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简介

什么是自身免疫性肝炎?

自身免疫性肝炎(简称「自免肝」)是一种特殊的肝脏炎症性改变,与乙肝、丙肝等常见的病毒性肝炎不同,它是由于机体的免疫系统不能分清敌我,而对自己肝细胞发动了攻击,产生了肝脏的炎症反应,早期可以出现乏力、食欲不振甚至右上腹隐痛等肝炎的表现。

得自身免疫性肝炎的人多吗?

自身免疫性肝炎在我国的发病率大约为 3~17/10 万,多见于女性,女性患有该病的几率大约是男性的 3.6 倍左右,各个年龄段均有可能发病,不同年龄人群的发病风险并没有明显的差异。该病大约占慢性肝病的 10~15%,常常与病毒性肝炎混淆。多数患者起病比较隐匿或者十分缓慢,病程持续时间长。

症状

自身免疫性肝炎的患者会有哪些症状?

  • 大约一半的患者起病隐匿,一般表现为慢性肝病的临床特点如嗜睡、极度疲劳不适、食欲不振、体重减轻、腹部不适等,体格检查可以发现肝大、脾大、腹水和周围性水肿。大约有 1/3 的患者在诊断该病时已经出现了肝硬化,有超过 40% 的患者至少并发一种免疫性疾病(最主要的是甲状腺疾病和类风湿性关节炎)。

  • 大约 1/3 的患者表现为急性肝炎,此时常伴有显著的黄疸,该类病人应该做到早期识别,及时治疗。

  • 剩余的 10~20% 没有明显的症状,只是在生化筛查时意外发现血清中的转氨酶升高;也有患者的第一症状仅仅是关节炎或皮疹,可能最初就诊于风湿科或皮肤科;也有人以食管胃底静脉曲张破裂出血引起的呕血、黑便为首发症状。

自身免疫性肝炎有什么常见的并发疾病?

大约有一半左右的患者至少伴有一种肝外自身免疫病。甲状腺疾病(桥本甲状腺炎或 Grave 病)和类风湿性关节炎最为常见,其他疾病包括糖尿病、皮肌炎、特发性血小板减少症以及炎症性肠病,这些疾病可以影响全身脏器,增加治疗难度。

什么是自身免疫性肝炎的重叠综合征?

重叠综合征指的是既符合自身免疫性肝炎诊断标准又有原发性胆汁性肝硬化或原发性硬化性胆管炎的病例,大约占自免肝的 13%,这其中原发性胆汁性肝硬化是与自免肝联系最密切的重叠综合征。

自身免疫性肝炎如何分型?

目前临床上主要将自身免疫性肝炎分为 3 型:

I 型:I 型是最常见的类型,特征性抗体为抗核抗体(ANA)和平滑肌抗体(SMA),该型还可以分为 Ia 和 Ib 型,这两种类型对免疫抑制剂的治疗反应不同,,Ib型对治疗的反应没有Ia型好。

II 型:儿童多见,地域分布上主要在欧洲和南美,特征性抗体抗肝/肾微粒体抗体 1 型(抗 LKM-1)为特点,此型并发自身免疫病的频率较高,特别是 1 型糖尿病、自身免疫性甲状腺炎等,预后不如 I 型。根据有无丙肝的感染可以继续分为 IIa 和 IIb 两种类型。

III 型:该型的特征性抗体为可溶性肝抗原抗体/肝胰抗原抗体(抗-SLA/LP),对免疫抑制剂治疗反应良好。

病因

为什么会得自身免疫性肝炎?

自身免疫性肝炎的病因尚未明确,目前认为遗传因素可能是其最主要的病因。除此之外,细菌病毒的感染以及药物、酒精等化学物质进入体内后刺激机体产生抗体也有可能引起自身免疫性肝炎。

自身免疫性肝炎是如何发生的?

在自身免疫系统平衡被打破时,某些病毒(乙肝、丙肝或是麻疹病毒)或是某些药物作为诱因,会诱导自身的抗体以及炎症细胞开始攻击肝细胞,最终引发自身免疫性肝炎。

自身免疫性肝炎有传染性吗?

自身免疫性肝炎的发生是由于自身的免疫系统出现了问题而攻击了自身的肝细胞,并不是由病毒等病原微生物引起,所以该病不会传染。

自身免疫性肝炎会不会遗传给下一代?

虽然自身免疫性肝炎有一定的遗传易感性,但是并不意味着患者会以一定的遗传规律将该病传染给下一代,即没有足够的证据显示该病可以遗传,所以自身免疫性肝病的患者在自身状况适宜的情况下可以怀孕生子。

诊断

得了自身免疫性肝炎,应该做哪些检查?

  • 一般需要进行肝功、生化、球蛋白和部分自身抗体的检查;

  • 此外为了排除病毒性肝炎的可能,还会行乙肝或丙肝病毒的检查;

  • 肝组织标本所获取的组织病理学检查在诊断自身免疫性肝炎中也有着重要的作用,所以在难以确诊的情况下可能还需要做肝组织穿刺活检。

怎么可以确诊自身免疫性肝炎?

自身免疫性肝炎的诊断需要根据临床表现结合血清转氨酶、γ-球蛋白水平、自身抗体以及组织学特征等多个方面综合评价,并且排除药物性肝炎、病毒性肝炎等其他原因肝病。

临床上主要还是根据简化了的自身免疫性肝炎的诊断评分系统来进行自免肝的诊断,对于不典型的病例仍需要根据国际 AIH 协作组制定的更为详细的评分系统。自免肝最终的诊断及治疗方案应该由有经验的医师决定。

在评分系统中,总分值≥6 分自免肝可能;总分值≥7 分自免肝确诊。

自身免疫性肝炎的检查中,ANA、SMA、抗-LKM-1 及抗-SLA/LP 分别是什么意思?

  • ANA 的全称是抗核抗体,是一种天然的自身抗体,其产生是由于体内组织发生损伤后诱发免疫反应而产生,ANA 还在红斑狼疮、类风湿性关节炎等结缔组织病的诊断中起着十分重要的作用。

  • SMA 全称是抗平滑肌抗体,可与多种细胞成分发生反应。虽然这两种抗体是 I 型自免肝的分型指标,但是并不只在自免肝中出现,并没有疾病的特异性。

  • 抗-LKM-1 全称是肝肾微粒体抗体,是 II 型自免肝的主要特征,其抗体的阳性率可以达到 90%。在病毒性肝炎还有其他的自身免疫性疾病中也可以检测到该抗体,但是滴度一般较低。

  • 抗-SLA/LP 在自身免疫性肝炎中有着较高的特异性,有研究该抗体阳性的患者临床病程更为严重。

自身免疫性肝炎的肝组织学检查是如何进行的?

目前的肝穿刺活体组织检查术主要采用快速肝穿刺术,属于抽吸式活检法,比较安全,肝损伤和出血比较少。

穿刺检查的流程大致如下:患者取仰卧位,医生对穿刺处进行消毒、麻醉,患者配合呼吸,先吸气,然后于呼气末屏住呼吸,术者此时会将穿刺针迅速刺入肝内并立即拔出,拔针后应以无菌纱布按压创面 5~10 分钟,再以胶布固定。

自身免疫性肝炎的肝组织学检查之前需要做什么准备?

  • 穿刺前需要检查血常规、凝血等检查,确定患者的血小板、凝血时间处于正常状态才能进行肝穿刺。如有异常,应肌注维生素 K1 10 mg,每天 1 次,3 天后复查,如果相关指标仍达不到正常,不应强行行穿刺检查。还应该检查血型,以备必要时输血用。

  • 穿刺前应测血压、脉搏,并进行胸部 X 片检查。

  • 患者应该在穿刺前练习呼吸,先吸气,然后于深呼气末屏住呼吸。

  • 进行穿刺前应注意避免过度紧张,术前 1 小时可以口服安定以缓解紧张情绪。

如何鉴别自身免疫性肝炎和常见的乙肝、丙肝等病毒性肝炎?

病毒性肝炎也会发生高球蛋白血症和出现循环自身抗体,但是其抗体滴度一般较低并且持续时间短暂。最主要的还是检测患者血清中的病毒抗原和抗体滴度,也就是常说的乙肝五项等。

自身免疫性肝病如何与药物性肝损害进行鉴别?

有些药物可以诱发自身的免疫反应,临床表现及实验室检查与自免肝极为相似,鉴别此类疾病时需要依靠病理学及停药后病情的缓解以及恢复情况。大部分的药物性肝损害停药后可以完全消失。

自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化及原发性硬化性胆管炎如何鉴别?

在病理上,自身免疫性肝炎的汇管区炎症一般不侵犯胆管系统,故除重叠综合征(见下一问)外,通常较易鉴别。

与原发性胆汁性肝硬化区别:有 AMA 阳性和组织学有典型的改变。

与原发性硬化性胆管炎区别:此病诊断依据为,当胆管造影可见狭窄或扩张以及与正常胆管相间的串珠样改变并排除继发损伤。

对于不典型的患者还需要依赖组织学特征及进一步的自身抗体分析鉴别。

治疗

怀疑得了自身免疫性肝炎应该看哪个科?

自身免疫性肝炎是针对肝脏的自身免疫性疾病,在大部分医院里属于消化内科或者肝病科的范畴。

如何治疗自身免疫性肝炎?

自免肝的不经过治疗而缓解率非常低,必须进行合理的治疗才有可能维持良好的生活质量。

自身免疫性肝炎的治疗主要是免疫抑制治疗,主要治疗方案为单独应用糖皮质激素(泼尼松)或小剂量的泼尼松联合硫唑嘌呤,研究认为这两种治疗方案的疗效相等。是否联合应用取决于患者自身情况。

  • 患者是绝经后的妇女、骨质疏松、不稳定高血压、糖尿病等建议采用联合方案以减轻糖皮质激素相关的副作用。

  • 单独大剂量激素治疗常用于不能耐受硫唑嘌呤的患者,如自免肝并伴有严重血细胞减少、妊娠、同时存在肿瘤或者疗程低于 6 个月的患者。

  • 对于治疗失败者可以试用其他的免疫抑制剂如环孢素 A、他克莫司、霉酚酸酯(骁悉)及第二代糖皮质激素(布地奈德)。

自身免疫性肝炎患者长期应用激素会有什么副作用?

长期大剂量应用糖皮质激素容易出现以下不良反应:

  • 肾上腺皮质功能亢进。主要表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、骨质疏松、多毛、痤疮和血糖升高等。

  • 诱发或者加重感染。糖皮质激素抑制机体的防御功能,容易引起感染或已有感染加重,还可能使原来静止的结核病灶扩散、恶化。

  • 诱发或加剧胃、十二指肠溃疡,甚至造成消化道出血或穿孔。

  • 肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合迟缓。

  • 有报道称长期应用糖皮质激素的患者约 40% 发生青光眼。

如何减轻自身免疫性肝炎患者使用激素的副作用?

在应用激素的同时医生一般还会给患者开质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂、补钾药、钙片和骨化三醇。

  • 雷尼替丁、奥美拉唑等抑酸药可以减少胃酸分泌,保护胃黏膜。

  • 氯化钾可以补充应用糖皮质激素引起的缺失的钾。

  • 钙片和骨化三醇联用可以补充钙质,预防骨质疏松,骨质疏松是长期应用激素应该十分注意的问题,还有可能引起股骨头坏死,因此规律应用补钙药物,定期复查骨密度监测骨质情况是有必要的。

自身免疫性肝炎患者使用激素后的骨密度是怎么做的?

双能 X 线吸收法是目前应用最多的骨密度(BMD)的无创测量方法,是临床上诊断骨质疏松的金标准。

原理是对组织吸收 X 线的直观反映,相同 X 线照射条件下组织吸收 X 线的多少取决于组织的密度和厚度。所以当有了骨骼吸收 X 线的对比标准之后,就可以依照 X 线骨密度仪的检查结果对比得出被检查人的实际骨密度。

自身免疫性肝炎患者长期应用免疫抑制剂有何风险?

免疫抑制剂的副作用因人而异,不同个体发生副作用的几率相差较大,可以引起骨髓抑制、肝功能损害、肾脏损害、神经系统损害,也可以引起皮疹,甚至有诱发肿瘤的风险偶见肌萎缩,因此长期应用硫唑嘌呤的患者应该定期复查血常规、肝功和肾功,一旦出现相应的症状或者异常生化指标应及时减量或停药。

合并了丙肝的自身免疫性肝炎如何治疗?

目前为止并没有针对合并有丙肝病毒感染的自免肝患者的明确治疗方案,普遍的共识是根据患者的临床特征确切评价「病毒」和「自身免疫」的严重性和活动性。

由于应用干扰素联合利巴韦林的治疗有时不但未能控制病情反而会使自免肝的表现更为恶化,所以并不能仅根据发病机制对合并自身免疫现象的丙肝患者进行抗病毒治疗。

自身免疫性肝炎能治的好吗?

目前的医学技术并无法治愈自身免疫性肝炎,但是用药后患者可以进入缓解期。经过糖皮质激素及免疫抑制剂诱导缓解后,患者可以长期保持良好的生活质量,10 年生存率在 90% 以上。

什么样的病人需要进行肝移植?

广义的自免肝肝移植指征和其他慢性肝病的指征相似,通常包括因为肝病而出现严重影响生活质量的症状、出现严重并发症者、不进行肝移植患者的预计生存期小于 1 年者。医生一般参考下表进行考虑:(待补表格图)。

自身免疫性肝炎患者进行肝移植前,需要进行哪些准备?

  • 术前需要进行包括心电图、腹部 B 超、CT、肺功能甚至心脏彩超等相关的检查,为手术进行准备。

  • 由于术后需要卧床一段时间,所以术前练习压腹咳嗽、锻炼床上大小便也是有必要的。

  • 由于吸烟会增加气管里的痰量,增加麻醉时发生窒息的风险,所以应该至少在术前 1 周戒烟。

  • 由于肝移植手术涉及诸多的伦理问题,所以在手术前可能需要签署诸多的协议书或者需要进行公证,因此相关的证件以及证明需要随身携带。

  • 最重要的,患者应该正确认识肝移植,努力减轻紧张、焦虑情绪,以积极地心态去迎接手术。

哪些人可以提供肝脏予以移植?

从医学角度来讲,供体需要满足以下条件:

  • 供体已充分了解捐肝过程中及手术后可能的危险及影响;

  • 供体必须为健康成年人,年龄限制一般为 18~60 岁;

  • 没有传染病及重大器质性疾病;

  • 一般状况好,肝肾功等功能良好,肝脏及其主要血管、胆管形态及结构正常;

  • 肝脏储备功能良好,捐献肝脏后的剩余肝脏经评估后可以满足自身机体需要;

  • 血型要求一致或者符合输血原则;

  • 没有精神障碍,具有完全自主的行为能力。

针对其中的伦理问题,我国也制定了相应的法律。根据国务院颁布的《人体器官移植条例》,目前亲体肝移植的捐献者仅限于接受人的配偶(需结婚 2 年以上或育有子女),直系血亲(父母、子女、兄弟姐妹)和三代以内的旁系血亲(舅甥、叔侄、表兄弟姐妹、堂兄弟姐妹等),以及通过民政部门认定的长期的养父母、养子女关系。

自身免疫性肝炎患者肝移植后为什么长期服用免疫抑制剂?

自免肝的肝移植与其他的自身免疫病的器官移植一样,可能出现器官急慢性排异反应和移植器官的后期自免肝的复发,因此常需要进行大剂量的免疫抑制剂维持治疗。

后期维持最小有效剂量的免疫抑制是可行的,应该注意进行自免肝相关血清学指标的监控,但是停用免疫抑制剂几乎是不可能的。

为什么自身免疫性肝炎患者肝移植以后会出现排异反应?

简单的讲,提供肝源的供体的肝相对于需要进行肝移植的患者(受体)来说是「异物」,因此免疫系统会识别异物并对其进行攻击,因此肝移植手术后会发生排异反应,需要应用免疫抑制剂来减轻这种反应。尽管采用亲体肝移植可以减轻排异反应,减少免疫抑制剂的应用,但是依然无法完全避免排异反应。

生活

自身免疫性肝病的病人在饮食上有什么注意?

  • 在饮食上所需要注意的与其他慢性肝病的患者大致相同,注意选择易消化、高蛋白、低脂肪的饮食,应多吃水果蔬菜,尽量少吃油炸食物。

  • 如果患者出现胀气、腹泻或便秘等并发症状,还应该注意相关并发症的饮食。当出现肠胀气时应减少牛奶、豆制品等易产气食物的摄入。

  • 当出现腹泻时应注意补充电解质,可以适当饮用淡盐水或者口服补盐液,长期慢性腹泻患者应该注意补钾。

  • 便秘的患者应该多吃水果蔬菜,增加膳食纤维的摄入,促进肠道蠕动,必要时可以采用乳果糖等药物促进大便排泄。
预防

自身免疫性肝炎的并发疾病可以预防吗?

自身免疫性肝炎的并发疾病多为累及其他器官或系统的自身免疫性疾病,也与自身的遗传易感性有着密切的关系,并没有预防其发生的有效措施。

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