。
妊娠可促进胆囊结石的形成,并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。
由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化,可增加胆汁中胆固醇的饱和度;而妊娠期的胆囊排空缓慢;孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分,促进了胆固醇结晶的形成。
饮食习惯是影响胆囊结石形成的主要因素,进食低纤维、高热量食物者,胆囊结石的发病率明显增高 [3]。
因为这类食物增加胆汁胆固醇饱和度,胆固醇一旦析出就形成了胆囊结石。
生活中的很多细节都会导致胆囊结石易发:
某些药物,如头孢曲松、潘生丁、非甾体抗炎药等,其代谢物经胆囊代谢可形成不溶性物质沉积在胆囊中,久而久之形成胆囊结石,因此需要注意控制用药时间;
不合理的减肥方法,如三餐进食过少(如每日只吃一顿饭)、未足量进食富含膳食纤维的食物(每日摄入量不足 25~30 g),可以导致胆囊结石的形成;
代谢综合征如糖尿病、高脂血症患者、肝脏疾病如肝硬化、胃肠吻合术后、回肠末端疾病或术后等疾病的患者,胆囊结石的发病率是升高的,因此必须积极治疗原发病并控制饮食 [3]。
胆囊结石与息肉是完全不同的两种疾病,息肉是胆囊壁上又长了赘生物,多与炎症刺激有关,一般固定不可以活动。
结石是由于胆汁成分的原因造成了沉积日久形成的,可以在胆囊内活动。他们相对来说有一定的关联性,也有一定的因果性,如结石长期刺激胆囊壁产生炎症就可出现息肉。
B 型超声扫描( B 超)和电子计算机 X 线断层扫描( CT )是临床上应用得最多的两种方法,以价廉的 B 超为首选,辅以 CT 的检查程序,已被公认为诊断胆结石的最佳选择 [1]。
此外,针对复杂的胆道结石,还可以用内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、超声内镜(EUS)、核磁共振胆管成像 MRCP、螺旋 CT 胆管成像和放射性核素扫描等检查 [5]。
对于无症状的胆囊结石,一般不需预防性手术治疗,定期做 B 超等检查监测胆囊,了解结石发展情况即可 [1]。平时注意饮食规律,少吃油腻食物即可。
对于无症状性胆囊结石,可以定期复查和观察,但对于合并以下情况的患者,需要及时就诊:
胆囊结石的手术指征相对比较明确,一般有如下检查结果时,医生会建议手术治疗 [1]。
胆囊结石的治疗方法包括非手术治疗(药物治疗、体外冲击波碎石等)及手术治疗。但非手术治疗的适应证窄,对胆囊结石的性质、数量、大小都有一定的要求,疗程较长,口服药物溶石效果差,药物本身也存在一定的副反应,现临床上已不推荐。腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊良性疾病的首选手术方式。
不是。
非手术治疗方法的适应情况很有限,对胆囊结石的性质、数量、大小都有一定的要求,疗程较长,现临床上已不推荐。
碎石治疗,尤其是体外碎石对于毗邻脏器会造成机械损伤(可能引起胆囊破裂),同时碎石必须与排石结合在一起,在排石过程中有诱发急性胆管炎、胰腺炎等并发症的可能。
另外这些治疗都存在胆囊结石复发的问题。所以需要根据医生建议谨慎选择。
手术切除胆囊,虽然避免了胆囊结石的复发,但也带来了失去胆囊所引起的问题。
保胆取石与开腹胆囊切除术一样有相当长的历史,但由于其有很高的近期复发率而在 20 世纪末被逐渐淘汰,直到如今仍然存在很大问题:
因此目前保胆取石应用较少,只有解决了以上问题,保胆取石才可重新被审视和选择。
糖尿病患者常可并发胆道疾病,如胆囊炎、胆石症等。而胆囊炎、胆石症可产生胰腺炎,当胰腺功能不全时,即可继发糖尿病。
糖尿病可在胆囊炎、胆石症症状出现一年以后开始发病。另外,有糖尿病时,胆道疾病的恶变机会较多,胆囊与胰腺肿瘤的发病率较无糖尿病患者为高。而且糖尿病和胆囊炎可互相影响加重。因此这类患者要积极治疗。原则主要包括:
不吃早饭并不会引起胆囊结石。
理论上说,长时间禁食不吃东西,胆囊收不到吃饭信号,就不会开门释放胆汁,胆汁越「揉」越浓,越有可能出现结石。
不过从研究来看,不吃早饭会饿得不舒服,但只是不吃早饭,并不能明显影响到胆汁浓度。
只有那些很特殊的长时间禁食,比如某些不得不放弃胃肠进食,或者严苛的禁食减肥人群才让胆囊结石更多了。
总之,不吃早饭就会长胆囊结石证据不足,不过为了自己舒服,还是吃一点早饭吧。
一般来讲,胆囊结石术后饮食应注意以下几点,以防止复发:
饮食调控是防止胆囊结石发生的最理想预防方法。具体如下: