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简介

什么是肠瘘?

瘘指两个器官间的异常连接。肠瘘是指在肠(小肠或大肠)与其他器官,或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道,前者称肠内瘘,后者为肠外瘘。肠内瘘的病理生理改变、症状与治疗方法随所在器官而异,各自的特性多于共性。而肠外屡虽亦随不同部位的外瘘有其特性,但共性较多。

一般临床上所说的肠瘘,均为肠外瘘,本文也仅介绍肠外瘘。

什么是腹腔?

在腹壁之内,胃、肠、肝等内脏之外,覆盖着一层膜样结构,称为腹膜,腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分,壁腹膜贴附于腹壁内面、膈肌下面,脏腹膜覆盖于内脏表面,壁腹膜和脏腹膜之间的潜在腔隙称为腹膜腔。正常情况下,腹膜腔内有 75~100 mL 淡黄色澄清液体,起着润滑作用。

肠瘘严重吗?容易治疗吗?

肠瘘是最为严重、难以处理的肠道疾病,往往需要长时间、分期治疗,甚至需要多次手术、长期静脉营养支持,病人身心极为痛苦,经济负担很重。

症状

肠瘘的临床表现可分为哪两个阶段?

肠瘘的临床症状可分为两个阶段。

  • 第一阶段是创伤、手术后短期内,或者炎性肠病发生肠穿孔的早期,从肠腔内漏出的肠内容物尚未溢出至腹腔外,但已积存在腹腔内,导致弥漫性或局限性腹膜炎症状,即剧烈的腹痛且按压加重,伴有发热寒战、心率加快等全身感染症状。经过剖腹探查引流或者腹部切口感染、破裂后,或者从原有的腹腔引流管中流出肠液,病人将出现第二阶段症状。

  • 第二阶段:该阶段症状将随肠液的流出量与腹腔内感染的程度、处置是否及时和适当有明显差异,轻者仅有少量肠液从瘘管流出,重者则可能导致严重的内环境紊乱、重度营养不良、腹腔内感染、腹腔脓肿形成甚至多器官功能障碍等等。

肠瘘可表现出哪些症状?

具体而言可包括五方面症状:

  • 瘘口局部形状:可分为两类,一类是肠壁瘘口与腹壁瘘口之间有一段距离,或者已经有周围组织器官包裹形成管状腔隙称为管状瘘,或者存在一脓腔;另一类是肠壁瘘口与腹壁瘘口紧贴在一起,肠粘膜与腹壁愈着形成唇状,称为唇状瘘。二者区别在于管状瘘走行较长,有自行愈合可能,但肠内容物先污染腹腔,因此腹腔感染重,而唇状瘘肠内容物直接排至体外,腹腔污染轻,但肠内容物流出量往往较大,无自愈可能。由于肠液内有大量消化酶,腐蚀瘘口周围皮肤,可能造成剧烈的疼痛、红肿。

  • 内稳态失衡:大量肠液丢失,导致机体失水、电解质丧失,最多见的是低钾、低钠,同时还可能有酸碱失衡,症状包括严重的口渴、心率失常、呼吸深快、呼吸困难、神志不清等症状。

  • 营养缺乏:肠瘘时间越长,营养缺乏症状约明显,表现为乏力、精神萎靡、体重减轻,皮下脂肪和肌肉明显减少。

  • 感染:如发生弥漫性或局限性腹膜炎,可有明显的腹痛、发热等症状,弥漫性腹膜炎可继发脓毒血症、多器官功能障碍综合征、感染性休克等,甚至死亡。

  • 多器官功能障碍综合征:肠瘘最严重的后果是多器官功能障碍,主要因为腹腔感染,但也可能因为长期重度营养不良,免疫功能低下以致其他部位感染如肺炎、尿路感染等。常见的有肾功能、肝功能、肺功能等器官功能障碍,症状包括少尿甚至无尿、皮肤黄染、呼吸困难等。在最终死亡的肠瘘病人中,表现多器官衰竭的高达 80%。
病因

肠瘘的病因有哪些?

总体而言,肠外瘘的病因有:

  • 先天性畸形:胚胎时期的卵黄管未闭可在脐部发生一先天性肠外屡,卵黄管肠端未闭而腹壁端已闭者.则成为梅克尔憩室。先天性肠瘘极少。

  • 手术创伤是造成肠瘘的常见原因,多见于胃肠、胆道、妇科手术等术后并发症。

  • 损伤:肠管因外伤、放射治疗或缺血坏死可能破裂成瘘。

  • 肿瘤、炎症:肿瘤穿破成瘘多发生在结肠( 1.2% ),炎性病变如克罗恩病或溃疡性结肠炎、肠结核以及腹腔内一般化脓性感染也有引起肠壁坏死穿孔成瘘的可能。

  • 有时为医疗目的行肠道外置减压,将肠管开口外置在腹腔外,属于人工造瘘,不是通常意义上的肠瘘。
诊断

如何诊断肠瘘?

当有肠内容物从创口中流出时,肠瘘很容易诊断。但是,当瘘口较小,有时很难单从临床观察诊断有瘘,临床表现为创口持久不愈,或者反复愈合后又破溃,此时可进行一些检查,如

  • 瘘管造影,从可疑的腹壁瘘口注入造影剂后进行 X 线平片摄片,或 CT 摄片,既可显示瘘管走行,又可显示有无脓腔,但有时造影剂不足,瘘管过细,阻力过大,造影剂难以完全进入全瘘管从而显影不完整;

  • 胃肠道造影检查:此检查可判断肠壁瘘口所在位置,瘘口上游、下游肠管通畅情况;

  • 腹部 CT、超声检查:主要是为了判断有无腹腔脓肿形成。
治疗

肠瘘的治疗包括哪些方面?

  • 纠正内稳态失衡:根据肠液的流失量及时从静脉补给足量的水和电解质;

  • 控制感染:最重要的是要及时的将漏出的肠内容物引流至体外,当出现弥漫性腹膜炎时应及时行剖腹探查术,清除腹腔内的污染物;根据经验,早期、足量的应用广谱抗生素治疗;

  • 瘘口局部处理:包括双套管负压引流、堵塞瘘口等操作,以达到减少肠内容物流失,减轻皮肤糜烂、疼痛,减轻瘘口周围组织侵蚀、出血等并发症的目的;

  • 营养支持:营养支持的途径包括肠内与肠外营养。在肠瘘发生初期,为了减少肠液流出及纠正水电解质紊乱,应采取全肠外营养途径,即静脉营养输注。肠内营养可随病人的病情改善加以选择,如瘘口小、流量少的病人可口服或鼻饲要素膳。多数肠瘘病人需肠外、肠内营养分阶段使用,通常是经过肠外-肠内-肠外的过程,即肠瘘早期应用肠外营养,待机体状况改善后改用肠内营养,实施手术前后再肠外营养,当然,肠瘘可能不经手术就已愈合。

  • 重要器官功能的维护:最重要的是控制感染,其次保证充足营养,静脉营养过程中防止输液过多、过快造成心功能损害,此外,用药时注意肝肾毒性。

哪些肠瘘病人需要手术?

对于出现弥漫性腹膜炎的,或者长时间无法自愈的病人,应选择手术治疗。

常用的手术方式有哪些?

肠瘘手术可分为辅助性手术与确定性手术:

  • 辅助性手术包括剖腹探查、引流、肠造口等,主要目的是清除腹腔感染、改善引流等,可按需随时进行。

  • 确定性手术是为消除肠瘘而进行的修补、切除、重建手术,手术时机取决于腹腔感染的控制和病人情况的改善,一般发生在肠瘘 3~6 个月后进行,但具体时间也可根据病人情况提前或延后,常用术式包括肠瘘局部肠管切除吻合,肠壁修补术,肠瘘外置造口术等等。

手术风险大吗?成功与否取决于哪些因素?

肠瘘的病人手术区域甚至全腹腔都存在炎症、感染、粘连,术中情况难以预料,此外,因为大多数病人存在营养不良,手术后可能肠管吻合口愈合不顺利,进而再次发生肠瘘。因此肠瘘的手术相较其他手术,有更多的不确定性,手术风险相对较高。

手术成功与否取决于手术时机的选择和手术方式,还取决于术后抗感染、营养支持、预防黏连性肠梗阻等因素。

确定性手术以后应注意什么?

肠瘘确定性手术一般范围广、创伤大,术后肠功能恢复需较长时间,因此术后应给予一段时间的肠外营养支持,直至病人能恢复经口进食,以利病人康复。

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